淄博醫(yī)保熱點(diǎn)問題121問————門診慢性病篇
為進(jìn)一步做好醫(yī)保政策宣傳工作，淄博市醫(yī)保局編制《淄博醫(yī)保熱點(diǎn)問題121問》，選取群眾最關(guān)心的職工醫(yī)保參保繳費(fèi)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)篇、普通門診待遇篇、住院待遇篇等九大類熱點(diǎn)問題，陸續(xù)推出政策問答《淄博醫(yī)保熱點(diǎn)問題121問》
今天來看看
門診慢性病篇。
四、門診慢性病篇
41
淄博市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
門診慢性病病種有哪些？
答
目前我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病種現(xiàn)有45種：1、惡性腫瘤（包括白血?。?；2、尿毒癥；3、臟器官移植；4、糖尿病（合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者）；5、高血壓?、笃冢ㄓ行?、腦、腎并發(fā)癥之一者）；6、類風(fēng)濕?。ɑ顒?dòng)期）；7、肺源性心臟?。ǔ霈F(xiàn)右心室衰竭）；8、腦出血（包括腦梗塞）恢復(fù)期；9、慢性病毒性肝炎；10、阻塞性肺氣腫；11、慢性心力衰竭；12、慢性房顫；13、冠心??；14、心肌?。ㄔl(fā)性）；15、消化性潰瘍；16、肝硬化；17、慢性腎小球腎炎；18、腎病綜合征；19、慢性腎功能衰竭；20、再生障礙性貧血；21、白細(xì)胞減少癥；22、骨髓增生異常綜合征；23、血小板減少性紫癜；24、甲亢性心臟病；25、甲狀腺功能減退癥；26、皮質(zhì)醇增多癥；27、原發(fā)性醛固酮增多癥；28、原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥；29、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；30、系統(tǒng)性硬化癥；31、多發(fā)性硬化；32、震顫麻痹；33、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。?4、結(jié)核；35、精神分裂癥；36、分裂情感性障礙；37、偏執(zhí)性精神??；38、雙相（情感）障礙；39、癲癇所致精神障礙；40、精神發(fā)育遲滯。41、血友?。?2、癲癇；43、重癥肌無力；44、白塞氏??；45、苯丙酮尿癥。
42
目前我市居民門診慢性病
病種有多少種？
答
我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病現(xiàn)有24種：1、惡性腫瘤（包括白血病）；2、尿毒癥；3、臟器官移植；4、糖尿病（合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者）5、高血壓?、笃冢ㄓ行?、腦、腎并發(fā)癥之一者）；6、類風(fēng)濕?。ɑ顒?dòng)期）；7、肺源性心臟?。ǔ霈F(xiàn)右心室衰竭）；8、腦出血（包括腦梗塞）恢復(fù)期；9、慢性病毒性肝炎；10、冠心?。ǔ霈F(xiàn)左心室衰竭）；11、阻塞性肺氣腫；12、結(jié)核病；13、再生障礙性貧血；14、精神分裂癥；15、分裂情感性障礙；16、偏執(zhí)性精神病；17、雙相（情感）障礙；18、癲癇所致精神障礙；19、精神發(fā)育遲滯；20、血友??；21、癲癇；22、苯丙酮尿癥；23、腦癱（限兒童）；24、孤獨(dú)癥（限兒童）。
43
門診慢性病病種達(dá)到什么標(biāo)準(zhǔn)
才能納入補(bǔ)助范圍？
答
參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，患45種疾病，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，患24種疾病（具體疾病病種見問題1和問題2），經(jīng)醫(yī)學(xué)專家鑒定，達(dá)到《淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的，可納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病補(bǔ)助范圍。
44
對(duì)未納入我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病
病種范圍的少見病種如何保障？
答
對(duì)未納入我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病病種范圍的少見病種，上年度在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用超過門診慢性病病種人均醫(yī)療費(fèi)（由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于年初公布）的，由參保人自公布人均醫(yī)療費(fèi)之日起30日內(nèi)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)核準(zhǔn)，上年度少見病種門診醫(yī)療費(fèi)比照門診慢性病病種待遇規(guī)定給予補(bǔ)助。
45
慢性病怎樣辦理？
怎樣辦理定點(diǎn)簽約？
答
慢性病辦理所需材料
(1)《淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病資格申請(qǐng)表》一份（可通過淄博市醫(yī)療保障局官網(wǎng)下載或現(xiàn)場(chǎng)填寫）；
(2)近期一級(jí)及以上醫(yī)院住院病歷復(fù)印件（A4紙），無住院病歷的需提供：①近期一級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明書；②兩年內(nèi)連續(xù)治療的門診病歷復(fù)印件；③近期化驗(yàn)單或檢查報(bào)告復(fù)印件。
