2023年12月25日

創(chuàng)傷研究——創(chuàng)傷、潛意識幻想和軀體疼痛

弗洛伊德精神分析的發(fā)展是從癔癥的研究開始的。經過100年發(fā)展，癔癥的診斷已從精神疾病診斷標準里取消了，因為癔癥公認是一個跟心理創(chuàng)傷相關的疾病。創(chuàng)傷與身體疼痛：心理創(chuàng)傷與沒有器質性發(fā)現(xiàn)的軀體疼痛緊密相關。在東方人中，軀體化障礙、軀體形式障礙是很多的，中醫(yī)院、神經內科、血管內科，很多這樣的病人。在精神分析場景中，常常讓分析師體驗到一種如同凍住了一樣的反移情。這種感受常常來自于對身體疼痛的翻譯以及嚴重創(chuàng)傷所致精神上的死亡，這種凍住感是作為對揭示真相和創(chuàng)傷意義的阻抗。通常在創(chuàng)傷瞬間，強者是戰(zhàn)斗或逃跑，都是有力量的表現(xiàn)；而弱者（例如嚴重創(chuàng)傷的兒童，身體有疾病的，家庭沒有支持系統(tǒng)的），表現(xiàn)出更加原始的類似動物的神經生理的反應，就是麻木或假死狀態(tài)，因為極端恐懼導致所有感受系統(tǒng)關閉，就是凍住的狀態(tài)，其實是揭示了早年的創(chuàng)傷，一個人精神上的死亡。創(chuàng)傷和軀體化表達能導致令人不安的凝固化并反抗問題的解決?，F(xiàn)實中，很多人寧愿去吃藥，也不去做心理治療；那些最終進入心理治療的人，都是有動力去解決深層的精神創(chuàng)傷問題的。

潛意識禁忌。弗洛伊德發(fā)現(xiàn)了潛意識幻想與現(xiàn)實中的創(chuàng)傷性事件的重要性——即是創(chuàng)傷性事件可以激活過去隱藏著的內心沖突（不是單一創(chuàng)傷引起的，可以引起很多的甚至幼兒時期的創(chuàng)傷），一種在創(chuàng)傷性的無助和潛意識幻想之間理論上的分裂形式。也就是說，對于現(xiàn)實的創(chuàng)傷，他表現(xiàn)的形式嚴重性大大超過了現(xiàn)實創(chuàng)傷，因為激活了早年的創(chuàng)傷。對現(xiàn)實誘惑的神經性后遺癥以及其他創(chuàng)傷的警覺性滑進了潛意識幻想的背景中，這樣的情景常常導致弱化現(xiàn)實創(chuàng)傷，強調潛意識禁忌的重要性。

象征化的過程。精神分析幫助我們認識到精神現(xiàn)實會包含創(chuàng)傷和潛意識幻想的歷史，兩者是相互連結的，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷和潛意識幻想的過程就是我們透過防御使其象征化的過程。象征化是精神發(fā)展的高層次，軀體化的是具象化（象征性）。我們要把軀體化的疾病，通過創(chuàng)傷潛意識意識化，通過語言把它翻譯，讓他認識到這一點，然后達到象征化的理解。精神分析的過程就是幫助他達成象征化的過程。在這個過程中，我們關注白天和晚上的夢境，欲望和恐懼，以及再現(xiàn)的過程（就是過去的東西會再現(xiàn)在分析場景當中）。作為發(fā)展隱喻的手段，從而與潛意識幻想甚至精神創(chuàng)傷之地進行鏈接。也就是說，我們要把精神創(chuàng)傷和潛意識的幻想進行連接，甚至嬰兒時期那個不能喂飽我的壞乳房連接。人有這樣的幻想時，就會投射到具體的人身上，甚至是親密的人身上，這樣我就可以掌控；如果不能去投射時，是非常沒有確定感的。從中，我們可見未象征化的創(chuàng)傷與來自于潛意識的湮滅（0-3歲的生存或死亡）和閹割（反抗、超越權威）所致的廣泛的焦慮之間的連結。通過知曉和體驗情感和意象，隱喻和象征（為什么是這樣的軀體癥狀，都是有隱喻和象征的）變成可能并創(chuàng)造意義感（我們知道隱喻的意義，知道象征化，知道內心的情結以及我的欲望是要朝哪個方向達成，這就創(chuàng)造了生命的意義感）。在治療性對話中，發(fā)現(xiàn)卷入進一種精神上的創(chuàng)造性空間（精神分析的主客體之間有空間的），這種敘事（談話治療，把過去的歷史片段連接起來，并賦予社會的、歷時的背景意義，就像寫小說，把內在支離破碎的記憶形成個人生命史）以及提供我們去認識和傾聽象征化和未象征化的創(chuàng)傷的機會，以及去探索在分析師和患者之間顯現(xiàn)的潛意識幻想的過程。有時，我們發(fā)現(xiàn)幻想，有時，幻想被創(chuàng)造為一種意象，進入到心智里的創(chuàng)傷死亡之地。精神分析師感興趣的是對潛意識幻想的反省，在這個過程中可以看見心智的自然屬性，它包括與創(chuàng)傷衍生物一致的部分、潛意識幻想、以及上述兩者的混合影響。所以我們談到創(chuàng)傷的時候，從來都離不開潛意識幻想。

