急診室有較多患者，入院或多或少均存在電解質(zhì)紊亂，低鈉血癥的情況。
【病史】
患者，女性，77歲，因“甲亢控制不佳伴納差、活動后氣急2周?！比朐骸?/p>
現(xiàn)病史：患者2周前因乏力納差就診嘉興市第一醫(yī)院，檢查提示甲亢控制不佳，予住院對癥治療后（具體不詳），未見明顯好轉(zhuǎn)?；颊咧鸩匠霈F(xiàn)活動耐力較前明顯下降，輕微活動即可出現(xiàn)氣促，伴乏力納差，無發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無頭痛頭暈，無腹痛腹瀉，無黃疸，急診擬“甲狀腺功能亢進、甲狀腺心臟病”收治入院。起病來，精神稍差，睡眠欠佳，夜間氣急憋醒，食欲減退，體重下降。
即往史：甲亢病史4年，服用抗甲狀腺藥物2年（具體不詳）。2月份發(fā)現(xiàn)全血細胞減少，停藥。室性早搏（14000個每24h）1月。
輔助檢查：
3-4
電解質(zhì) Na 128mmol/L，余正常。
T3 1.18nmol/L， FT4 27.29pmol/L TSH <0.005mIU/L 余正常
肌鈣蛋白I 0.095? pro-BNP 12364ng/L 余正常
治療：5%GNS500ml+10%KCL10ml+10%NS40ml+復方維生素2瓶 ivgtt qd
思考：
1. 【低鈉血癥的普遍性及危害】
? 低鈉血癥是臨床上最為常見的電解質(zhì)紊亂，在住院患者中的發(fā)生率可達15%~30%，在老年人群中低鈉血癥更為普遍，有文獻報道年齡≥60歲的老年人發(fā)生低鈉血癥的平均危險性是13~60歲人群的 2.54 倍，研究發(fā)現(xiàn)在老年醫(yī)學科就診的急診患者中低鈉血癥的患病率接近50%。盡管大多數(shù)患者癥狀輕微，但低鈉血癥的診治仍需要重視，這是因為:(1)急性、嚴重的低鈉血癥加重患者病情，增加病死率;(2)合并基礎疾病的患者發(fā)生低鈉血癥加重患者病情，預后差，病死率高;(3)慢性低鈉血癥糾正過快可引起嚴重的神經(jīng)功能損傷以致死亡;(4)慢性低鈉血癥可能增加老年人跌倒和骨 折的風險，誘發(fā)各種基礎疾病和并發(fā)癥，甚至導致死亡。
2.【低鈉血癥的原因】
3.【低鈉血癥的分類】
低鈉血癥根據(jù)病因、血漿滲透壓（低滲、等滲、高滲）、速度?？捎卸喾N分類方式。個人認為重點需掌握以下兩種：
1.嚴重程度
血鈉水平分類:(1)血鈉 130~135 mmol/L 為輕度低鈉血癥;(2)血鈉 125~129 mmol/L 為中度低鈉血癥;(3)血鈉<125 mmol/L 為重度低鈉血
2.臨床癥狀
(1)任何程度的血 鈉降低伴輕度低鈉血癥癥狀定義為輕度癥狀低鈉 血癥，其包括:注意力不集中、易怒、性格改變、 抑郁;(2)任何程度的血鈉降低伴中度低鈉血癥癥 狀定義為中度癥狀低鈉血癥，其癥狀包括:惡心不 伴嘔吐、意識模糊、頭痛;(3)任何程度的血鈉降低伴重度低鈉血癥癥狀定義為嚴重癥狀低鈉血癥， 其癥狀包括嘔吐、心臟呼吸窘迫、異常和深度嗜睡、 癲癇、昏迷(Glasgow 評分≤8 分)。
3.【低鈉血癥的診斷思路】
原則：對癥治療;尋找病因，治療原發(fā)病，祛 除誘因;治療并發(fā)癥。
嚴重低鈉血癥：不必要求重度低鈉血癥患者癥狀 立即恢復;如果患者同時有低鉀血癥，糾正低鉀血癥則可能使血鈉增加。（可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步治療，但由于病房住院病人多拒絕進一步糾正，故需在積極談話的同時，加強濃鈉治療。）