辦理流程：
（1）參保人向慢性病辦理協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交門診慢性病申辦材料；
（2）由受理的協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核參保人員提供的申辦材料，符合政策規(guī)定的確認(rèn)后上傳醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行確認(rèn)備案；
（3）備案成功后參保人可持社?？ㄖ苯尤ヂ圆《c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約或通過“淄博醫(yī)?！盇PP辦理慢性病定點(diǎn)簽約。
辦理時(shí)限：
惡性腫瘤、腎透析、器官移植抗排異治療、精神病等醫(yī)療費(fèi)用較高的病種，隨時(shí)申報(bào)、即時(shí)辦結(jié)、次日享受待遇；其它病種隨時(shí)申報(bào)、從2020年8月份開始每月審核辦理一次，辦結(jié)后次日享受待遇。
46
如何進(jìn)行慢性病申報(bào)？
慢性病能否進(jìn)行二次報(bào)銷？
答
申報(bào)材料：1.近期住院病歷復(fù)印件；2.無住院病歷的需提供：（1）近期一級(jí)以上醫(yī)院診斷證明（2）兩年內(nèi)連續(xù)治療的門診病歷復(fù)印件（3）近期化驗(yàn)單或檢查報(bào)告復(fù)印件。
辦理時(shí)間：承諾惡性腫瘤、尿毒癥、臟器官移植、精神類疾病隨時(shí)申辦、即時(shí)辦結(jié)、次日享受待遇；其它病種隨時(shí)申報(bào)相關(guān)材料，每月審核辦理一次，20個(gè)工作日辦結(jié)，辦結(jié)后次日享受待遇。
辦理地點(diǎn)：惡性腫瘤、尿毒癥、臟器官移植、嚴(yán)重精神疾病到醫(yī)保窗口或慢性認(rèn)定定點(diǎn)醫(yī)院辦理。其他病種需到慢性病認(rèn)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理。
市內(nèi)慢性病費(fèi)用結(jié)算自2018年起實(shí)行慢病定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)一次性結(jié)算，取消分兩次結(jié)算的辦法。
47
門診慢性病實(shí)行簽約醫(yī)療服務(wù)制度，
參保人要與哪些機(jī)構(gòu)簽約才能享受待遇？
答
職工醫(yī)保門診慢性病參保人應(yīng)在門診慢性病協(xié)議服務(wù)單位（以下簡(jiǎn)稱“協(xié)議服務(wù)單位”）中的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、門診、零售藥店、醫(yī)院各選一家，與其簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，作為本人就診的簽約協(xié)議服務(wù)單位。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢性病參保人應(yīng)在協(xié)議服務(wù)單位中的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、門診、醫(yī)院各選一家，與其簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，作為本人就診的簽約協(xié)議服務(wù)單位。選擇的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)與門診統(tǒng)籌簽約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)一致。
48
門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)院修改怎么辦理？
答
每年第四季度為改簽期，參保人可通過窗口或淄博醫(yī)保APP辦理慢性病改簽，改簽后新定點(diǎn)自次年1月1日起生效。新簽約可通過淄博醫(yī)保APP簽約或持本人社?？ǖ叫逻x定的慢性病協(xié)議服務(wù)單位簽約。
49
職工參保地在市內(nèi)其他區(qū)縣，
現(xiàn)居住地在張店區(qū)，
是否可在張店辦理慢性??？辦理所需材料？
答
目前還不可以，慢性病申請(qǐng)需要回參保地協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理。
所需材料：1.近期住院病歷復(fù)印件；2.無住院病歷的需提供：（1）近期一級(jí)以上醫(yī)院診斷證明（2）兩年內(nèi)連續(xù)治療的門診病歷復(fù)印件（3）近期化驗(yàn)單或檢查報(bào)告復(fù)印件。
50
慢性病起付線及報(bào)銷比例
是如何規(guī)定的？
答
一個(gè)年度內(nèi)，參保職工門診慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)與住院起付標(biāo)準(zhǔn)合并計(jì)算，確定為1000元；參保居民門診慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)為500元。參保人在門診慢性病實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的協(xié)議服務(wù)單位就醫(yī)時(shí)發(fā)生的符合規(guī)定病種的門診醫(yī)療費(fèi)用，參保職工先由個(gè)人賬戶余額支付，余額可支付起付線，個(gè)人賬戶不足支付的，納入慢性病支付范圍。在職職工補(bǔ)助比例為70%，退休人員為80%，建國(guó)前參加工作老工人補(bǔ)助比例在退休人員補(bǔ)助比例上提高6個(gè)百分點(diǎn)。居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病人補(bǔ)助比例為50%。