一、“癔癥”和創(chuàng)傷的關聯(lián)：1、癔癥和觸發(fā)事件之間的聯(lián)系；2、為什么是這些癥狀而不是那些癥狀？3、觸發(fā)事件和癥狀間的象征性聯(lián)系；4、創(chuàng)傷理論的擴展（創(chuàng)傷性癔癥）；5、創(chuàng)傷的構成。創(chuàng)傷的構成有一個很重要的是創(chuàng)造性的記憶。二、創(chuàng)傷性記憶：1、創(chuàng)傷性記憶的特征；2、正常的記憶消退過程；3、什么情況下創(chuàng)傷性記憶不能消退？成人正常的記憶有一個消退的過程，我們還記得，但不會那么濃烈。而創(chuàng)傷性記憶帶有兒童記憶的特征，孩子的神經系統(tǒng)發(fā)育不完善，對有激烈碰撞的情景的記憶非常深刻，不容易消退。創(chuàng)傷性記憶也是非常刻板，總是很鮮活，總在那里。研究發(fā)現(xiàn)，大腦杏仁核邊緣系統(tǒng)，海馬體這種管情緒的位置是有裂痕的，神經系統(tǒng)里有一些堆積，不去卸載，就消化不了。三、分離（意識的分裂）：1、意識的分裂現(xiàn)象（人是恍恍惚惚的，身份也有分離）；2、對此的看法；3、分離在癔癥動力學理解中的意義。四、論述癔癥發(fā)作的現(xiàn)象：1、對慢性癔癥所作的論斷差不多完全適用于癔癥發(fā)作；2、伴隨強烈情感反應的癔癥發(fā)作，會以幻覺的形式再現(xiàn)導致癔癥的創(chuàng)傷性記憶；3、不同發(fā)作的動力性意義。

癔癥——它被認為是女人的疾病。癔癥是精神性神經癥的一種，癥狀基于轉換作用，其特征為缺乏行動與情緒的控制，自覺有病、焦慮、感覺效應增強，可有各種不同的失?，F(xiàn)象。疾病的癥狀為感覺過敏，卵巢、脊椎及頸部有疼痛及壓痛；有知覺喪失和其它感覺障礙，窒息感，視覺朦朧，麻痹、強直性痙攣，驚厥，尿滯留，血管運動性障礙，發(fā)燒，幻覺，及強直性昏厥（佛洛依德1895年）。癔癥是指一種以解離癥狀（部分完全喪失對自我身份識別和對過去的記憶）和轉換癥狀（在遭遇無法解決的問題和沖突時產生的不快心情，以轉化成軀體癥狀的方式出現(xiàn)）為主的精神障礙，這些癥狀沒有可證實的器質性病變基礎。（CCMD-IV）所以我們經常去問，在什么情況下有這個軀體化的癥狀？你有沒有遇到不愉快的事件呢？要引導他去認識他的情感，跟情感建立聯(lián)系的過程是非常困難的?，F(xiàn)代診斷強調診斷一致性，在ICD-11中，分離障礙主要包括：1、分離性神經癥狀障礙；2、 分離性遺忘；3、人格解體/現(xiàn)實解體障礙；4、恍惚障礙；5、附體性恍惚障礙；6、復雜分離性侵入障礙；7、分離性身份障礙；8、其他特定或未特定的分離障礙。軀體癥狀及相關障礙：1、軀體癥狀障礙；2、疾病焦慮障礙；3、做作障礙。創(chuàng)傷及應激相關障礙：1、急性應激障礙；2、創(chuàng)傷后應激障礙；3、適應障礙；4、其他應激相關障礙。在弗爾伊德時代研究的癔癥，簡化為心理創(chuàng)傷，主要是解離和轉換這兩個癥狀。經過一百年的發(fā)展，現(xiàn)在的疾病診斷里有三大類別：分離障礙、軀體癥狀及相關障礙和創(chuàng)傷及應激相關障礙，及相關疾病。

