一個(gè)真實(shí)的案例

2021年9月，張先生化名因持續(xù)性背痛前往湘雅二醫(yī)院就診，經(jīng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)胸椎管內(nèi)占位性病變。隨后在多家三甲醫(yī)院輾轉(zhuǎn)求診，最終于2022年5月在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院確診為“脊髓惡性腫瘤（T47細(xì)胞膠質(zhì)瘤）”，并接受了腫瘤切除手術(shù)治療。

術(shù)后180天，張先生仍無(wú)法獨(dú)立行走，需依靠輪椅移動(dòng)，日常生活完全依賴(lài)他人協(xié)助進(jìn)食和轉(zhuǎn)移。其家屬依據(jù)投保的“國(guó)壽附加樂(lè)學(xué)無(wú)憂(yōu)重大疾病保險(xiǎn)（D）款”提出理賠申請(qǐng)，要求支付10萬(wàn)元重大疾病保險(xiǎn)金。

不過(guò)，保險(xiǎn)公司以“保險(xiǎn)期間已經(jīng)到期” “不符合合同中約定的神經(jīng)系統(tǒng)損害標(biāo)準(zhǔn)”為由不予賠付，張先生家人不服，遂提起訴訟，法院經(jīng)審理認(rèn)為，保險(xiǎn)合同對(duì)保險(xiǎn)期間有兩種解釋?zhuān)罕螌?xiě)明是半年，但條款規(guī)定最長(zhǎng)可達(dá)一年，應(yīng)朝著對(duì)提供格式條款一方不利的方向進(jìn)行解釋?zhuān)谑桥袥Q保險(xiǎn)公司支付全部保險(xiǎn)金。

這起案件，表面上看似簡(jiǎn)單，實(shí)則牽涉到保險(xiǎn)合同解釋規(guī)則，格式條款的效力，醫(yī)學(xué)診斷與保險(xiǎn)定義之間的沖突等，諸多法律方面的問(wèn)題。我作為曾經(jīng)擔(dān)任過(guò)基層法院?jiǎn)T額法官，審理過(guò)大概百件左右保險(xiǎn)糾紛案件，并且長(zhǎng)期擔(dān)任保險(xiǎn)公司法律顧問(wèn)的律師，深深明白這類(lèi)案件背后，隱藏著的復(fù)雜博弈。

特別是遇到像“嚴(yán)重脊髓內(nèi)腫瘤”這樣高度專(zhuān)業(yè)的重疾定義之時(shí)，普通的投保人，往往難以明晰條款的真實(shí)含義。不過(guò)保險(xiǎn)公司時(shí)常借著術(shù)語(yǔ)的模糊性，將舉證責(zé)任予以顛倒等手段，以此來(lái)逃避賠付責(zé)任。

今天，我將從法律與醫(yī)學(xué)交叉的視角，帶您深入剖析這一類(lèi)重疾險(xiǎn)拒賠案件的本質(zhì)邏輯。

二、保險(xiǎn)合同如何定義“嚴(yán)重的脊髓內(nèi)腫瘤”

我們來(lái)看一份典型的重疾險(xiǎn)條款中關(guān)于“嚴(yán)重的脊髓內(nèi)腫瘤”的定義：

指脊髓內(nèi)腫瘤，并且此腫瘤造成脊髓損害導(dǎo)致癱瘓。須滿(mǎn)足下列所有條件：

（1）被保險(xiǎn)人實(shí)際接受了腫瘤切除的手術(shù)治療；

（2）手術(shù)180天后遺留下列神經(jīng)系統(tǒng)損害，無(wú)法獨(dú)立完成下列任何一項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)：

