摘??? 要：　目的：分析血液透析（HD）患者并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎（IE）的臨床表現(xiàn)及結(jié)局。方法：收集2013年1月至2017年12月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院診斷為終末期腎臟病，并維持HD患者460例的臨床資料。結(jié)果：9例患者并發(fā)IE，男5例，女4例，年齡（58.2±13.8）歲。透析通路均為隧道型中心靜脈導(dǎo)管（CVC），中位透析時(shí)間20.0(1.8,36.0）個(gè)月。發(fā)熱9例（占100%）為主要臨床表現(xiàn)，6例并發(fā)腦梗死、心力衰竭和腦出血。所有患者均行血培養(yǎng)，7例陽性，主要細(xì)菌是葡萄球菌（占71.4%）。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）檢查7例，食道超聲（TEE)1例，同時(shí)行TTE和TEE檢查1例，均發(fā)現(xiàn)贅生物。累及部位以二尖瓣最常見（5/9），其次為三尖瓣（2/9）。保守治療8例，外科手術(shù)1例；好轉(zhuǎn)出院4例，自動(dòng)出院5例。結(jié)論：用CVC HD患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，要考慮到IE的可能，可以借助TTE或TEE和血培養(yǎng)明確診斷。

　　關(guān)鍵詞：血液透析; 感染性心內(nèi)膜炎; 臨床特征;

Abstract：Objective: To analyze the clinical features and outcomes of hemodialysis(HD) patients complicated with infective endocarditis(IE). Methods: Clinical data of 460 ESRD patients with hemodialysis admitted to the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University from January 2013 to December 2017 were collected. Results: There were 9 patients with IE, with an average age of 58.2±13.8 years old and five males. The vascular access was long-term central venous catheter with an average dialysis time of 20 months. Fever was the common symptom(100%). Complications occurred in 6 cases: mainly cerebral infarction, heart failure and cerebral hemorrhage. All patients underwent blood culture examination, 7 cases were positive and the main bacteria ware staphylococcus(71.4%). Thoracic echocardiography(TTE) was used in 7 patients, Tran Esophageal Echocardiography(TEE) in 1 patient, and both TTE and TEE examined in 1 patient. Vegetations were found in nine patients. The most common involvement was mitral valve(5/9), followed by tricuspid valve(2/9). Eight patients were treated conservatively. One underwent surgical treatment. Four patients were discharged after improvement and five patients were discharge automatically. Conclusion: Hemodialysis with CVC is a risk factor of IE. Hemodialysis patients, especially dialysating with CVC should be considered infectious endocarditis if they have fever. Echocardiography and blood culture are two main methods for clarifying the diagnosis.

　　Keyword：　hemodialysis; infective endocarditis; clinical characteristics;

　　感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis,IE）是血液透析（hemodialysis,HD）的并發(fā)癥之一，HD患者IE發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高，為普通人群的10～18倍[1]，但國內(nèi)這方面報(bào)道尚不多。本研究回顧性分析HD患者發(fā)生IE的臨床表現(xiàn)及結(jié)局，現(xiàn)報(bào)告如下。

1、對(duì)象和方法

　　1.1、對(duì)象

通過電子病歷系統(tǒng)搜索2013年1月至2017年12月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院診斷為HD患者臨床資料，共460例。符合IE診斷標(biāo)準(zhǔn)的共9例，男5例，女4例，年齡（58.2±13.8）歲。9例患者透析通路均為隧道型中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter,CVC），中位透析時(shí)間為20.0(1.8,36.0）個(gè)月。腎臟原發(fā)病：3例糖尿病腎病，其中1例行腎移植后慢性移植腎失功；3例高血壓腎?。?例慢性腎小球腎炎；1例因腎結(jié)核左腎缺如；1例乙肝病毒相關(guān)性腎炎。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

　1.2、診斷方法

　　診斷方法參照改良Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床和輔助檢查診斷為IE;(2)年齡≥18歲；(3)均為HD患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)化驗(yàn)室及輔助檢查等資料缺失；(2)已明確為其他部位感染（導(dǎo)管感染、結(jié)核、敗血癥等）HD患者。

