“不正經(jīng)”醫(yī)學(xué)·戲說(shuō)系列·2
曹老板的心思你別猜
---鈣通道抑制劑相關(guān)性水腫
呂布擦干劍上的丁原和董卓的血，說(shuō)：爸爸是一種消耗品。
潘金蓮扶起武大，輕語(yǔ)“大郎~起來(lái)把藥喝了吧”，內(nèi)心獨(dú)白：老公是一種消耗品。
曹操殺光呂伯奢全家，留下寧叫我負(fù)天下人的名言后，說(shuō)：天下人都是消耗品。
---腎世風(fēng)云之名人名言
我合起手中的《腎世風(fēng)云之名人名言》，擦了擦額角的冷汗。
聽說(shuō)曹操近來(lái)每日夢(mèng)見(jiàn)關(guān)羽亡魂，驚嚇過(guò)度，夜不能寐，高血壓又加重了。
又聽說(shuō)曹操殺看診大夫比削水蘿卜還爽脆。
巧了，我叫華佗，也是一名大夫。
鎮(zhèn)上算命的老頭兒說(shuō)我印堂發(fā)黑，恐有血光之災(zāi)。
身為一名信仰科學(xué)的醫(yī)務(wù)工作者，怎么會(huì)相信這種Holy shit。
我提起手中的醫(yī)藥箱，慷慨就義式的向曹丞相的府上走去。
曹老板
最近服用了太醫(yī)開的降壓藥“氨氯地平”，反而覺(jué)得身體日漸沉重水腫，神醫(yī)以為如何？
氨氯地平乃鈣通道阻滯劑，即CCBs類藥物，水腫是此類藥物的不良反應(yīng)之一。
本人華佗
曹老板
孤讀過(guò)書，神醫(yī)不要戲耍于我。
我已然汗流浹背，仿佛看到了曹老板眼角的寒光。
丞相，草民絕非信口雌黃，聽某細(xì)細(xì)道來(lái)……
本人華佗
關(guān)于CCBs導(dǎo)致水腫的傳聞?dòng)蓙?lái)已久，而且呈劑量依賴性
丞相可知，CCBs相關(guān)性浮腫的患者中，Starling方程哪一項(xiàng)變化為主？
本人華佗
一、↑Pc（capillary hydrostatic pressure）毛細(xì)血管靜水壓
二、↓Pi（interstatitial hydrostatic pressure）組織靜水壓
三、↓Πc（capillary oncotic pressure）毛細(xì)血管膠滲壓
四、↑毛細(xì)血管滲透性
曹老板
那必是升高毛細(xì)血管靜水壓（↑Pc），這是由于CCBs的機(jī)制是：通過(guò)減少細(xì)胞內(nèi)[Ca]離子，舒張動(dòng)脈，減低血壓。
偶買噶，這廝真的是不好糊弄。。。
咳咳，丞相英明，CBBs水腫機(jī)制可是大有玄機(jī)……
本人華佗
首先，CCBs減少細(xì)胞內(nèi)[Ca]，導(dǎo)致動(dòng)脈血管舒張，進(jìn)而導(dǎo)致血壓降低。
一般人會(huì)認(rèn)為↓BP?↑Na重吸收?↑Pc，其實(shí)不然。
CCBs有利尿、排鈉作用。
所以CCBs不會(huì)增加血漿容量，其導(dǎo)致水腫的根本原因是水分在體內(nèi)的再分布。
CCBs導(dǎo)致Pc↑與小動(dòng)脈/小靜脈的壓力有關(guān)。
1948年的Pappenheimer Soto-Rivera方程描述了Pc增加的因素，可能解釋了CCBs引起的水腫機(jī)理。
Pappenheimer Soto-Rivera的關(guān)鍵是Ra / Rv比（小動(dòng)脈液壓阻力/小靜脈液壓阻力）。
隨著小動(dòng)脈擴(kuò)張（即，Ra / Rv ↓），Pc ↑。
隨著小動(dòng)脈收縮（即Ra / Rv ↑），Pc ↓。
CCBs擴(kuò)張毛細(xì)血管前小動(dòng)脈（?Ra ↓↓），并且不會(huì)擴(kuò)張毛細(xì)血管后小靜脈（不改變Rv ）。
因此，CCBs?↓Ra ? ↓Ra/Rv ? ↑Pc ? 水腫
此外，CCBs水腫的另一種機(jī)制是：站立時(shí)反射性血管收縮的喪失......