中度癥狀低鈉血癥的治療:(1)中度癥狀低 鈉血癥應給予有限的高滲鹽水、等滲鹽水、口服鈉 鹽、限水或普坦類藥物治療。(2)檢測血鈉濃度，如果血鈉濃度增加，但癥狀不改善，建議尋找其他 能解釋癥狀的診斷;如果對因治療中血鈉進行性下降，建議如嚴重癥狀低鈉血癥一樣管理。
無或輕度癥狀的慢性低鈉血癥的治療:(1) 對于無癥狀的慢性低鈉血癥，不推薦以單純升高血 鈉濃度為目標的治療。去除誘因，停用非必需的液 體、藥物和其他能夠?qū)е碌外c血癥的因素，并根據(jù) 病因治療。(2)監(jiān)測臨床表現(xiàn)和生化指標，根據(jù)患者血容量的不同進行相應的治療，低容量性慢性低 鈉血癥，以恢復細胞外容量治療為主;高容量性慢 性低鈉血癥，以限制液體量、預防容量超負荷治療 為主。慢性低鈉血癥以等容量性低鈉血癥為主，要 明確是水多了還是鈉少了，從而采取不同的治療方 法，鈉少了補鈉，水多了限水利尿。治療總策略: 限水;若患者不能配合限水，需藥物治療。
注意?：慢性低鈉血癥的糾正不宜過快，否則可導致滲透性脫髓鞘綜合征。（原因：由于慢性低鈉血癥時腦細胞適應了低滲狀態(tài)， 一旦迅速糾正，血漿滲透壓迅速升高造成腦組織脫 水而繼發(fā)脫髓鞘。
易患 ODS 的高危因素:血鈉濃度≤120 mmol/L和/或低鈉血癥持續(xù)時間>48 h; 低鉀血癥;飲酒;營養(yǎng)不良;肝病晚期。）
【治療目標：】每日血鈉升高的速度為 4~8 mmol/L，24 h 小 于10 mmol/L，48 h小于18 mmol/L，72 h小于 20 mmol/L，直至血鈉濃度達到 130 mmol/L.老年 人實際治療目標更應保守，即血鈉升高速度24 h 小于 6~8 mmol/L，48h小于 12~14mmol/L，72 h 小于 14~16mmol/L。如果有 ODS 高危因素，任意24h血鈉糾正不超過 5 mmol/L。
對因治療
1.等容量性低鈉血癥的治療:等容量低鈉血 癥是老年人最多見的慢性低鈉血癥，且老年人發(fā)生 低鈉血癥往往是多因素的，需綜合判斷，對因治療。 有引起低鈉血癥的藥物要立即停用，由激素缺乏所 致要補充替代治療。其中 SIADH （抗利尿激素分泌失調(diào)綜合癥）是等容量低鈉血癥最常見的病因。
? 對輕中度患者限制液體量是最常用、最佳及危害最少的一線治療，在限制入液期間，密切監(jiān)測血鈉濃度 (每4~6 h)，直至血鈉濃度穩(wěn)定在>125 mmol/L，其后緩慢升高血鈉以防過度糾正。如果患者限制入量24~48h后無血鈉升高跡象，或不能耐受限制液體攝入的治療，應給予藥物治療。(3)目前更多 應用普坦類藥物治療，患者在最初24~48h血鈉可迅速升高，此時無需限制液體量，患者的口渴和增加攝入液體量可以緩沖血鈉升高的速度。（常用藥物：托伐普坦片—蘇麥卡。起始劑量7.5mg即0.5片，如 48 h 后血鈉濃度仍低于 135 mmol/L 或 升高幅度低于 5 mmol/L，可加量至 15~30 mg。ps.藥物說明書提示起始劑量為15mg，而專家共識建議7.5mg。應用 2~4 周后暫停，評估是否需要長期應用。個人認為可小劑量應用。重點在于積極監(jiān)測血鈉變化。社區(qū)無藥，需了解藥物名稱和用藥方法）
