“交警定了主責(zé)，這意外險(xiǎn)肯定賠不了了吧?！?/span>好多人出了交通事故，拿到責(zé)任認(rèn)定書，看到“主責(zé)”兩個(gè)字就覺得保險(xiǎn)理賠的路走不通了。

可事實(shí)真的是這樣嗎？當(dāng)事人王先生，他騎電動(dòng)車和轎車撞了，自己負(fù)主要責(zé)任，醫(yī)療費(fèi)花了差不多6萬，本來以為意外險(xiǎn)會(huì)不賠他，結(jié)果最后全額賠了他。

今天就用這個(gè)真實(shí)的例子，來分析“主責(zé)也能賠”的法律邏輯，幫大家改變“主責(zé)不賠”的傳統(tǒng)想法。

案情簡介

2023年8月的一個(gè)早高峰，王先生騎電動(dòng)車前往工地干活，于一個(gè)路口與一輛右轉(zhuǎn)的小轎車發(fā)生碰撞，事故發(fā)生后交警到現(xiàn)場勘查，依據(jù)雙方行駛軌跡以及路口監(jiān)控，認(rèn)定王先生未留意路況，未讓右方來車先行，承擔(dān)事故主要責(zé)任，這起事故致使王先生左腿粉碎性骨折，進(jìn)行了兩次手術(shù)且還需康復(fù)治療，醫(yī)療費(fèi)總計(jì)花費(fèi)5.8萬。

王先生家原先生活情況不太好，妻子在家照顧老人，孩子還在念書，突如其來的高額醫(yī)療費(fèi)一下就把全家逼進(jìn)了絕境，正愁得眉頭緊皺沒轍的時(shí)候，他忽然想起自己前年聽工友推薦買了份保額十萬的個(gè)人綜合意外險(xiǎn)，他抱著試試的心態(tài)，把事故認(rèn)定書、病歷、醫(yī)療費(fèi)單據(jù)之類的整理好，就向保險(xiǎn)公司提交了理賠申請。

沒想到保險(xiǎn)公司很快就給出了拒賠通知，原因是合同條款明確說事故得是“非主觀故意、非主要責(zé)任”，王先生負(fù)主要責(zé)任，不符合保障范圍。

看著拒賠通知書上冰冷的字，王先生又著急又委屈，說：“我不是故意出事故的，為啥主責(zé)就不能賠？”

這保險(xiǎn)不就是保意外的嗎?絕望的時(shí)候，他找到我，希望我能幫他爭取他該有的保障。

何帆律師解讀

接了王先生的案子之后，我當(dāng)即梳理核心爭議點(diǎn)：其一為保險(xiǎn)合同中“主要責(zé)任不予賠付”的條款是否具有法律效力；其二是交通事故負(fù)主要責(zé)任時(shí)，是否就完全沒有意外險(xiǎn)理賠資格，要明晰這兩個(gè)問題，需結(jié)合法律規(guī)定與案子實(shí)際狀況，逐步展開分析。

首先要明確，保險(xiǎn)公司說的“主責(zé)不賠”，本質(zhì)上就是免責(zé)的條款，依據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定：對(duì)于保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人訂立合同時(shí)，需在投保單、保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證上做足以引起投保人注意的提示，并用書面或口頭形式向投保人明確說明該條款內(nèi)容；若未做提示或未明確說明，該條款不發(fā)生效力。

這里提到的“清楚闡釋”可不只是把條款讀一遍，要讓投保人真正弄明白“關(guān)鍵責(zé)任”的具體意思，知曉部分關(guān)鍵責(zé)任為啥不在賠付范疇里，并且得有證據(jù)證明投保人已經(jīng)知道且同意這些內(nèi)容。

我仔細(xì)查看了王先生的保險(xiǎn)合同，發(fā)現(xiàn)“非主要責(zé)任”的約定處于合同附件的“責(zé)任免除”條款中其字體與其他條款相同，不存在加粗、標(biāo)紅或下劃線的情況，王先生表示投保時(shí)業(yè)務(wù)員僅向他提及“保意外、保額10萬”，完全沒說起過“主責(zé)不賠”這一事項(xiàng)。

這般情形下，保險(xiǎn)公司明顯沒盡到提示以及清晰解釋的職責(zé)，那這個(gè)免責(zé)條款極有可能會(huì)被判定為無效。

更重要的是，不能把“事故責(zé)任界定”和“是不是意外事件”混為一談。

以前我在法院當(dāng)員額法官的時(shí)候，經(jīng)手過好幾十起保險(xiǎn)糾紛的案子，曉得法院審這類案子特別注重“近因原則”，就是那個(gè)導(dǎo)致?lián)p失最直接、最關(guān)鍵的原因。

王先生骨折，直接是因?yàn)楹娃I車相撞的交通事故，這個(gè)事故是“外來的、突發(fā)的、非本意的”，完全符合意外險(xiǎn)對(duì)“意外”的定義。