本人華佗
尤其是，CCBs可能會(huì)阻斷肌源性反應(yīng)（即，透壁壓增加?反應(yīng)性引起的小動(dòng)脈收縮）。
曹老板
那么神醫(yī)認(rèn)為，CCBs會(huì)對(duì)GFR（腎小球?yàn)V過(guò)率）有何影響？
這曹孟德有兩把刷子，問(wèn)題甚是精妙。
咳，咳...
本人華佗
有證據(jù)表明，應(yīng)用L型CCBs后，入球小動(dòng)脈的擴(kuò)張程度遠(yuǎn)大于出球小動(dòng)脈。因此，↑腎血漿流量和↑GFR。
曹老板
那么神醫(yī)認(rèn)為，冬夏兩季中，何時(shí)水腫更重？
素來(lái)聽聞曹操多疑，問(wèn)題雖刁鉆，但也難不倒我。
正是夏季，一個(gè)網(wǎng)站調(diào)查統(tǒng)計(jì)了人們Google搜索的水腫癥狀（例如“腳腫”），發(fā)現(xiàn)了有趣的現(xiàn)象......
本人華佗
在遙遠(yuǎn)的美利堅(jiān)，“水腫”搜索量最高的時(shí)間是6月。
在更遙遠(yuǎn)的袋鼠國(guó)，搜索量最高的時(shí)間是12月。
說(shuō)明溫暖的天氣會(huì)促使小動(dòng)脈舒張，引起水腫。
有證據(jù)表明，氨氯地平引起的水腫也有這個(gè)季節(jié)規(guī)律。
曹老板
何種良藥才能預(yù)防CCB引起的水腫？利尿藥 or ACEI？
由于CCBs水腫并不是由鈉潴留介導(dǎo)，因此利尿藥不能預(yù)防......
本人華佗
有一項(xiàng)研究證明利尿藥可能不能預(yù)防CCBs所致水腫
而，ACEI可以舒張出球和入球小動(dòng)脈，因此ACEI可以緩解CCBs引起的↑Pc。
研究表明，ACEI和CCBs聯(lián)合使用，水腫發(fā)生率更低！
綜上：
CCBs不會(huì)引起鈉潴留；
CCBs更傾向于擴(kuò)張入球小動(dòng)脈，而不是出球小動(dòng)脈；
CCBs ? ↑Pc ? 水腫；
ACEI可以緩解CCBs所致水腫。
答畢，我覺(jué)此番勝券在握，曹操定當(dāng)對(duì)我刮目相看。
性命可保，內(nèi)心竊喜。
曹操面露滿意之色，又問(wèn)：
曹老板
孤近日還頭痛難忍，神醫(yī)可有妙法？
我覺(jué)甚是自信
某有一法，可用利斧砍開腦袋，取出風(fēng)涎，可除根。
本人華佗
曹操臉色大變
曹老板
汝要?dú)⒐?？必是替關(guān)公報(bào)仇！給我拿下！
我......卒......
嗚呼哀哉，曹老板的心思你別猜??。
END
參考：
1. N Engl J Med. 1982 Dec 23;307(26):1618-27
2. J Hypertens. 1996 Aug;14(8):1041-5
3. Am J Physiol. 1948 Mar 1;152(3):471-91
4. J Intensive Care. 2016 Mar 15;4:20
5. Circ Res. 2010 Mar 5;106(4):739-47
6. J Hum Hypertens. 2001 Jul;15(7):455-61
7. Am J Nephrol. Jul-Aug 2003;23(4):229-44
8. Ann Fam Med. 2016 Jul;14(4):356-8
9. J Physiol.?1978 Jan;274:97-109
10. J Hypertens. 2004 Feb;22(2):425-30
11. Am J Cardiol. 2000 Dec 1;86(11):1182-7
腎世風(fēng)云·很咸的飯團(tuán)
