一、什么是功能性消化不良？
功能性消化不良（FD）是指具有上腹痛，上腹脹，早飽，噯氣，食欲不振，惡心，嘔吐等不適癥狀，經(jīng)檢查排除引起這些癥狀的器質(zhì)疾病的一組臨床綜合征，癥狀可持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，病程一般規(guī)定為超過1個月或在12個月中累計超過12周，F(xiàn)D是臨床上最常見的一種功能性胃腸病。
功能性消化不良根據(jù)癥狀分為2型：
①上腹痛綜合征：以與進餐相關(guān)的上腹疼痛、燒灼感為主。
②餐后不適綜合征：正常量餐后上腹脹、早飽、噯氣。
繼發(fā)性消化不良：
由消化性潰瘍病、胃癌等胃部病變，肝（肝炎、脂肪肝、肝硬化）、膽囊（慢性膽囊炎）、胰腺（慢性胰腺炎）等腹腔器官病變，以及全身性疾病（兒童缺鋅、糖尿病、貧血、甲減、抑郁等）所致。
二、功能性消化不良的病因
功能性消化不良的發(fā)病因素尚未完全闡明，其發(fā)病的相關(guān)因素包括酸、Hp感染、脂肪飲食和心理因素等。
1）酸：
酸在本病的病理生理機制中的作用未明。多數(shù)FD患者胃酸分泌正常，胃黏膜對酸或十二指腸內(nèi)容物的敏感性也無異常，但抑酸治療對少數(shù)患者確實可起到緩解消化不良癥狀的作用。
2）幽門螺桿菌（Hp）感染：?
流行病學(xué)研究未能證實Hp感染與本病之間密切相關(guān)，但也無足夠證據(jù)排除兩者間可能存在一定的因果關(guān)系。但根除Hp確實有部分患者消化不良癥狀得到改善，所以一般認為Hp感染仍是本病的原因之一。
3）脂肪飲食：
消化不良癥狀常在高脂肪餐后加重。
4）心理因素：
有證據(jù)表明，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)臟高敏感性的發(fā)生起重要作用。精神不集中時，機體對胃腸道擴張的敏感性降低，而注意力集中或處于焦慮等精神緊張狀態(tài)時，癥狀往往加重。
三、功能性消化不良的癥狀和診斷
臨床上常無法找到可解釋癥狀的病理解剖學(xué)或生物化學(xué)異常，具有腹脹、腹痛、腹瀉及便秘等消化系統(tǒng)癥狀，并表現(xiàn)為慢性持續(xù)性或復(fù)發(fā)性，涉及的部位包括咽、食管、胃、膽道、小腸和(或)大腸、肛門等。
但缺乏器質(zhì)性疾病(如胃炎、腸炎等)或其他證據(jù)，多伴有精神因素的背景，在普通人群的發(fā)生率達到80%，這些癥狀包括上腹痛、上腹飽脹感、早飽、噯氣、惡心、嘔吐等，且在過去6個月內(nèi)至少有3個月有餐后飽脹不適、早飽、上腹痛、上腹部燒灼感等癥狀，但并無器質(zhì)性原因可查(包括內(nèi)鏡診斷)。
功能性消化不良診斷標準(羅馬Ⅲ標準) ：
①有以下1 項或多項癥狀：餐后飽脹、早飽感、上腹痛、上腹燒灼感。
②胃鏡及相關(guān)檢查未見器質(zhì)性異常。
分為：
亞型1：餐后不適綜合征(PDS)；
亞型2：上腹痛綜合征(EPS)。
兩種亞型在臨床上常有重疊，有時難以區(qū)分。
診斷前癥狀出現(xiàn)≥6 個月，且近3 個月符合診斷標準。
需要注意的是，臨床上必須經(jīng)過排查報警癥狀后方可診斷本?。?/b>
有下列報警癥狀和體征：45歲以上，近期出現(xiàn)消化不良癥狀，有消瘦、貧血、嘔血、黑糞、吞咽困難、腹部腫塊、黃疸等，消化不良癥狀進行性加重。必須徹底檢查，直至完全排除器質(zhì)性病變及其他臟器疾病。
對年齡在45歲以下且無報警癥狀和體征者，可選擇基本的檢查予以排除。
四、功能性消化不良的檢查