交警判定他負(fù)主要責(zé)任，這是對(duì)他在事故中過錯(cuò)程度的評(píng)判，是關(guān)于他和轎車司機(jī)之間責(zé)任劃分的事，不會(huì)改變事故本身是意外這個(gè)事實(shí)。

保險(xiǎn)企業(yè)的拒賠邏輯看似合理，主責(zé)便不符合非主要責(zé)任條款所以拒賠，但從法律層面我們完全能夠推翻該邏輯鏈，首先事故符合意外的核心特征，此乃理賠的前提；其次保險(xiǎn)企業(yè)未清晰說明主責(zé)不賠，免責(zé)條款不生效；最后責(zé)任區(qū)分屬行政認(rèn)定，與意外險(xiǎn)理賠無直接因果關(guān)聯(lián)。

所以王先生的情況不僅得賠償，還得按保額全額賠。

實(shí)踐里此類案件可勝訴的關(guān)鍵有兩點(diǎn)：其一可證實(shí)事故本身為意外，例如有事故認(rèn)定書、病歷等證據(jù)，用以證明傷害是突發(fā)的、非自愿的；其二能拿出保險(xiǎn)公司未履行提示說明義務(wù)的證據(jù)，諸如合同條款無顯眼提示、投保人的證言、業(yè)務(wù)員的交流記錄等。

之前我處理過的類似案子，只要這兩個(gè)點(diǎn)能成立，法院大多會(huì)支持投保人的訴求，因?yàn)榉刹辉试S保險(xiǎn)公司用“藏起來的條款”隨便剝奪投保人的權(quán)利。

簡單說交通事故主要責(zé)任不等于意外險(xiǎn)就不賠，只要事故是意外且保險(xiǎn)公司沒清楚說“主要責(zé)任不賠”的免責(zé)條款，那免責(zé)條款就沒用，投保人有權(quán)主張全額理賠，關(guān)鍵是抓住“意外特征”和“提示說明責(zé)任”這兩個(gè)重點(diǎn)。

類似案例

不過不是所有“主責(zé)”的情況保險(xiǎn)公司都會(huì)輸官司，我之前辦過一個(gè)案子，結(jié)果和王先生那案子完全不一樣。

那個(gè)案件里的當(dāng)事人趙某，無機(jī)動(dòng)車駕駛證，還私自開朋友的貨車?yán)?，在下坡路段因剎車不及，與前面的車發(fā)生追尾，交警判定趙先生負(fù)主要責(zé)任，他自身也傷得較重，趙某購買了意外險(xiǎn)，申請理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司以“無證駕駛屬于免責(zé)情形”為由予以拒絕賠償，趙先生不認(rèn)同，便向法院提起了訴訟。

法庭審理后判定，趙先生無照駕駛的行為違反了《道路交通安全法》的強(qiáng)制性規(guī)定，屬于法律明確禁止的行為；并且保險(xiǎn)公司在投保的時(shí)候，不光把“無照駕駛不賠”條款用加粗標(biāo)紅的方式呈現(xiàn)出來，還讓趙先生在“已閱讀并知曉免責(zé)條款”的聲明上簽了字，盡到了充分的提示說明義務(wù)，最后法庭判決保險(xiǎn)公司拒賠是合理的，趙先生的訴求沒有得到支持。

同樣是主責(zé)，為什么結(jié)果差這么多。

關(guān)鍵是“行為合不合法”，還有“保險(xiǎn)公司履沒履行義務(wù)。

王先生是正常駕駛電動(dòng)自行車，就因?yàn)榇中呢?fù)主要責(zé)任，沒有違法情況；趙先生是沒有駕駛證駕駛，自己就是違法的，還違反了意外險(xiǎn)“非本意、無違法”的隱含要求。

另外王先生那案子里保險(xiǎn)公司沒提示免責(zé)條款，趙先生那案子里保險(xiǎn)公司充分提示了，這兩處不一樣，直接導(dǎo)致判決結(jié)果不同。

這就意味著，法律既保障投保人合法權(quán)益，也不會(huì)對(duì)違法違紀(jì)行為視而不見，始終在維護(hù)和規(guī)范間尋求平衡。

結(jié)語

很多人覺得交通事故定了主責(zé)，意外險(xiǎn)理賠就沒希望了，可王先生的例子告訴我們：責(zé)任劃分不是理賠的關(guān)鍵，合同里藏著的免責(zé)條款、保險(xiǎn)公司的提示說明義務(wù)，才是決定賠不賠的關(guān)鍵。

保險(xiǎn)理賠不是只按責(zé)任來定勝負(fù)，而是看實(shí)際情況、看法律、看證據(jù)只要事故是意外，只要保險(xiǎn)公司沒把“主責(zé)不賠付”說清楚我們就有爭取全額賠償?shù)睦碛伞?/span>