胃病治療的心得體會(huì)
2017-09-0457人閱讀
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黎崇裕
住院醫(yī)師珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
作者/高格非
1 四逆溫膽陷胸湯:即四逆散 溫膽湯 小陷胸湯的合方。
這是我臨床運(yùn)用最多的一張方子，為什么把這三個(gè)方子組在一起呢?我們知道，治療胃病一定要治肝。我們看葉天士的《臨證指南醫(yī)案》，在胃脘門(mén)里面，49個(gè)胃病醫(yī)案，有45個(gè)是治肝的，因此我認(rèn)為，治療胃病一定要“治肝”，所以我用四逆散。
另外，合用了清膽熱 化痰飲的溫膽湯 小陷胸湯，為什么要這么用?這個(gè)是受我老師的影響，他經(jīng)常這么用。
林佩琴在《類(lèi)證治裁》痰飲門(mén)里面講的非常精彩，說(shuō)“怪病多痰”，什么毛病都有可能由痰引起的。我認(rèn)為痰飲、痰熱是造成胃病的一個(gè)重要原因。
本方運(yùn)用指征:脈弦有力;口干 口苦 燒心 舌質(zhì)紅;舌苔黃厚膩 打飽嗝 反酸 胃痛;大便溏而不爽 便秘。
這張方子我臨床用的非常非常多。
如果病人膽熱不明顯，可以把小陷胸湯去掉。
一般我們認(rèn)為”燒心“是有“熱”，其實(shí)不一定，胃腑有痰，也會(huì)燒心，不一定都是有“熱“，這一點(diǎn)要注意。
用本方，如果覺(jué)得力量不夠，可以再加點(diǎn)香附 蘇梗，很管用的。
胃病病人，因?yàn)槲笟獠唤?，所以常有便?因?yàn)橛刑禎裼袩幔猿Ｓ写蟊悴凰?，本方可以一并解決。
2 苓桂術(shù)甘湯:用于水飲型胃病。水飲，有寒飲，有熱飲。
這樣的病人常說(shuō)，我這個(gè)肚子總是脹鼓鼓的，喝一點(diǎn)點(diǎn)水，就聽(tīng)到胃里面咕嚕咕嚕響，總覺(jué)得胃冷 胃脹，大便總是稀的，一天要拉好多次。舌是淡的，舌面水滑水滑的。
我以前治這個(gè)毛病不會(huì)治，給他用附子理中丸，用理中湯，一點(diǎn)用都沒(méi)有!后來(lái)轉(zhuǎn)變思路，認(rèn)為這是有水飲的表現(xiàn)，符合“水走腸間，瀝瀝有聲”的表現(xiàn)，用苓桂術(shù)甘湯合上二陳湯，病人講吃的很舒服。這種情況屬于單純的水飲。
胃病，我的體會(huì)，寒熱夾雜的多;偏實(shí)證的多，偏虛證的少。
3 柴胡桂枝干姜湯:抓手--舌質(zhì)一定要紅;舌苔浮嫩黃膩，絕對(duì)不是焦燥的舌苔。
同時(shí)，伴有情志不暢，兩脅疼痛;口干 口苦;胃脘隱痛;大便稀溏。
但是，有的病人一吃這個(gè)方子就拉肚子，拉的很厲害，很不舒服。我開(kāi)始不理解，請(qǐng)教了很多人，有位同道跟我講，他說(shuō)這個(gè)方子你可以再加一味附子。另外，運(yùn)用好本方的關(guān)鍵是要調(diào)整好寒 熱藥物的比例。
我發(fā)現(xiàn)劉渡舟老先生和胡希恕老先生，兩個(gè)人的觀點(diǎn)是截然相反的。劉渡舟先生認(rèn)為，柴胡桂枝干姜湯證，它的大便一定是爛的，是溏的，他認(rèn)為病機(jī)是膽熱 脾寒。但是胡希恕先生的觀點(diǎn)完全相反，他認(rèn)為本方證大便應(yīng)該是硬的!