1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)。
2）肝功能、腎功能。
3）病毒性肝炎免疫學(xué)檢查。
4）X線檢查、B超聲檢查。
5）電解質(zhì)及無機元素檢測。
6）胃液檢測。
7）心血管檢查。
8）內(nèi)鏡檢查：如電子胃鏡，腸鏡，內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)潰瘍、糜爛、腫瘤等器質(zhì)性病變。
9）放射性核素（同位素）檢查。
五、FD的鑒別診斷
功能性消化不良主要應(yīng)與下列器質(zhì)性病變相鑒別：
1）消化性潰瘍：
消化性潰瘍是指發(fā)生在胃或十二指腸球部的潰瘍。在臨床上消化性潰瘍也可以表現(xiàn)為上腹部疼痛、飽脹感、噯氣、反酸水、燒心、惡心、嘔吐、食欲減退等消化不良的癥狀，但上消化道鋇餐透視可發(fā)現(xiàn)有突出到胃壁內(nèi)的叫做“龕影”的不透光影，胃鏡檢查更能直接看到潰瘍病灶的大小及潰瘍周圍炎癥的輕重。
2）慢性膽囊炎和膽石癥：
慢性膽囊炎或膽石癥者常有右上腹部的疼痛和飽脹感、噯氣等消化不良的癥狀，有些患者可有反復(fù)發(fā)作的急性上腹部絞痛史（此即所謂膽絞痛）。通過腹部B型超聲檢查以及膽囊造影，結(jié)合曾經(jīng)反復(fù)發(fā)作的上腹部絞痛常能作出診斷。
3）胃癌：
胃癌的早期常無特異的癥狀，只有胃鏡和病理檢查才能發(fā)現(xiàn)。但隨著腫瘤的不斷增長，影響到胃的功能時會出現(xiàn)消化不良的類似癥狀，在臨床上主要表現(xiàn)為上腹部疼痛或不適感，食欲減退，惡心、嘔吐等。但胃癌的發(fā)病年齡多在40歲以上，會同時伴有消瘦、乏力、貧血等提示惡性腫瘤的所謂“報警”癥狀，通過胃鏡檢查及活組織病理檢查不難確診。
六、功能性消化不良與慢性胃炎
很多功能性消化不良的癥狀與慢性胃炎十分相似，在診斷為功能性消化不良的患者中，30％～50％伴有慢性胃炎。但其炎癥病變程度與功能性消化不良癥狀輕重并不平行，而且不少“慢性胃炎”患者通過改善運動功能，如給予促動力藥，癥狀可明顯改善甚至消失。所以有學(xué)者主張將內(nèi)鏡下診斷并經(jīng)組織學(xué)證實的胃炎納入本病的范疇，但并未得到公認。
內(nèi)鏡下將慢性胃炎分為非萎縮性（淺表性）胃炎、萎縮性胃炎兩大基本類型。國內(nèi)學(xué)者重視輕度黏膜的改變，常占80%～90％。大量健康人群普查，常存在淺表性胃炎，但臨床上可無癥狀，因而常無需治療。
而消化不良是臨床常見的癥候群，國內(nèi)有研究報道，消化不良約占消化內(nèi)科患者52.6％，其中一半以上是功能性消化不良。
臨床上常見到一部分治療有效的慢性淺表性胃炎或萎縮性胃炎病例，治療后復(fù)查胃鏡，其鏡下及病檢結(jié)果與治療前相比無明顯變化。這就提示我們有癥狀的輕度慢性胃炎和功能性消化不良可能屬等同概念。因此臨床上醫(yī)生一定要向病人解釋清楚，慢性淺表性胃炎或萎縮性胃炎屬鏡下診斷，而臨床診斷為功能性消化不良。
七、FD的治療
（一）一般處理
調(diào)整生活方式，消除患者不必要的擔(dān)心，癥狀可能有所減輕，并非都需要藥物治療。飲食調(diào)整：避免攝入引起腹部不適的事物，如高脂肪飲食、咖啡、辛辣食物、酒精等。某些潰瘍樣FD 停止或減少酸性食物的攝入；對動力障礙型消化不良，進食易消化的飲食，可能會減少癥狀。
（二）藥物治療FD 患者的治療主要是對癥治療，用藥要個體化。
1、促動力藥：
胃腸運動障礙是FD ，尤其是運動障礙型FD 的發(fā)病的主要原因，所以促進胃腸動力成為治療FD 的主要治療方法。