    a. 移動(dòng)：自己從一個(gè)房間到另一個(gè)房間；

    b. 進(jìn)食：自己從已準(zhǔn)備好的碗或碟中取食物放入口中。

非脊髓內(nèi)的其他椎管內(nèi)腫瘤、脊柱腫瘤、神經(jīng)纖維瘤不在保障范圍內(nèi)。

該條款表面看似清晰，實(shí)則采用了復(fù)合型認(rèn)定結(jié)構(gòu)：不以單一病癥為判定依據(jù)，而是通過(guò)四項(xiàng)要件的組合構(gòu)建了一套綜合評(píng)估體系：病理類(lèi)型必須是“脊髓內(nèi)腫瘤”，必須接受“腫瘤切除手術(shù)”，手術(shù)180天后仍存在特定功能障礙，功能障礙達(dá)到影響兩項(xiàng)基本生活能力的程度。

在重大疾病保險(xiǎn)中，這種“復(fù)合型”的界定方式，相當(dāng)常見(jiàn)。采取這種方式主要是為了降低賠付的風(fēng)險(xiǎn)。從法律這個(gè)角度來(lái)看，此類(lèi)設(shè)計(jì)很容易引發(fā)爭(zhēng)議，特別是當(dāng)醫(yī)學(xué)實(shí)踐與合同條款的表述有差異時(shí)。

舉例而言，“脊髓內(nèi)腫瘤”是否包含膠質(zhì)瘤，以及室管膜瘤這類(lèi)病理亞型呢？“腫瘤切除手術(shù)”是否包含微創(chuàng)介入，或是放射治療呢？“移動(dòng)”所指的是于平地上進(jìn)行短距離的活動(dòng)，這樣像這樣使用助行器的情形是否屬于呢？倘若這些細(xì)節(jié)未得到明確的解釋?zhuān)愫苋菀壮蔀楸痪苜r理由。

此條款將“非脊髓內(nèi)的別的椎管內(nèi)腫瘤”排除在外，這意味著，即便患者確診屬于椎管內(nèi)有占位情況、做了開(kāi)顱手術(shù)、術(shù)后癱瘓了，只要腫瘤在硬膜外或者馬尾區(qū)域，便不在賠付的范圍里頭。

我在法院工作期間，曾經(jīng)手過(guò)這樣一樁類(lèi)似案件：有一患者被診斷為“胸段椎管內(nèi)腫物”，盡管病理已確診為惡性，不過(guò)保險(xiǎn)公司卻以影像報(bào)告寫(xiě)的是“硬膜外生長(zhǎng)”為由稱(chēng)其不屬于“脊髓內(nèi)腫瘤”，不予理賠，最終法院采納了神經(jīng)外科專(zhuān)家的意見(jiàn)，認(rèn)為腫瘤實(shí)質(zhì)已侵犯脊髓組織，符合合同所規(guī)定的病癥。

三、如何判斷自己是否符合“嚴(yán)重的脊髓內(nèi)腫瘤”的理賠條件

很多人以為，只要醫(yī)院出具了“脊髓腫瘤”診斷書(shū)就可以直接申請(qǐng)理賠。這是極大的誤解。

真正的判斷流程，應(yīng)當(dāng)分為三個(gè)層次。

第一層：醫(yī)學(xué)診斷是否匹配保險(xiǎn)定義

首先需先核實(shí)，病理報(bào)告是否明確指向“脊髓內(nèi)”起源例如“節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤”，以及“星形細(xì)胞瘤”。若其出現(xiàn)在脊髓實(shí)質(zhì)內(nèi)，一般能夠被納入保障范圍；但要是僅僅為“椎管內(nèi)占位”，還有“神經(jīng)鞘瘤”，以及“硬膜外轉(zhuǎn)移瘤”等情況很可能就會(huì)被排除。

其次留意影像學(xué)報(bào)告當(dāng)中的關(guān)鍵詞，比如“髓內(nèi)” “髓外硬膜下” “硬膜外”這幾個(gè)術(shù)語(yǔ)，在神經(jīng)外科中有著嚴(yán)格區(qū)分的：