2.低容量性低鈉血癥的治療:(1)遵循慢性 低鈉血癥的治療原則。主要是以恢復細胞外容量為 主，應注意液體復蘇后，輸注含鉀或堿性液體可糾 正血鈉下降;靜脈輸注等滲鹽水或口服鈉鹽。(2) 停用噻嗪類利尿劑，應用氫化可的松糾正鹽皮質(zhì)激素缺乏。
3.高容量性低鈉血癥的治療:(1)限制液體攝入量是第一步的，每 日液體攝入量少于尿量和不顯性失水的總和。(2) 大多數(shù)高容量性低鈉血癥應避免使用氯化鈉片，以防口渴，水攝入增多致水潴留增加加重病情，應予 限液+袢利尿劑，以防容量過多。(3)不能耐受或限制液體不成功，可選擇普坦類藥物治療。有潛在肝病或肝硬化患者限制應用，嚴 重腎功能不全可能療效不佳。(4)對于老年患者， 在糾正低鈉血癥的同時，控制原發(fā)病更為重要。
老年人群低鈉血癥的原因很多，在糾正低鈉血癥的同時，積極尋找病因，停止可以導致低 鈉血癥的藥物，治療原發(fā)病及并發(fā)癥。
靜脈高滲氯化鈉注射液應用過程中尤其需要 注意相應的不良反應:高鈉血癥、ODS、惡心、嘔 吐、局部皮膚壞死。
常用治療方案總結：
1.0.9%NS500（或GNS）+10%NS10*（2-4）支 ivgtt
2.飲食上補充鈉鹽
3.積極排除原發(fā)病因
4.積極復查電解質(zhì)，及時根據(jù)血鈉水平調(diào)整用藥。
注意：既往教科書中對于如何補鈉有嚴格的計算公式和第一天和第二、第三天的補鈉方案。但由于社區(qū)用藥有限，和臨床上對于低鈉的用藥方式，專家共識中并未明確指出氯化鈉的計算公式。但臨床醫(yī)生仍需要學習掌握相關內(nèi)容。
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1.高滲性失水、高滲性失水時患者腦細胞和腦脊液滲透濃度升高，若治療使血漿和細胞外液鈉濃度和滲透濃度過快下降，可致腦水腫。故一般認為，在治療開始的 48 小時內(nèi)，血漿 Na + 濃度每小時下降不超過 0.5 mmol/L。
若患者存在休克，應先予氯化鈉注射液，并酌情補充膠體，待休克糾正，血鈉 ＞ 155 mmol/L，血漿滲透濃度 ＞ 350mOsm/L，可予 0.6% 低滲氯化鈉注射液。待血漿滲透濃度 ＜ 330mOsm/L，改用 0.9% 氯化鈉注射液。補液總量根據(jù)下列公式計算，作為參考：
一般第一日補給半量，余量在以后 2～3 日內(nèi)補給，并根據(jù)心肺腎功能酌情調(diào)節(jié)。
2.等滲性失水、原則給予等滲溶液，如 0.9% 氯化鈉注射液或復方氯化鈉注射液，但上述溶液的 Cl-濃度明顯高于血漿，單獨大量使用可致高氯血癥，故可將 0.9% 氯化鈉注射液和 1.25% 碳酸氫鈉或 1.86% (1/6M)乳酸鈉以 7：3 的比例配制后補給。后者 Cl-濃度為 107 mmol/L，并可糾正代謝性酸中毒。補給量可按體重或紅細胞壓積計算，作為參考。①按體重計算：補液量(L) = [體重下降(kg) × 142]/154；②按紅細胞壓積計算：補液量(L) = （實際紅細胞壓積-正常紅細胞壓積） × 體重(kg) × 0.2/正常紅細胞壓積。正常紅細胞壓積男性為 48%，女性為 42%。