2、助消化藥：
該藥幫助消化作用，多包含消化液中成分或促進消化液分泌的藥物。包括復(fù)方消化酶、健胃消食口服液、胃蛋白酶等。
3、抑酸藥：
有H2?受體拮抗劑及質(zhì)子泵抑制劑(PPI) 。雖然目前認為FD患者無胃酸分泌增高，但大多數(shù)醫(yī)生仍用抑酸劑治療，主要用于上腹痛綜合征。
H2受體拮抗劑主要有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；
PPI 對潰瘍樣癥狀者療效可能優(yōu)于H2 受體拮抗劑。常用的PPI 有奧美拉唑、蘭索拉唑等。
4、抗Hp 治療：
對FD 患者根除Hp 治療并無很強的適應(yīng)證，在其他方法療效不佳時可試用。根據(jù)2015幽門螺旋桿菌共識意見，推薦四聯(lián)含鉍劑療法。
5、黏膜保護劑：
常用的有硫糖鋁、膠體鉍、蒙脫石散等。通過保護胃黏膜屏障功能而緩解FD 癥狀。
6、消脹藥：
是指能消除胃腸道中的氣體，使腹脹得以緩解的藥物，又稱消泡劑。臨床上最常見的是二甲硅油散；
7、益生菌：
其改善宿主微生態(tài)平衡、發(fā)揮有益作用的活性有益微生物的藥物，用于腸道菌群失調(diào)引起的腸功能紊亂，其中包括復(fù)方嗜酸乳桿菌片、雙歧桿菌活菌膠囊等藥物。
8、抗抑郁藥：
上述治療療效欠佳而伴隨明顯焦慮，緊張，抑郁等癥狀者可試用抗抑郁藥，消除病理情緒低落、提高情緒，但起效較慢，臨床上可選擇三環(huán)抗抑郁藥(如阿米替林)或選擇性5- 羥色胺再攝取抑制劑作用的抗抑郁藥(如氟西汀)，從小劑量開始，使用時注意藥物的不良反應(yīng)。
9、中醫(yī)中藥：
四逆散，加味逍遙丸，舒肝理氣丸，保和丸等均對FD 癥狀有所減輕，與西沙必利比較效果相近。針灸中脘、足三里、內(nèi)關(guān)、合谷、胃俞、脾俞、關(guān)元、天樞等穴位可使胃排空加速。
八、功能性消化不良的預(yù)防
功能性消化不良患者在飲食中應(yīng)避免油膩及刺激性食物，戒煙，戒酒，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣、避免暴飲暴食及睡前進食過量；可采取少食多餐的方法；加強體育鍛煉；要特別注意保持愉快的心情和良好的心境。
1、進餐時應(yīng)保持輕松的心情，不要匆促進食，也不要囫圇吞食，更不要站著或邊走邊食。
2、不要泡飯或和水進食，飯前或飯后不要馬上大量飲用液體。
3、進餐時不要討論問題或爭吵，子曰：食不語。
4、不要在進餐時飲酒、進餐后不要馬上吸煙。
5、不要穿著束緊腰部的衣褲就餐。
6、進餐應(yīng)定時。
7、避免大吃大喝，尤其是辛辣和富含脂肪的飲食。
8、有條件可在兩餐之間喝一杯牛奶，避免胃酸過多。
9、少食過甜過咸食品，過多吃糖果會刺激胃酸分泌。
10、進食不要過冷或過燙。
如何鑒別功能性消化不良與常見胃腸道疾??？
1
慢性胃炎
特點：有進食誘因，受情緒影響小?
慢性胃炎的癥狀也以上腹部不適、疼痛、上腹飽脹為主，常發(fā)生于餐后，或餐后加重，并伴有噯氣、早飽、食欲下降、上腹隱痛或灼痛、惡心嘔吐等，多規(guī)律反復(fù)地發(fā)作，其癥狀與體征均很難與FD鑒別。但慢性胃炎癥狀可有進食誘因，受情緒因素影響較少，部分患者有長期應(yīng)用損傷胃黏膜的食物及藥物的病史。
此類患者最好行胃鏡檢查，若發(fā)現(xiàn)胃黏膜明顯充血、糜爛或出血，甚至隆起糜爛及萎縮性改變，則應(yīng)診斷為慢性胃炎。
2
消化性潰瘍
特點：多為周期性和節(jié)律性發(fā)作?