癔癥研究中的主要人物及其貢獻。沙柯，法國人，是最偉大的醫(yī)學教師和臨床醫(yī)生之一。他以催眠成功地促發(fā)和消除癔癥癥狀，因而認為癔癥是一類和心理因素密切有關的疾病；但是沙柯又推論產生癔癥的基礎是神經系統(tǒng)的退行性病變。沙柯是弗洛伊德留學巴黎時的導師。沙柯應用暗示方法清楚地展示了創(chuàng)傷性癔癥的病原學問題，成為了癔癥研究的里程碑。論癔癥現(xiàn)象的心理機制：初步通報（1893）（布洛伊爾與弗洛伊德）即是奠基于沙柯的研究，所以把創(chuàng)傷性癔癥當作是論文的邏輯起點。癔癥發(fā)作：沙柯利用暗示誘導出癔癥的各種癥狀戲劇性發(fā)作，清楚地展示了觀念性內容對癔癥癥狀的作用。意識分裂，這是沙柯在演示中提出的，患者在癔癥發(fā)作期間具有一個完全不同的行為方式，所以用“意識分裂”來表達。這種精神現(xiàn)象與“催眠樣狀態(tài)”類似，因而在早期的文獻中兩者經常混淆。相關的人物及其貢獻：布洛伊爾（1842-1925）和讓內（Janet）。

從癔癥中看到了什么?，F(xiàn)象一：從癔癥的多種癥狀去尋求其觸發(fā)事件的艱難；但同時臨床觀察表明二者之間存在因果聯(lián)系。比如創(chuàng)傷性癔癥、癔癥發(fā)作等。去找到因果關系，是要有經驗，要有悟性，也要有很多的理論背景作為基礎，還有深刻的人文基礎的。還需要一些直覺。直覺除了需要一點天賦，還需要長期的知識學習和看病人積累起來的。許多癥狀能夠溯源到這樣的觸發(fā)因素，包括：各類神經痛和麻木；經年不愈，攣縮和癱瘓；癔癥發(fā)作和癲癇樣抽搐；慢性嘔吐和厭食；各種形式的視力障礙。思考1：存在一個不對稱的現(xiàn)象，即單一的事件為什么會導致持久存在的癥狀，而且其表現(xiàn)形式多樣化。思考2：為什么是這樣的癥狀而不是那樣的癥狀？?其實是事件決定了癥狀的表現(xiàn)形式。在觸發(fā)事件和癥狀之間的聯(lián)結是一種象征性的（具象化）。象征性的：在精神分析中，象征性在廣義上是一個觀念、一個沖突和一個無意識的愿望的形象的及間接的表象方式（象征性的和象征化是有區(qū)別的，象征性的是有點具象化的；象征化是精神意識的提高、成熟的表征）。在此意義上，每一個替代形式都可視為象征性的；狹義上的象征性的表象方式原則上能被在象征符號與無意識的被象征物之間的穩(wěn)定的關系所規(guī)定。比如，一條腿癱瘓，意味著無法進行下去；視力障礙，意味著不能或不愿再知道面前所發(fā)生的事情；吞咽障礙，表示無法接受周圍環(huán)境所給予的；嘔吐，表示對所有的事或人都厭惡；女性在角弓反張的功能性發(fā)作時，脊柱前凸，將骨盆突出強調出來，這種現(xiàn)象被解釋為一種沒有實現(xiàn)的本能滿足的補償。癥狀的意義。原發(fā)的疾病獲益：我都成這樣了，你們不能對我再有什么要求了。繼發(fā)的疾病獲益：你們應該來關心我。創(chuàng)傷的形成。從現(xiàn)象學：癥狀、觸發(fā)因素和癥狀之間的某種關聯(lián)，通過相似性，將創(chuàng)傷性癔癥的概念擴展。在創(chuàng)傷性神經癥中，疾病的關鍵因素不是無足輕重的身體傷害、而是驚恐情緒——心理創(chuàng)傷?！笆录焙汀皞€體易感性”，導致“苦惱的情感”，從而引發(fā)“心理創(chuàng)傷”?？梢杂卸喾N情況：單個嚴重創(chuàng)傷；許多的部分創(chuàng)傷的組合；小事件與真正起作用的事件的結合；小事件發(fā)生于個體易感期。