“髓內(nèi)”：腫瘤位于脊髓內(nèi)部，屬于本病保障范圍

“髓外硬膜下”：如神經(jīng)鞘瘤、腦膜瘤，雖在椎管內(nèi)但不在脊髓內(nèi)，通常不賠

“硬膜外”：經(jīng)常出現(xiàn)在轉(zhuǎn)移瘤或者感染性病變當(dāng)中，需明確將它排除掉

辦理這類(lèi)案件時(shí)，我常對(duì)當(dāng)事人說(shuō)，讓他們?nèi)フ{(diào)取原始的MRI報(bào)告以及手術(shù)記錄，著重查找諸如“腫瘤主體處在T4到T7脊髓中央管周?chē)?“手術(shù)中可見(jiàn)腫瘤與灰質(zhì)長(zhǎng)在一起”這類(lèi)描述的內(nèi)容，將這些作為支撐“脊髓內(nèi)”屬性的關(guān)鍵依據(jù)。

第二層：治療方式是否符合“手術(shù)切除”要求

條款要求“實(shí)際接受了腫瘤切除的手術(shù)治療”。這里有兩個(gè)陷阱：

“切除”不等同于“減壓”或者“活檢”：如果僅做了椎板切除減壓手術(shù)、穿刺活檢手術(shù)，沒(méi)有將腫瘤主體完整切除掉，保險(xiǎn)公司很可能仍會(huì)稱(chēng)不符合相關(guān)條件。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展帶來(lái)的新挑戰(zhàn)：部分低級(jí)別膠質(zhì)瘤運(yùn)用立體定向放療或者靶向藥物來(lái)進(jìn)行控制，以此避開(kāi)創(chuàng)傷性手術(shù)，這時(shí)候即使病情挺較為嚴(yán)重，也有可能因?yàn)椤皼](méi)做手術(shù)”而被拒絕賠償。

這就引出了一個(gè)深刻的法理問(wèn)題：保險(xiǎn)合同能否以幾十年前的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，限制今日的先進(jìn)治療手段

參考（2020)閩01民終2195號(hào)判決，法院明確指出：“保險(xiǎn)合同以格式條款對(duì)被保險(xiǎn)人所患疾病的治療方式予以限制，不當(dāng)加重被保險(xiǎn)人治療風(fēng)險(xiǎn)，屬于排除被保險(xiǎn)人依法享有的權(quán)利的情形，相關(guān)條款應(yīng)認(rèn)定為無(wú)效?！痹摪钢兄鲃?dòng)脈夾層患者選擇微創(chuàng)支架植入術(shù)而非傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)，法院仍判令保險(xiǎn)公司賠付。

同樣的道理，如果脊髓腫瘤患者依據(jù)醫(yī)學(xué)方面的評(píng)估選擇保守治療或者精準(zhǔn)放療，不能因?yàn)榛颊邲](méi)做高風(fēng)險(xiǎn)的切除術(shù)便沒(méi)了理賠的資格。

第三層：功能障礙是否達(dá)到“無(wú)法獨(dú)立完成基本生活活動(dòng)”的程度

這是最容易被人們所忽視的一個(gè)環(huán)節(jié)。許多患者在術(shù)后的短期內(nèi)，恢復(fù)狀況良好，不過(guò)在180天之后，卻出現(xiàn)了進(jìn)行性的神經(jīng)退化現(xiàn)象，到了這個(gè)時(shí)候，才真正地符合條款所提出的要求。

需要注意，“移動(dòng)”著重的是自主能力，如果需依靠他人的攙扶或者輪椅，這意味著失去了基本自主生活的能力。                                  

“進(jìn)食”指從容器中取食入口的動(dòng)作，若手部肌力不足、協(xié)調(diào)障礙，也構(gòu)成受限。

實(shí)際操作的時(shí)候，保險(xiǎn)公司常會(huì)要求提供《日常生活能力評(píng)定表》，或者第三方康復(fù)機(jī)構(gòu)所出具的評(píng)估報(bào)告。倘若缺少此類(lèi)材料，極有可能便會(huì)以“證據(jù)欠缺”作為托辭，進(jìn)而拒絕予以賠償。

