幾乎每次值班尋房的時(shí)候，同值的研究生總要問(wèn)一個(gè)問(wèn)題：“陸師兄，xx床是個(gè)心衰的病人，今天小便有點(diǎn)少，要不要用點(diǎn)利尿劑？”“今天入量是多少？”“我還沒(méi)有看?！薄拔摇?br>
好吧，看來(lái)是時(shí)候給你們講一講心衰病人的容量管理的問(wèn)題了。
回答尿少要不要用利尿劑，首先需要回答兩個(gè)問(wèn)題:
1.患者尿少是什么原因?qū)е碌模?br> 2.患者機(jī)體容量狀態(tài)如何，是確實(shí)水多了還是本身還在缺水？
尿少用利尿劑都能奏效?
這個(gè)問(wèn)題也許有點(diǎn)圖樣圖森破。但是，在臨床實(shí)踐中，不認(rèn)真分析患者尿少的原因，就容易鬧笑話。比如：
病例一：75/M，竇性心動(dòng)過(guò)緩入院，經(jīng)使用阿托品、異丙腎等藥物后，病人穩(wěn)定，但夜間查房時(shí)少尿。主班醫(yī)生考慮竇性心動(dòng)過(guò)緩引發(fā)血壓下降從而導(dǎo)致急性腎前性腎功能損害的可能，于是給予利尿劑治療。但患者尿量始終未增加，且下腹明顯不適。仔細(xì)查體發(fā)現(xiàn)膀胱明顯擴(kuò)大，再一問(wèn)患者既往有前列腺增生病史，這才恍然大悟：老年男性使用了阿托品導(dǎo)致了急性尿潴留，一劑利尿劑無(wú)異于雪上加霜。
病例二：68/F，常規(guī)房顫射頻消融術(shù)后留置導(dǎo)尿的病人，術(shù)后一直無(wú)尿且情緒煩躁。值班醫(yī)生仔細(xì)排除了心包積液、穿刺部位出血、房顫復(fù)發(fā)等情況后，考慮患者心衰發(fā)作，給予利尿劑處理。病人煩躁情況不減反增，值班醫(yī)生和護(hù)士百思不得其解，最后病人反應(yīng)說(shuō)床單濕了，一般醫(yī)生一掀被子這才明白：不知道是哪個(gè)缺根筋的把尿道的卡子關(guān)掉了沒(méi)有放開(kāi)，病人煩躁的原因就是尿潴留引發(fā)不適，最后膀胱壓力過(guò)高引起了漏尿。
臨床工作中面臨的情況可謂是千人千面，思維單一為一大忌。對(duì)于尿少這一心內(nèi)科常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，在心內(nèi)科除了最常見(jiàn)的心衰、低血壓等導(dǎo)致的腎前性因素（心衰導(dǎo)致的缺氧也會(huì)對(duì)腎實(shí)質(zhì)造成損害，也有腎性因素參與，但主要因素為腎前性）外，其它各類腎性、腎后性因素也要有充分的警惕。不管三七二十一，只要尿少就使用利尿劑是萬(wàn)萬(wàn)行不通的。
那么確實(shí)排除了腎后性因素之后，心衰病人尿少是不是就該利尿呢？這得看患者目前的容量狀態(tài)。
如何評(píng)估心衰患者的容量狀態(tài)
首先，最基本的是依據(jù)患者的癥狀和體征以及常規(guī)的檢查結(jié)果。
1.癥狀：是否存在呼吸困難是反應(yīng)肺淤血最敏感和最常觀察的癥狀。另外夜間咳嗽也常常反映肺淤血的存在，但應(yīng)與心衰伴發(fā)的肺部感染鑒別。在體循環(huán)淤血方面，癥狀較少，其中胃納、腹脹是否好轉(zhuǎn)是常用的觀察指標(biāo)之一?？诟砂Y狀的出現(xiàn)常提示患者容量不足，但依據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，這一癥狀的特異性并不高，尤其是在暖氣充足、空氣干燥的病房里。尿色深淺對(duì)判斷患者容量狀態(tài)有一定的價(jià)值，但僅適合腎功能相對(duì)正常的患者，心衰患者由于廣泛的利尿劑的使用，使這一癥狀的敏感性和特異性大大降低。
2.體征：肺部啰音和下肢水腫的消減是最常用和熟知的體征。肝頸征陽(yáng)性在反應(yīng)體循環(huán)淤血方面敏感性和特異性均高（敏感性70%，特異性79%），要予以重視?；颊呖谏唷⑵つw是否干燥、皮膚彈性是否下降對(duì)反應(yīng)患者容量狀態(tài)具有重要意義，但常被臨床醫(yī)生所忽略。此外，體重的變化在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生眼里常常能發(fā)揮重要的作用。