現(xiàn)象二： 創(chuàng)傷性記憶。正常人能夠使伴隨的情感經由聯(lián)想過程而消除。成為癔癥現(xiàn)象的決定因素的記憶長久地以驚人的鮮明程度連同原本的情感特征保持下來。而且這些記憶不為患者所支配、從而不同于患者對過去生活的其它記憶。相反地，如果患者處于正常精神狀態(tài)之中，這些經驗將全然不呈現(xiàn)于患者的記憶、或者僅以十分簡約的形式呈現(xiàn)。直到在催眠中追問患者，它們才浮現(xiàn)出來，其新鮮程度毫無減損、如同一個新近事件。創(chuàng)傷性記憶和一般意義上的記憶之間存在區(qū)別。這些記憶看來是對應于未充分渲泄的創(chuàng)傷；以這樣的方式創(chuàng)傷便得以保存，并對未來的心理創(chuàng)傷的修復提供了機會。創(chuàng)傷性記憶是因為這些情感被壓抑到看不到，也不能夠經過聯(lián)想消除。用了遺忘的方式，甚至用了軀體化，所以不能浮現(xiàn)，一直在深層被凍住了。在心理治療過程中，經由聯(lián)想、敘事、體驗，讓它呈現(xiàn)起來，情緒得到宣泄而癥狀消失。為什么當時不能去宣泄呢？是因為時機不到。當時他還沒有能力，把它封閉起來，生活還可以繼續(xù)。到生活的某一個點上，它會呈現(xiàn)出來。

現(xiàn)象三：引起癔癥的某一個癥狀的事件一旦重新被清楚地回憶、其伴隨的情感重新被喚起，一旦患者盡其所能、十分細致地描述那個事件，并將情感表達為詞語，那么，每一個這樣的癥狀就立即地并且永久地消失。強調回到原初狀態(tài)。“原因消除則結果不再”。

什么情況下創(chuàng)傷記憶會留成？創(chuàng)傷的性質：創(chuàng)傷的性質使得反應根本不可能，例如，看起來無可補償?shù)厥ニ鶒鄣娜?，或者由于社會環(huán)境使得反應不可能，或者所涉及的是患者希望遺忘的事情、從而有意地被壓抑了；個體當時的狀態(tài)：某些觀念作為癔癥癥狀的原因其本身并不重要，之所以保持下來，乃在于其產生之際正值個體陷入象驚恐那樣的極度無助的情感之中，或者處于絕對異常的精神狀態(tài)之中，例如自日夢的半催眠的朦朧、自我催眠、等等。在此場合下，個體所處的狀態(tài)使得個體不可能對事件做出反應。結論：病理學因素的觀念經久不改其鮮明程度和情感強度，可以說，這是由于它們不能夠經歷正常的記憶消退過程、后者的聯(lián)想未受抑制從而能夠得以渲泄和再現(xiàn)。在精神分析中要有一個非常重要的技術，就是自由聯(lián)想。自由聯(lián)想的先決條件是，分析師和患者之間建立信任關系。當聯(lián)想不再受抑制時，過去的創(chuàng)傷就會再現(xiàn)。分析師作為一個幫助者，與患者在共同的體驗中，共同的承擔中，幫他得以宣泄，在治療中讓創(chuàng)傷強迫性重復，給創(chuàng)傷提供治愈的機會。而且，這一次重復，有專業(yè)的工作者跟患者在一起，分析師懂得所有的發(fā)展，對人性有更深的理解，更加共情的理解，那么，這個被創(chuàng)傷者就不再羞恥，可以自由地表達，不再覺得無能和虛弱，要過分地控制，要把它投射給別人。在這個過程中，他慢慢的接納、消融，情緒得以宣泄，然后得到康復，體驗一種真正的新生的意義。他也要體驗喪失，知道再也回不去了，能接受了，可以帶著缺陷繼續(xù)人生后面的旅程。