因此，我建議患者在做完手術(shù)之后，定期將康復(fù)記錄、護(hù)理日志以及視頻資料等保留好，形成完整的功能障礙證據(jù)鏈。

四、保險(xiǎn)公司常見(jiàn)的拒賠理由及法律反擊路徑

結(jié)合我多年代理此類(lèi)案件的經(jīng)驗(yàn)，保險(xiǎn)公司拒賠主要集中在以下四類(lèi)理由，每一類(lèi)都有相應(yīng)的法律應(yīng)對(duì)策略：

拒賠理由一：“不屬于合同約定的重大疾病范圍”

典型話(huà)術(shù)：“您所患的是椎管內(nèi)腫瘤，不是脊髓內(nèi)腫瘤’?！?/span>

反駁觀點(diǎn)：

根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條，保險(xiǎn)人對(duì)免責(zé)條款負(fù)有提示和明確說(shuō)明義務(wù)。若未就“脊髓內(nèi)”與“椎管內(nèi)”的醫(yī)學(xué)區(qū)別進(jìn)行解釋?zhuān)撆懦詶l款不產(chǎn)生效力。

更為關(guān)鍵的是，《中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)關(guān)于印發(fā)人身保險(xiǎn)條款存在問(wèn)題示例的通知》第五條明確指出：“對(duì)‘當(dāng)?shù)亍竟菊J(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)’等表述不清的用語(yǔ)，易引起理解分歧，應(yīng)予規(guī)范。”舉個(gè)例子來(lái)說(shuō)，“脊髓內(nèi)腫瘤”作為專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，如果沒(méi)有附上醫(yī)學(xué)解釋或者圖示說(shuō)明，投保人無(wú)法精準(zhǔn)知曉其邊界，此時(shí)應(yīng)朝著對(duì)保險(xiǎn)公司不利的方向進(jìn)行解釋。

除此之外，依依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》第四百九十七條，提供格式條款一方不合理地排除對(duì)方主要權(quán)利的，該條款無(wú)效。將實(shí)質(zhì)損害相同的疾病因解剖位置細(xì)微差異排除在外，顯然違背公平原則。

拒賠理由二：“未接受腫瘤切除手術(shù)”

典型話(huà)術(shù)：“您只做了椎板切除+減壓術(shù)未完整切除腫瘤?！?/span>

反駁觀點(diǎn)：

此處需說(shuō)明對(duì)“切除”一詞的闡釋?zhuān)艉贤形磳?duì)“切除”進(jìn)行定義，便需依據(jù)醫(yī)學(xué)常識(shí)來(lái)判定，在神經(jīng)外科的實(shí)際操作中，由于脊髓組織較為脆弱，若將高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域的腫瘤完全切除，極有可能致使永久癱瘓，所以醫(yī)生通常會(huì)采用“部分切除并配合輔助治療”這一方案。

在這種情況下，若患者已接受侵入性開(kāi)胸開(kāi)腹手術(shù)、腫瘤組織被取出送檢、術(shù)后病理確診為惡性，即可視為履行了“手術(shù)治療”義務(wù)。

進(jìn)一步而言，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十九條，采用格式條款訂立的保險(xiǎn)合同中，免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或排除被保險(xiǎn)人依法享有權(quán)利的條款無(wú)效。強(qiáng)制要求“全切”不僅不符合個(gè)體化醫(yī)療原則，也變相剝奪了患者選擇安全治療方案的權(quán)利。

拒賠理由三：“術(shù)后180天內(nèi)功能恢復(fù)，不構(gòu)成永久性損害”

典型的表述就是：“出院記錄寫(xiě)著您能夠自己走路，這可不滿(mǎn)足癱瘓的標(biāo)準(zhǔn)，”

反駁觀點(diǎn):