臨床上，消化性潰瘍除典型的節(jié)律性上腹部疼痛外，也可以表現(xiàn)為上腹飽脹、噯氣、反酸、燒心、惡心、嘔吐、食欲減退等消化不良的癥狀，且可多年反復(fù)發(fā)作。
但在消化性潰瘍患者，這些癥狀多有明顯的周期性，多于秋冬及冬春季節(jié)交替時發(fā)生；也會有節(jié)律性，胃潰瘍多于進餐后半小時左右發(fā)作，十二指腸球潰瘍多于餐前空腹時發(fā)作，或夜間凌晨時空腹疼痛，與情緒等因素?zé)o明顯相關(guān)性。
若有此類規(guī)律性腹痛，應(yīng)行內(nèi)鏡檢查，若能觀察到潰瘍病灶可明確消化性潰瘍的診斷。
消化性潰瘍反復(fù)發(fā)作可有并發(fā)癥的發(fā)生，如黑便提示消化道出血，嘔吐隔夜宿食提示幽門梗阻，若伴隨腹肌緊張的體征提示潰瘍穿孔，若伴隨報警癥狀提示胃潰瘍惡變應(yīng)及時行胃鏡檢查。
3
胃癌
特點：常伴有消瘦、乏力、貧血
胃癌早期常無特異的癥狀，但隨著腫瘤的不斷增長，影響到胃功能時會出現(xiàn)消化不良的類似癥狀，在臨床上主要表現(xiàn)為上腹部疼痛或不適感、食欲減退、惡心、嘔吐等。
但胃癌的發(fā)病年齡多＞40歲，會同時伴有消瘦、乏力、貧血等提示惡性腫瘤的所謂“報警”癥狀。通過胃鏡檢查及活組織病理檢查不難確診胃癌。
3
糖尿病性胃輕癱
特點：有糖尿病史，胃排空延遲、自主神經(jīng)受損
糖尿病性胃輕癱是糖尿病胃腸神經(jīng)病變常見的癥狀。
臨床表現(xiàn)為慢性胃炎、胃弛緩與胃潴留，典型癥狀為反復(fù)的腹脹、早飽、厭食、噯氣、惡心、嘔吐、體重減輕，癥狀通常在餐后較為明顯，嚴重者可于餐后數(shù)小時仍嘔吐大量食物，癥狀持續(xù)反復(fù)，不受情緒影響，癥狀可進行性加重，多伴隨長期的糖尿病病史及糖尿病在其他系統(tǒng)的并發(fā)癥表現(xiàn)。
X線鋇餐和胃鏡檢查可無明顯黏膜損傷，但可有較多隔夜食物潴留于胃內(nèi)。
胃排空的延遲、自主神經(jīng)受損可診斷胃輕癱。
4
胃粘膜脫垂癥
特點：反復(fù)間歇性上腹疼痛
胃黏膜脫垂癥最常見的臨床癥狀是上腹部疼痛，并無消化性潰瘍的節(jié)律性或夜間痛的特征，部分患者有腹脹、惡心、嘔吐、體重減輕等癥狀。癥狀可反復(fù)，上腹痛由于脫垂間歇出現(xiàn)癥狀亦可呈間歇性。
本癥抑制胃酸藥物不能緩解，但可因體位變換(左側(cè)臥位或床腳抬高)所緩解。
診斷主要依靠X線鋇餐檢查示十二指腸球部有“蕈樣”或“傘狀”缺損陰影。
5
慢性肝損傷
特點：有肝損害病史和癥狀
慢性肝損傷是常見病，常無臨床癥狀，部分患者可能會有乏力、惡心、食欲不振、腹肋脹滿等表現(xiàn)，多無上腹痛、上腹脹、早飽等消化不良常見癥狀，后期發(fā)展成為肝硬化及肝癌風(fēng)險高，嚴重威脅人類健康。
這些患者可能會有飲酒、用藥、肝炎等既往病史，后期若發(fā)展為肝硬化，會有黃疸、肝掌、蜘蛛痣、腹腔積液、腹壁靜脈曲張等體征，可與FD等鑒別。
肝功能、腹部B超等可協(xié)助診斷。
6
慢性胰腺炎
特點：油膩食物后出現(xiàn)脂肪瀉
