剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）是一種罕見的異位妊娠，是指妊娠囊著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處，發(fā)病率為 1/800~ 1/2500。若不及時(shí)治療，可導(dǎo)致子宮破裂、難以控制的大出血等。目前早期 CSP 診斷主要依賴于超聲檢查，而合理的超聲分級(jí)對(duì)治療方案選擇具有重要意義。來自中國臺(tái)灣的 Lin 等人根據(jù) CSP 的超聲表現(xiàn)特征，對(duì)其進(jìn)行了新的分型，并分析了這種分型對(duì) CSP 治療策略的影響，文章發(fā)表在 2018 年第 8 期 PLoS ONE 雜志上。
作者選取了109 例臨床診斷的 CSP 病例，所有病例均經(jīng)腹部和經(jīng)陰道超聲診斷，根據(jù)超聲圖像特征分為四型（圖1）：
I 型：妊娠囊部分附著于子宮瘢痕處，植入深度小于肌層厚度一半； II 型：妊娠囊部分附著于子宮瘢痕處，植入深度大于肌層厚度一半；III 型：妊娠囊凸向子宮表面漿膜層，向腹腔生長；IV 型：子宮下段瘢痕處血管瘤，瘤體周邊可見較豐富血流信號(hào)。
圖 1 CSP超聲診斷新分型
研究中，生命體征穩(wěn)定的患者采取甲氨蝶呤藥物治療，若出現(xiàn)大出血（出血超過500 ml）時(shí)手術(shù)切除病灶，手術(shù)方式由臨床醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和患者意愿確定，包括宮腔鏡病灶切除術(shù)、經(jīng)腹腔鏡或腹部小切口-剖宮產(chǎn)瘢痕病灶切除術(shù)和子宮切除術(shù)。
結(jié)果顯示，31 例接受了藥物治療，78 例進(jìn)行了手術(shù)治療。藥物治療組總成功率為 61.3％，總并發(fā)癥發(fā)生率為 48.3％。I、II、III、IV 型治療成功率分別為 100％、66.7％、50％、55.5％，并發(fā)癥發(fā)生率分別為 0％、55.6％、100％、44.4％，上述差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中 12 例（38.7％）治療后轉(zhuǎn)為手術(shù)，6 例（19.4％）需要額外止血，如 Foley 氣囊導(dǎo)尿管壓迫止血或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。 6 例（19.4％）出血超過 1000 ml，9 例（29.0％）需要輸血。
手術(shù)治療組總并發(fā)癥發(fā)生率為 15％，I、II、III、IV 型手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率分別為 0%、10.5%、13.3%、38.5%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以宮腔鏡組作參考時(shí)，開腹-剖宮產(chǎn)瘢痕病灶切除術(shù)和子宮切除術(shù)患者的超聲分級(jí)顯著高于參照組。然而，經(jīng)宮腔鏡和經(jīng)腹腔鏡剖宮產(chǎn)瘢痕病灶切除術(shù)超聲分級(jí)沒有顯著差異。當(dāng)以孕周大小，孕囊大小，β-hCG 水平和胎兒心跳有無分析時(shí)，手術(shù)方式與超聲分級(jí)之間高度關(guān)聯(lián)。宮腔鏡和腹腔鏡組之間沒有顯著差異。
作者指出，CSP 預(yù)后取決于正確診斷和及時(shí)治療，超聲可為診斷提供清晰的圖像細(xì)節(jié)。本研究中經(jīng)腹腔鏡或腹部小切口-剖宮產(chǎn)瘢痕病灶切除術(shù)和子宮切除術(shù)患者的超聲分級(jí)高于宮腔鏡組，侵入性手術(shù)與更高的超聲分級(jí)顯著相關(guān)。因此，作者認(rèn)為宮腔鏡適用于 I 型患者，而剖宮產(chǎn)瘢痕病灶切除術(shù)或子宮切除術(shù)適用于 III 型和 IV 型患者。
對(duì)于孕囊植入位置深，宮腔鏡有引起子宮穿孔風(fēng)險(xiǎn)的 II 型患者，需要進(jìn)行腹腔鏡切除術(shù)或剖宮產(chǎn)瘢痕病灶切除術(shù)。III 型病變凸向子宮表面，血供較豐富，剖腹探查可能比腹腔鏡更安全。藥物治療后的 CSP 可能發(fā)展為大血管瘤（IV型），該型治療過程中易出血，應(yīng)將其視為一種特殊的 CSP。IV 型選擇剖宮產(chǎn)瘢痕病灶切除術(shù)或子宮切除術(shù)能更好止血。
對(duì)于生命體征穩(wěn)定且有生育需求的患者通常選擇藥物治療，但本研究藥物治療的成功率僅為 61％。由于并發(fā)癥的定義不同，本研究并發(fā)癥發(fā)生率（48％）高于其他文獻(xiàn)。此外，藥物治療時(shí)間比手術(shù)組長，且超聲分級(jí)高低與成功率、并發(fā)癥等并無差異。
但本研究有一些局限性。首先藥物治療人數(shù)有限，對(duì) CSP 患者進(jìn)行隨機(jī)、雙盲研究并不現(xiàn)實(shí)，因此并不是一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)隊(duì)列研究。此外，沒有嚴(yán)格的手術(shù)指征標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)方式由醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和患者意愿后制定。但在觀察隊(duì)列結(jié)束后進(jìn)行回顧性分析和超聲評(píng)分后發(fā)現(xiàn)，CSP超聲分級(jí)與手術(shù)的侵入性有關(guān)的結(jié)論并不會(huì)受醫(yī)生判斷影響。最后，我們沒有比較其他治療方案。但我們的超聲分型確實(shí)能區(qū)別微創(chuàng)手術(shù)和侵入性手術(shù)病例，為臨床治療提供依據(jù)。