3.實(shí)驗(yàn)室檢查：
3.1 尿素氮/肌酐比值對(duì)于提示容量狀態(tài)具有一定的價(jià)值，正常值為10--20。>20常提示尿液濃縮，容量不足。需要注意的是以前的尿素氮和肌酐均以mg/dl為單位，而現(xiàn)在多采用mmol/l、umol/l為單位，計(jì)算比值的時(shí)候需要*250。但需注意的，病人的代謝狀態(tài)以及利尿劑的使用會(huì)干擾尿素氮的測(cè)值，該種情況下對(duì)于結(jié)果的解釋要慎重。
3.2 紅細(xì)胞壓積（Hct）：在反應(yīng)血液濃縮程度方面有一定價(jià)值，但是一定要?jiǎng)討B(tài)觀察其變化趨勢(shì)才有價(jià)值，因老年人常合并不同程度的貧血，首次或者單次的Hct值意義有限。
3.3 BNP或NT-proBNP：這兩個(gè)經(jīng)典的指標(biāo)主要反應(yīng)室壁張力，因此對(duì)于容量的反應(yīng)非常敏感。但是，敲黑板劃重點(diǎn)，動(dòng)態(tài)觀察才最有效。鑒于很多因素都會(huì)影響這兩個(gè)指標(biāo)的測(cè)值，故僅憑單次測(cè)值來(lái)判斷患者容量要慎重。
3.4 胸片或者胸部CT：胸片或者胸部CT顯示有肺淤血、肺水腫的患者，顯然容量是超負(fù)荷的，應(yīng)給與利尿治療。（什么，你不會(huì)看胸片和CT？是否可以鏈接到既往的文章？）
除了上述傳統(tǒng)的判斷容量的方法，還有沒(méi)有其它更高大上的指標(biāo)呢？當(dāng)然有，有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在判斷容量負(fù)荷方面可以提供更多的信息。
1.中心靜脈壓（CVP）：CVP主要反應(yīng)右心前負(fù)荷，簡(jiǎn)單、易操作，但CVP很容易受左心功能、心率、心臟順應(yīng)性、瓣膜功能、肺靜脈壓、胸腔內(nèi)壓力等多種因素影響，目前總體的臨床地位在不斷降低。
2.漂浮導(dǎo)管檢查：可測(cè)定肺毛細(xì)血管楔壓來(lái)反應(yīng)肺循環(huán)的淤血程度（當(dāng)然漂浮導(dǎo)管可監(jiān)測(cè)的指標(biāo)遠(yuǎn)不止肺毛壓這一項(xiàng)）。臨床判斷困難時(shí)尚可以結(jié)合補(bǔ)液試驗(yàn)來(lái)協(xié)助判斷。
3.脈搏指示持續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)（PICCO）：PICCO是一種可在床旁進(jìn)行的、持續(xù)、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)方法，可以增加精確的測(cè)定反應(yīng)心臟前負(fù)荷和肺水腫的各個(gè)指標(biāo)（圖1為我科監(jiān)護(hù)室采用的某廠家的PICCO監(jiān)測(cè)界面），不受胸內(nèi)壓或腹腔內(nèi)壓變化的影響，對(duì)疑難危重的心衰患者的容量管理具有重要的指導(dǎo)價(jià)值。
總而言之，心衰患者或者更加廣義的引申到所有心內(nèi)科的患者，如果當(dāng)天的尿量較少時(shí)，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)的回顧患者的病史、認(rèn)真的查體，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室結(jié)果判斷患者的容量狀態(tài)是不足還是過(guò)多，再?zèng)Q定是否利尿，這才是一個(gè)合格的心內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)有的基本思維素質(zhì)。
參考文獻(xiàn)：
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