輕度胰腺炎可無明顯臨床癥狀或僅有輕度消化不良，而中重度慢性胰腺炎可有多種臨床表現(xiàn)，主要有反復(fù)發(fā)作性腹痛、腹瀉、糖尿病等胰腺內(nèi)外分泌功能不全以及并發(fā)癥的表現(xiàn)。體征表現(xiàn)為腹部壓痛與腹痛程度不相稱，多僅有輕度壓痛。
因此與FD有時不易區(qū)別，但此類患者多進食油膩食物后腹痛及腹瀉發(fā)作頻繁，且腹瀉為脂肪瀉，可助鑒別。
胰腺增強CT及磁共振膽胰管造影等可協(xié)助明確診斷。
7
慢性膽囊炎
特點：吃油膩食物后上腹痛明顯加重
慢性膽囊炎可長期無癥狀，也可出現(xiàn)反復(fù)的上腹飽脹、惡心、噯氣等消化不良癥狀，但多伴厭食油膩，癥狀發(fā)生于進餐后，油膩飲食后癥狀明顯加重，多為右上腹部或中上腹疼痛，可放射至后背部及右肩部，有時還有右肩背不適或在夜間或晚餐后右肩部疼痛等癥狀，與消化不良不同。
腹部B超、口服膽囊造影、CT等影像學(xué)檢查多能發(fā)現(xiàn)膽囊炎征象，可與FD鑒別。
8
膽石癥
特點：有相關(guān)膽囊結(jié)石病史
多數(shù)膽石癥患者并無臨床癥狀，若合并有慢性膽囊炎癥，可出現(xiàn)反復(fù)的上腹飽脹、惡心、噯氣等消化不良癥狀。但患者多有相關(guān)膽囊結(jié)石病史，且癥狀與油膩飲食等相關(guān)，可急性發(fā)作劇烈腹痛，抗感染、控制油膩飲食有效，可與FD相區(qū)別。
腹部B超、口服膽囊造影、CT等影像學(xué)檢查多能發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石和(或)膽囊炎征象，可與FD鑒別。
總結(jié)
?總之，F(xiàn)D是一種臨床常見病，其診斷主要依據(jù)對臨床癥狀的分析及必要的用于除外診斷的輔助檢查。
對這類患者的診治需要更為詳細的臨床癥狀特點、伴隨癥狀、病史及查體等信息的采集，以甄別此類疾病，適當選用輔助檢查以鑒別診斷，最后確診疾病。
對有“報警癥狀和體征”且年齡大于40歲者，必須進行徹底檢查直至找到病因，以免誤診、漏診。
延伸閱讀
診斷FD，排除器質(zhì)性疾病，40歲是分水嶺
FD為排除性診斷疾病，在臨床實際工作中，應(yīng)注意避免不漏診器質(zhì)性疾病。因此對擬診功能性消化不良的患者應(yīng)進行全面病史采集和體格檢查，應(yīng)首先判斷患者有無下列器質(zhì)性疾病的“報警癥狀和體征”。?
＞40歲，近期出現(xiàn)消化不良癥狀，有消瘦、貧血、嘔血、黑便、吞咽困難、腹部腫塊、黃疸等，消化不良癥狀進行性加重。
對有“報警癥狀和體征”者，必須進行徹底檢查直至找到病因。
年齡＜40歲且無“報警癥狀和體征”者，可以從癥狀上初步與器質(zhì)性疾病相鑒別。
若無器質(zhì)性疾病的提示，可經(jīng)驗性治療2~3周觀察癥狀。
若有相關(guān)器質(zhì)性疾病的提示，應(yīng)針對性地選擇檢查如血常規(guī)、尿常規(guī)、大便隱血試驗、血沉、肝功能試驗、胃鏡、腹部B超(肝、膽、胰)等協(xié)助明確診斷，指導(dǎo)治療。