神經(jīng)系統(tǒng)損傷存在遲發(fā)性且是逐步發(fā)展的特性，不少脊髓腫瘤患者術(shù)后剛開(kāi)始能憑借代償機(jī)制保持行動(dòng)能力，但是隨著時(shí)間推移，就會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性的空洞化、萎縮狀況，最終就喪失功能。

若保險(xiǎn)公司僅以出院小結(jié)為由否定后續(xù)損害，顯然違背醫(yī)學(xué)發(fā)展的客觀規(guī)律。當(dāng)前司法實(shí)踐中，法院日益傾向于采納司法鑒定的"參與度"分析，以此科學(xué)認(rèn)定因果關(guān)系。

在某個(gè)案子當(dāng)中，棗莊正平司法鑒定所認(rèn)定：“腰椎骨折系在骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)上遭受外傷所致，損害參與度處于56%至95%區(qū)間”法院最終判定保險(xiǎn)公司全額賠償，原因在于，受害人特殊體質(zhì)無(wú)法使侵權(quán)人責(zé)任減輕。

同樣的道理，脊髓損傷之后的功能衰退過(guò)程，不能因?yàn)橐婚_(kāi)始恢復(fù)得不錯(cuò)，就否定它和原發(fā)病之間的因果聯(lián)系，只要存有現(xiàn)有的證據(jù)能證明功能障礙，而且和手術(shù)是直接相關(guān)的，就應(yīng)支持理賠。

拒賠理由四：“保險(xiǎn)期間已屆滿(mǎn)”或“等待期未過(guò)”

典型話(huà)術(shù)：“您確診時(shí)間為2022年5月，而保單有效期至2022年2月?！?/span>

反駁觀點(diǎn)：

此屬典型“保險(xiǎn)期間沖突”情形如同本文開(kāi)頭案例，保單載“保險(xiǎn)期間6個(gè)月”，而條款規(guī)定“最長(zhǎng)一年”，若二者存矛盾，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》第四百九十八條，對(duì)格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。

保險(xiǎn)合同由保險(xiǎn)公司單方擬定，投保人并無(wú)協(xié)商權(quán)。若保險(xiǎn)公司未能舉證證明已就保險(xiǎn)期間向投保人明確說(shuō)明，該不利后果應(yīng)由其自身承擔(dān)。

我在擔(dān)任保險(xiǎn)公司法律顧問(wèn)期間，我曾參與多款保險(xiǎn)合同的條款修訂。這段經(jīng)歷使我深刻理解條款的設(shè)計(jì)邏輯，能夠精準(zhǔn)識(shí)別其中的漏洞與解釋空間。

結(jié)語(yǔ)

“嚴(yán)重的脊髓內(nèi)腫瘤”不僅僅是一個(gè)醫(yī)學(xué)名詞，它背后是一個(gè)家庭的崩潰，一場(chǎng)與死神賽跑的抗?fàn)?。?dāng)患者躺在病床上，忍受著劇痛與癱瘓的折磨時(shí)，他們最需要的不僅是藥物和手術(shù)刀，更是那份曾經(jīng)簽署保單時(shí)所寄托的期待。

然而保險(xiǎn)公司的拒賠，常不是因?yàn)榧夹g(shù)性的小毛病，而是出于控制成本的本能反應(yīng)，它們用復(fù)雜的術(shù)語(yǔ)、苛刻的條件、模糊的標(biāo)準(zhǔn)搭起一道道防線，想要將賠付責(zé)任攔在外面。

保險(xiǎn)并不是玩弄文字游戲，而是肩負(fù)著一份社會(huì)責(zé)任。作為一名985高校培養(yǎng)的法律人，多年的司法實(shí)踐讓我堅(jiān)信：法律的核心價(jià)值不僅在于定分止?fàn)?，更在于通過(guò)制度性安排糾正天然的力量失衡，為弱勢(shì)一方構(gòu)建實(shí)質(zhì)性的公平保障。