3.低滲性失水、嚴重低滲性失水時，腦細胞內(nèi)溶質(zhì)減少以維持細胞容積。若治療使血漿和細胞外液鈉濃度和滲透濃度迅速回升，可致腦細胞損傷。一般認為，當血鈉低于 120 mmol/L 時，治療使血鈉上升速度在每小時 0.5 mmol/L，不超過每小時 1.5 mmol/L。當血鈉低于 120 mmol/L 時或出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時，可給予 3%-5% 氯化鈉注射液緩慢滴注。一般要求在 6 小時內(nèi)將血鈉濃度提高至 120 mmol/L 以上。補鈉量(mmol/L) = [142-實際血鈉濃度(mmol/L)] × 體重(kg) × 0.2。待血鈉回升至 120～125 mmol/L 以上?？筛挠玫葷B溶液或等滲溶液中酌情加入高滲葡萄糖注射液或 10% 氯化鈉注射液。
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預防：
1.老年人慢性低鈉血癥的發(fā)生率高，且缺乏相關癥狀，因此，對曾經(jīng)出現(xiàn)低鈉血癥的老年患者 應當定期監(jiān)測電解質(zhì)，不要過度限鹽或采用"無鹽 飲食" 。
2.老年低鈉血癥患者大多數(shù)伴有一些基礎疾 病，如甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能減退、腫瘤相關性 內(nèi)分泌異常、肺部感染、慢性充血性心力衰竭、神 經(jīng)系統(tǒng)疾病等，因此預防低鈉血癥的發(fā)生，需治療 和改善原發(fā)疾病。
3.老年患者用藥復雜，而一些藥物和低鈉血 癥的發(fā)生密切相關，如噻嗪類利尿劑、抗精神病藥 物、特別是一些抗抑郁藥，老年人應用這些藥物過 程中，更應嚴密監(jiān)測血鈉濃度，及時減量或停用; 避免使用對腎臟、尤其是腎小管有毒性的藥物。
4.老年人運動過程中補充等滲液體而非低滲 液體能夠預防運動相關性低鈉血癥。
5.胃腸鏡檢查的消化道準備、碘劑造影后補 充大量液體、腹瀉、洗胃等，也容易造成低鈉血癥， 因此，補液過程中需要酌情補充等滲溶液。
該患者治療8天后復查電解質(zhì)，提示高鈉危機值。并出現(xiàn)煩躁、譫妄等精神癥狀。
3-12 電解質(zhì) Na 175mmol/L CL 134mmol/L Ca 1.95mmol/L二氧化碳 40mmol/L
3-12 凝血功能 D-D 15.06mg/L FIB 42.6mg/L
【3-8電解質(zhì)Na 159mmol/L，CL 113mmol/L】
問題：什么是高鈉血癥
血清鈉濃度高于145mmol/L，多伴有高氯血癥，且兩者上升的程度一般一致。
【人群】高鈉血癥是一種相對常見的臨床問題，主要發(fā)生在年幼兒童、老年人、重癥患者。多見于精神狀態(tài)受損而未產(chǎn)生渴感的患者或能產(chǎn)生渴感但是行為受限，無法自行飲水的患者。
【機制】正常機體在鹽攝入或水丟失后血漿滲透壓增高刺激抗利尿激素(antidiuretichormone,ADH)的釋放并產(chǎn)生渴感，從而減少水排除和增加水攝入。故持續(xù)的高鈉血癥不應發(fā)生于神志清楚、口渴機制完整，并且可以獲取水的患者中。
【病因】 最常由未能補充丟失的水，也可由攝入鹽而不攝入水或者給予高滲性鈉溶液導致。注：脫水不同于低血容量，低血容量同時存在鹽和水的丟失。
【臨床表現(xiàn)】主要引起神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。表現(xiàn)為嗜睡、乏力和易激惹，可能進展為抽搐、癲癇發(fā)作和昏迷。因高鈉引起腦細胞脫水，出現(xiàn)腦出血和神經(jīng)脫髓鞘性腦損害。
① 高危勤查電解質(zhì)
