學生姓名：_____________? ? ? 年齡：_____________歲

本人自覺遵守國家法律法規(guī)，自覺遵守河南省新冠肺炎疫情防控各項管理規(guī)定，按照對自己負責、對他人負責、對學校負責的原則，承擔疫情防控社會責任，鄭重作出如下承諾：

一、我以及與我一起共同生活的家長或親屬，返校前14天沒有外出，特別是沒有外出到疫情嚴重的湖北省、省外疫點及有疫情的國家和地區(qū)。

二、我以及與我一起共同生活的家長或親屬，沒有患過新型冠狀病毒肺炎、不是無癥狀感染者，也不是上述兩類人員的密切接觸者。返校前14天，沒有因為發(fā)熱、干咳等癥狀到醫(yī)院就診過。

三、我以及與我一起共同生活的家長或親屬，返校前14天沒有接觸過從湖北省、省外疫點及入境來豫（回豫）的人員。

四、我走讀往返路途上，嚴格做好個人防護，避免與外人接觸。

五、我一旦發(fā)現(xiàn)自己或者家長出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀時，第一時間向班主任報告。

六、我或者共同生活的家長或親屬有與發(fā)熱、干咳等癥狀的人員接觸的情形，第一時間向班主任報告。

七、復課后，我以及與我一起共同生活的家長或親屬，減少聚集，不到人群密集的地方聚會、玩耍，或到有疫情的地區(qū)以及國家去旅游。

八、本人自覺接受各方監(jiān)督，保證遵守學校以及衛(wèi)生健康部門新冠肺炎疫情防控有關(guān)規(guī)定，履行社會職責。

九、本人自愿承諾，以上情況如有瞞報、謊報，造成新冠肺炎疫情在學校傳播的，一經(jīng)查實，由本人及監(jiān)護人承擔相應的法律和經(jīng)濟責任。

十、在承諾以上條件的基礎(chǔ)上，我自愿申請返校復課學習！

承諾人（學生）簽字：? ? ? ? ? ? 承諾人（監(jiān)護人）簽字：

2020年________月______日? ? ? ? ? ? ? ? 2002年________月______日