51
門診慢性病醫(yī)療費(fèi)限額是多少？
答
門診慢性病參保人就醫(yī)購藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行限額管理，相關(guān)限額規(guī)定如下：
（1）單病種限額。門診、零售藥店年度發(fā)生符合政策規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用限額設(shè)定為每人4000元。
（2）多病種限額。門診慢性病參保人每增加一個(gè)病種，在原來限額標(biāo)準(zhǔn)上增加1000元，最多增加2000元。
（3）超限額申請(qǐng)。門診慢性病參保人在簽約門診、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、藥店就醫(yī)購藥，在超出限額時(shí)，應(yīng)到簽約的醫(yī)院就醫(yī)購藥；如到簽約的醫(yī)院就醫(yī)購藥確有困難的，可向所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出增加限額申請(qǐng)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織醫(yī)療專家評(píng)審確認(rèn)后，確定其中一家簽約單位就醫(yī)，限額可提高至1.5萬元。1.5萬元以內(nèi)（含1.5萬元）的實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，1.5萬元以上的，應(yīng)在門診慢性病大病歷中詳細(xì)記載就醫(yī)用藥情況，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人全額墊付，年底經(jīng)所參保的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，納入慢性病補(bǔ)助范圍。在簽約協(xié)議服務(wù)單位中的醫(yī)院就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不受限額限制，按照門診慢性病有關(guān)規(guī)定補(bǔ)助。
52
慢性病門診及藥店報(bào)銷
每年數(shù)額如何規(guī)定？
答
門診慢性病參保人在簽約協(xié)議服務(wù)單位中的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、門診和零售藥店就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行限額管理?！跋揞~”是指納入統(tǒng)籌基金補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)用最高發(fā)生額度，不包含起付線。
門診、零售藥店年度發(fā)生符合政策規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用限額設(shè)定為每人4000元，門診慢性病參保人每增加一個(gè)病種，在原來限額標(biāo)準(zhǔn)上增加1000元，最多增加2000元。
53
門診慢性病待遇補(bǔ)助是多少？
答
參保人發(fā)生的符合規(guī)定病種的門診醫(yī)療費(fèi)用按照“三個(gè)目錄”及相關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核，扣除自費(fèi)、部分自費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目及需首先個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，審核后費(fèi)用納入補(bǔ)助程序。
基金支付規(guī)定門診慢性病病種的補(bǔ)助按“以收定支，收支平衡”的原則，設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額。一個(gè)年度內(nèi)參保職工起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元（如年內(nèi)住院，門診和住院的起付標(biāo)準(zhǔn)合并計(jì)算），參保居民起付標(biāo)準(zhǔn)為500元。
參保職工先由其本人個(gè)人賬戶余額支付，剩余部分在職人員補(bǔ)助比例為70％，退休人員補(bǔ)助的比例為80％，參保居民補(bǔ)助比例為50%。
54
市內(nèi)就醫(yī)的門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用
結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)是多少？
答
門診慢性病參保人市內(nèi)就醫(yī)，一個(gè)年度內(nèi)，參保職工門診慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)與住院起付標(biāo)準(zhǔn)合并計(jì)算，確定為1000元，參保居民門診慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)為500元。參保人在門診慢性病實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的協(xié)議服務(wù)單位就醫(yī)時(shí)發(fā)生的符合規(guī)定病種的門診醫(yī)療費(fèi)用，參保職工先由個(gè)人賬戶余額支付，個(gè)人賬戶不足支付的，納入慢性病支付范圍，統(tǒng)籌基金在職職工補(bǔ)助比例上限為70%，退休人員上限為80%，建國(guó)前參加工作老工人補(bǔ)助比例在退休人員補(bǔ)助比例上提高6個(gè)百分點(diǎn)；參保居民按50％的比例補(bǔ)助。