我用這個(gè)方子的時(shí)候，常會(huì)合上“枳術(shù)丸”，這樣這個(gè)方子的結(jié)構(gòu)就更加完整了。我贊同劉渡舟先生的觀點(diǎn)，認(rèn)為，柴胡桂枝干姜湯的病機(jī)是膽熱 脾寒。但是膽熱 脾寒的輕重要分清楚，它是偏于膽熱，還是偏于脾寒。方子里寒 熱藥物的比例是可以調(diào)整的，本方既可以用于偏于脾寒的大便稀;也可以用于偏于膽熱的大便硬。關(guān)鍵是要調(diào)節(jié)好“黃芩、天花粉”與“桂枝、干姜”的比例。
柴胡桂枝干姜湯證的脈象特征:左脈很弦，右脈偏沉。
4 胃病，總的來(lái)說(shuō)，純虛證不多，虛實(shí)夾雜的多。但也有典型的太陰里虛證，我用歸耆建中湯。
這種病人，舌質(zhì)是淡的，舌苔不厚，神疲乏力，脈細(xì)弱無(wú)力?？梢园橛写蟊闫?，口氣稍重。就用歸耆建中湯，溫中補(bǔ)虛，養(yǎng)津血，用一段時(shí)間，會(huì)慢慢好起來(lái)的。
5 香砂六君子湯:現(xiàn)在人水果 寒涼冷飲吃的多，容易損傷脾胃，導(dǎo)致“脾虛 痰濕 氣滯”型胃病的發(fā)生。萬(wàn)友生老先生很喜歡用這個(gè)方子，他在臨床挑來(lái)挑去，挑中了這個(gè)香砂六君子湯。
他很喜歡這個(gè)香砂六君子湯，說(shuō)這個(gè)方子好用!
他會(huì)加上“五消飲”，即焦三仙加炒谷芽 炒雞內(nèi)金。
很多胃病的人，有反酸，有打嗝，有燒心等等不適，老先生就用這張方子。
所以不要以為“反酸 胃脘灼熱”一定就是有“熱”，這是不對(duì)的!
凡是表現(xiàn)為“脾氣虛，胃脘有痰濕 有氣滯”的，這個(gè)方子用下去，有效!
6 附桂理中丸:從它的用藥你就能夠看到，病人不僅僅是脾陽(yáng)不足了，而且已經(jīng)有腎陽(yáng)損傷的情況了，所以胃會(huì)很怕冷，胃會(huì)冷痛，大便會(huì)稀，全身也怕冷，耐熱不耐寒。
單純用附桂理中湯治胃病的機(jī)會(huì)不是特別多。臨床單純的實(shí)證和單純的虛證，都很少見(jiàn)，但是有時(shí)候也會(huì)遇見(jiàn)，我治療過(guò)一個(gè)胃潰瘍八年的病人，胃痛 胃出血，舌質(zhì)淡 舌苔不厚，脈沉細(xì)，我用本方，他說(shuō)三包藥下去人就很舒服，七包藥下去一點(diǎn)都不痛了，吃了一個(gè)多月，后來(lái)隔了一年之后再找我，他說(shuō)一年都沒(méi)再痛過(guò)。
7 半夏瀉心湯:半夏瀉心湯這張方，我覺(jué)得它是不完整的。我們講治胃病要疏通，要理氣，本方理氣和胃的力量不夠，我用這個(gè)方子的時(shí)候，會(huì)加桔梗 木香 炒枳殼。
四逆溫膽陷胸湯證病機(jī)是痰熱氣機(jī)壅結(jié)，舌苔特點(diǎn)是黃厚膩;半夏瀉心湯證是寒熱夾雜，痰不重，所以它的舌苔是黃白相間的。也就是說(shuō)，如果看見(jiàn)黃白相間的舌苔，你用半夏瀉心湯加木香 炒枳殼，效果很好。
這兩個(gè)方子是有鑒別的。四逆溫膽陷胸湯不能代替半夏瀉心湯，半夏瀉心湯也不能代替四逆溫膽陷胸湯。兩個(gè)方子各有特長(zhǎng)。
半夏瀉心湯證還要跟柴胡桂枝干姜湯證鑒別。
柴胡桂枝干姜湯證，有胃痛，有腹瀉。舌質(zhì)紅，舌苔偏一點(diǎn)點(diǎn)黃膩。它是膽熱 脾寒夾有水飲。
