臨床用藥錯(cuò)誤事件在國(guó)際上和國(guó)內(nèi)時(shí)有發(fā)生，造成用藥錯(cuò)誤的原因是多方面的，用藥管理系統(tǒng)不完善、醫(yī)務(wù)人員自身導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)、藥品本身特點(diǎn)造成的干擾等，都可能是導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤的關(guān)鍵因素。

【案例】

患兒因皰疹就診于某醫(yī)院，診斷為“單皰疹性腦炎”，醫(yī)師在開具電子處方時(shí)誤將“阿糖腺苷”點(diǎn)選為“阿糖胞苷”，藥師在調(diào)劑患者藥品，以及護(hù)士在給藥環(huán)節(jié)均未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致阿糖胞苷用于該患兒。在應(yīng)用阿糖胞苷后，患兒出現(xiàn)了紅疹、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、大便出血等癥狀。意識(shí)到用藥錯(cuò)誤后，醫(yī)務(wù)人員采取積極挽救措施，癥狀得以控制，但患兒須接受長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)以評(píng)估用藥對(duì)其產(chǎn)生的遠(yuǎn)期影響。

以上用藥錯(cuò)誤事件的發(fā)生，是由于藥品名稱相似，即醫(yī)院藥品管理所說的“聽似”藥品，以致醫(yī)師在電子處方系統(tǒng)內(nèi)開具處方時(shí)發(fā)生錯(cuò)誤。同時(shí)，藥師和護(hù)士未能有效地審核處方、核對(duì)給藥情況，未能在用藥最后環(huán)節(jié)把關(guān)，導(dǎo)致錯(cuò)誤給患兒帶來不良影響。

筱妍給大家簡(jiǎn)單列出常見的容易混淆、臨床作用相差甚遠(yuǎn)的藥品目錄：

圖片源自筱妍說藥

不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)需根據(jù)自身特點(diǎn)總結(jié)容易混淆藥品目錄，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)廣而告之，加強(qiáng)警示。有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始推出針對(duì)相似藥品的警示管理措施，是減少類似差錯(cuò)的積極嘗試。藥師在審核處方時(shí)加強(qiáng)用藥核對(duì)，可將開藥錯(cuò)誤有效攔截，避免錯(cuò)誤影響患者安全。

本文來源：筱研說藥