門診慢性病人在市內(nèi)就醫(yī)，應(yīng)及時(shí)與門診慢性病協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店簽約，實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；未簽約發(fā)生的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用先由參保人自負(fù)20％后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)再按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。
55
市外就醫(yī)的門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用
結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)是多少？
答
門診慢性病參保人市外就醫(yī)，參保人辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到市外協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按照參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的類別，先由參保人分別負(fù)擔(dān)10%、15%；未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，分別負(fù)擔(dān)30%、40%。負(fù)擔(dān)后符合政策規(guī)定的其余部分，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定予以補(bǔ)助。
56
如何終止慢性病簽約，
然后重新進(jìn)行簽約？
可否在APP上進(jìn)行簽約？
答
每年四季度為改簽期，參保人可通過窗口或淄博醫(yī)保APP辦理慢性病改簽，改簽后新定點(diǎn)自次年1月1日起生效。新簽約可通過淄博醫(yī)保APP簽約或持本人社?？ǖ叫逻x定的慢性病協(xié)議服務(wù)單位簽約。
57
使用靶向藥物如何報(bào)銷？
答
已經(jīng)納入國(guó)家醫(yī)保目錄的藥品可以按規(guī)定報(bào)銷，靶向藥物中屬于國(guó)家醫(yī)保談判藥品（特藥）的，需填寫《特藥使用評(píng)估表》并經(jīng)指定醫(yī)院專家簽字、醫(yī)院醫(yī)保科蓋章后到醫(yī)保窗口進(jìn)行備案，備案后可直接在特藥定點(diǎn)藥店報(bào)銷，報(bào)銷比例參照慢性病執(zhí)行。
58
惡性腫瘤已經(jīng)辦理慢性病門診轉(zhuǎn)診
醫(yī)?？ɡ镉绣X不能報(bào)銷嗎？
一年可以報(bào)銷多少錢？
答
門診慢性病市外轉(zhuǎn)診后手工報(bào)銷，扣除轉(zhuǎn)診費(fèi)用后按照市內(nèi)慢性病報(bào)銷政策報(bào)銷。轉(zhuǎn)診費(fèi)職工需要統(tǒng)籌范圍內(nèi)先由個(gè)人首先自負(fù)10%、居民自負(fù)15%，一個(gè)年度內(nèi)，參保職工門診慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)與住院起付標(biāo)準(zhǔn)合并計(jì)算，確定為1000元；參保居民門診慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)為500元。符合規(guī)定病種的門診醫(yī)療費(fèi)用，參保職工先由個(gè)人賬戶余額支付，余額可支付起付線，個(gè)人賬戶不足支付的，納入慢性病支付范圍。
59
癌癥慢性病怎么辦理？
答
惡性腫瘤、尿毒癥、臟器官移植、法定傳染病可持住院病歷到慢性病審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保大廳辦理慢性病備案，隨時(shí)受理、即時(shí)辦結(jié)。
60
我市特藥定點(diǎn)藥店有哪些？
答
名稱:淄博天和堂景泰成醫(yī)藥連鎖有限公司顏山國(guó)際藥店
地址:博山開發(fā)區(qū)顏山國(guó)際31號(hào)東9號(hào)
名稱：淄博立健眾康醫(yī)藥連鎖有限公司張店天興堂藥店
地址：淄博市張店區(qū)金晶大道55號(hào)
名稱：淄博仁合堂醫(yī)藥連鎖有限公司名仕店
地址：臨淄區(qū)齊園路46-23
61
肺間質(zhì)纖維化長(zhǎng)期吃藥
可以辦慢性病嗎？
答
不能，目前肺間質(zhì)纖維化沒有納入慢性病管理范圍。
62
居民患高血壓糖尿病有什么待遇?
答
城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病簡(jiǎn)稱“兩病”，兩病”患者門診發(fā)生的降血壓、降血糖藥品費(fèi)用，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元，政策范圍內(nèi)醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例為50%，年度藥品費(fèi)用最高支付限額為1000元，對(duì)合并高血壓糖尿病的患者以及使用胰島素治療的患者為1200元。
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