半夏瀉心湯證，是寒熱夾雜，有濕有熱，所以半夏瀉心湯證的大便是很不爽的，容易粘馬桶。這一點(diǎn)和四逆溫膽陷胸湯證的大便表現(xiàn)差不多，病人會(huì)說(shuō)拉大便不暢快，大便粘在馬桶沖不掉。
8 大柴胡湯:大柴胡湯治療胃病的機(jī)會(huì)也很多，黃煌老師用大柴胡湯用的特別多，這是有道理的，有些胃病，他的“熱”重，但是“痰”不重。因?yàn)樘?熱難分，脈滑，容易認(rèn)為就是有痰，其實(shí)不是的。有時(shí)候出現(xiàn)脈滑，是熱重的表現(xiàn)，這時(shí)如果你用四逆溫膽陷胸湯，無(wú)效!為什么?因?yàn)樗挡恢?，他熱重，所以要去里熱，用什?用大柴胡湯讓他拉，把這個(gè)里熱給他拉出來(lái)，然后，再用別的方子，這個(gè)都是可以的。
胃病里面有機(jī)會(huì)用到本方，不能拋棄它。
“舌苔黃白相間，必用半夏瀉心湯”。
9 逍遙散:這個(gè)方子可以治療胃病，而且很常用!很多胃病病人，神經(jīng)質(zhì)，心情不好，兩脅脹痛;面色萎黃無(wú)華，神疲乏力，手腳冰涼。一派肝郁 血虛 脾虛表現(xiàn)，這種情況要用逍遙散;同時(shí)，針對(duì)病人胃氣不和的癥狀，加上理氣和胃之品，如香附、木香、蘇梗，有時(shí)配合加些浙貝制酸。
逍遙散證跟四逆散證是有區(qū)別的，逍遙散證偏虛，四逆散證偏實(shí)，它有郁熱在里而導(dǎo)致的四肢厥冷。逍遙散證的四肢冷不是因?yàn)橛杏魺?，而是因?yàn)橛醒摚@個(gè)要鑒別開(kāi)。
10 四合湯:這是焦樹(shù)德先生家傳的，它由四個(gè)方子組成---丹參飲 百合烏藥散 良附丸 失笑散。組方非常嚴(yán)謹(jǐn)，是一張溫中和胃，化瘀止痛的良方。本方以止痛為長(zhǎng)，特別對(duì)于日久的老胃痛病人，舌質(zhì)是黯的，舌下靜脈曲張青紫，脈細(xì)澀(有時(shí)侯病人的脈可能沒(méi)有什么異常)?？梢杂眠@個(gè)方子，很好用。
11 參苓白術(shù)散:這個(gè)方子很好。很多胃病，吃藥要吃好長(zhǎng)時(shí)間，痰熱互結(jié)的也好，濕熱的也好，寒熱夾雜的也好，都會(huì)吃很長(zhǎng)時(shí)間，吃完之后用什么來(lái)善后?就用這張方子。
痰熱互結(jié)的，痰去了，熱去了，會(huì)出現(xiàn)中焦虛損的情況，會(huì)有一些脾氣虛弱的問(wèn)題，這個(gè)時(shí)候不能用太燥的藥，不要再去用香砂六君子湯 歸耆建中湯，就用參苓白術(shù)散給他善后。
12 一貫煎:病機(jī)是肝氣郁+胃陰虛，他的舌頭是紅的，喉嚨是干的，嘴巴是燥的，舌苔很少。
因?yàn)橹挝覆∫胃?，很多疏肝的藥偏于溫燥，時(shí)間久了之后，會(huì)傷陰，這時(shí)有機(jī)會(huì)用到本方。
13 半夏瀉心湯，如果把黃芩去掉加上桂枝就變成了黃連湯，黃連湯治胃病，效果也很好，所以調(diào)節(jié)寒 熱藥物的比例很重要。
14 關(guān)于消導(dǎo)藥的運(yùn)用:治療胃病一定要善于運(yùn)用消導(dǎo)藥，因?yàn)榉彩俏覆《蓟蚨嗷蛏俚膴A有“食滯”的問(wèn)題。胃寒夾積食，就像水中的冰一樣;胃熱夾積食，就像爐中的碳一樣;所以，治胃病要懂得用消導(dǎo)藥，無(wú)論是在痰濕的情況下，還是在痰熱互結(jié)的情況下，只要有積食，就可以用上焦三仙。虛證的胃病也可以加，萬(wàn)友生老先生，常常用香砂六君子湯加消導(dǎo)藥。