　2、結(jié)果

　　9例患者均有發(fā)熱，3例出現(xiàn)心臟雜音，9例CRP升高，9例血紅蛋白下降，4例紅細(xì)胞沉降率增快。6例患者出現(xiàn)并發(fā)癥：腦梗死合并心衰1例，腦梗死合并腦出血3例，心衰2例。9例患者均行血培養(yǎng)，陽性7例（占77.8%），革蘭氏染色陽性菌5例（占71.4%），分別為路鄧葡萄球菌3例、表皮葡萄球菌1例和金黃色葡萄球菌1例；革蘭氏染色陰性菌2例（占28.6%），肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動(dòng)桿菌各1例。葡萄球菌選用替考拉或萬古霉素治療，陰性菌用美羅培南或特治星，2例血培養(yǎng)陰性選擇2種抗生素聯(lián)合應(yīng)用。7例行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（thoracic echocardiography,TTE）檢查，1例行食道超聲（tran esophageal echocardiography,TEE),1例同時(shí)行TTE和TEE檢查；結(jié)果9例（占100%）均發(fā)現(xiàn)贅生物，累及部位以二尖瓣5例（占55.6%），三尖瓣2例（占22.2%），二尖瓣聯(lián)合主動(dòng)脈瓣1例，右心房1例。8例患者選擇保守治療，1例行外科手術(shù)治療；4例患者好轉(zhuǎn)出院，抗生素使用平均時(shí)間（37.0±3.5)d,5例因治療效果不佳，選擇自動(dòng)出院。見表1。

　3、討論

　　感染是導(dǎo)致維持性HD患者死亡的第二大常見原因[3]。在慢性腎臟病和HD患者中IE的發(fā)病率逐漸升高[4]。ABBOTT等[1]一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)HD患者IE的發(fā)病率為2%～6%，本研究HD患者IE的發(fā)病率為1.9%，與文獻(xiàn)相似。HD患者容易發(fā)生感染的主要原因是血管通路（動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和中心靜脈導(dǎo)管）在使用時(shí)增加了血液與病原菌接觸的機(jī)會(huì)[5]，其次終末期腎臟病患者由于代謝異常、營養(yǎng)不良和毒素累積[6]等因素，導(dǎo)致免疫力低下，容易發(fā)生菌血癥[7]。MONTASSER等[8]強(qiáng)調(diào)深靜脈血透導(dǎo)管是HD患者感染IE的主要途徑，風(fēng)險(xiǎn)高于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。國際腎臟機(jī)構(gòu)指南[9]建議自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為最佳的血管通路。本研究中9例患者血管通路均為頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，說明深靜脈導(dǎo)管患者容易發(fā)生IE。血培養(yǎng)和TTE是診斷IE的主要方法[2]。本研究發(fā)現(xiàn)血培養(yǎng)結(jié)果陽性率為77.8%，這可能與早期應(yīng)用抗生素有關(guān)[5]。IE的主要致病菌為葡萄球菌，與LUDVIGSEN等[10]研究相一致。如果懷疑患者可能發(fā)生IE，通常首選TTE檢查，如果尚未明確，再做TEE檢查。HD-IE患者累及的瓣膜主要是二尖瓣[11]，本研究結(jié)果與文獻(xiàn)相符。其次累及瓣膜為三尖瓣，可能與右頸內(nèi)靜脈置管有關(guān)。抗生素是治療IE的重要措施，用藥原則包括早期、足量應(yīng)用，靜脈用藥為主，保持高濃度的血藥濃度，根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果選擇合適的抗生素，療程通常為4～6周。本研究4例好轉(zhuǎn)出院患者的抗生素使用時(shí)間均達(dá)到了治療療程。但是僅用抗生素治療并不能治愈每位患者，有1/3的IE患者需要在急性期行手術(shù)治療[12]。然而透析患者并發(fā)心內(nèi)膜炎時(shí)通常病情危重，患者及家屬一般選擇保守治療。9例患者中僅1例患者行手術(shù)治療，其余患者均選擇保守治療。5例患者因藥物治療效果不佳選擇自動(dòng)出院，病死率超過50%。臺(tái)灣的一項(xiàng)關(guān)于IE的研究[13]顯示男性、年齡、糖尿病、心力衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、腎功能不全、呼吸衰竭、休克和葡萄球菌感染是IE患者住院病死的獨(dú)立預(yù)測因子。本研究中HD患者男性5例，年齡為（58.2±13.8）歲，合并心腦血管并發(fā)癥有6例，且致病微生物主要為葡萄球菌，提示本研究中住院病死率獨(dú)立預(yù)測因子與臺(tái)灣的研究結(jié)果相符。

表1 HD患者合并IE的臨床分析

　　HD患者是IE的高危人群。HD患者出現(xiàn)發(fā)熱，要考慮到IE的可能，可借助TTE或TEE，以及血培養(yǎng)明確。一旦確診IE，其病死率高、并發(fā)癥多、預(yù)后差。

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