患者常在血清鈉急劇升高至158meq/L以上時才出現(xiàn)嚴重癥狀，故不可根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)判斷患者血鈉狀態(tài)，應在高危人群中及時發(fā)現(xiàn)，避免血鈉進一步升高。
附：若血清鈉高于180mmol/L的與高死亡率有關。
② 有無直接低滲體液丟失
雖然有自身調(diào)節(jié)機制，鹽的攝入和水的丟失很少引高鈉血癥，但若低滲體液丟失后不能及時補充，血清鈉濃度會增加。經(jīng)胃腸道、皮膚、尿液（中樞性尿崩癥、滲透性利尿等）丟失為常見原因需首先考慮。
附：若患者丟失等滲液體時，如分泌性腹瀉(霍亂)、病毒性和細菌性腸炎及由乳果糖(用于治療肝性腦病)或者活性炭-山梨醇(用于治療藥物過量)導致的滲透性腹瀉，因滲透壓未改變不引起調(diào)節(jié)機制的調(diào)動，亦不出現(xiàn)高鈉血癥。但液體丟失不及時補充，則具有誘導高鈉的傾向，一旦水的丟失超過了鈉加鉀的丟失，會引起血清鈉的急劇升高。
③ 高鈉進行急或緩
急性高鈉血癥：24小時之內(nèi)的高鈉血癥，多伴有神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。
慢性高鈉血癥：持續(xù)超過1日的高鈉血癥，引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可能性要低得多。大多數(shù)患者屬于此類。
④ 高鈉糾正分急緩
慢性高鈉：糾鈉須緩慢，以防液體向腦內(nèi)迅速轉(zhuǎn)移和腦水腫，致癲癇發(fā)作和昏迷。此類患者的初始治療方案為：5%葡萄糖水溶液靜脈給予，速度為[1.35mL/hx患者體重(kg)]，或一個50kg的患者約70mL/h，70kg的患者約100mL/h。該方案的目標是無癥狀者糾鈉速率不應超過每日10-12meq/L，即平均每小時0.5meq/L。?
急性高鈉：初始糾鈉需迅速，以降低腦功能損害和不可逆的神經(jīng)功能損傷。此類患者的初始治療方案為：5%葡萄糖水溶液，靜脈給予，速度為每小時3-6mL/kg；每1-2h監(jiān)測一次血清鈉和血糖，直至血清鈉降至145mEq/L以下。血清鈉< 145mEq/L，速度應降至1mL/(kg?h)，并以此速度持續(xù)到血鈉恢復140mEq/L。該方案的目標是每小時降低血清鈉1-2mEq/L，且在不到24h內(nèi)恢復正常血鈉水平。
⑤ 持續(xù)高鈉找病因
該病人高鈉原因明確。過度補鈉，未積極復查電解質(zhì)。解決方案：
(1)如果 24 h 血鈉增加幅度>10 mmol /L，48 h>18 mmol /L， 建議立即采取措施降低血鈉并停止積極的補鈉治 療;(2)在嚴密監(jiān)測尿量和液體平衡的情況下口服 補充水分或輸注 10 ml/kg 5%葡萄糖溶液，輸注速 度 3 ml·kg·h-1; (3)持續(xù)輸液治療，每小時復 測血鈉水平，直至血鈉降至目標值;(4)上述處理 仍不能改善，可以考慮給予糖皮質(zhì)激素(如地塞米松 4 mg q6h)治療 24~48 h。
患者家屬拒絕行留住胃管治療。故予加大糖水補液。后復查血鈉正常范圍?！?-16Na 141mmol/L】
經(jīng)驗教訓：
需在尋找病因，糾正低鈉的同時，及時隨訪電解質(zhì)。相對于低鈉，高鈉血癥更有生命危險，不可掉以輕心。
