神經(jīng)阻滯是臨床常用的麻醉方法,也用于某些疾病的治療。
主要包括神經(jīng)干(尺神經(jīng)、股神經(jīng)等)、神經(jīng)叢(臂叢神經(jīng)、頸叢神經(jīng)等)及神經(jīng)節(jié)(星狀神經(jīng)節(jié))阻滯等。
共同特點(diǎn)是：將局麻藥注射到相應(yīng)的神經(jīng)(叢)周圍,暫時(shí)性的阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo),使支配區(qū)域內(nèi)感覺(jué)暫時(shí)消失或/和運(yùn)動(dòng)功能減退,為手術(shù)提供止痛和肌肉松弛,或用于疼痛治療。
由于解剖位置及分布的差異,不同部位神經(jīng)(叢)阻滯所引起的并發(fā)癥和不良反應(yīng)也各不相同。
由于神經(jīng)(叢)位置及走行不易經(jīng)體表準(zhǔn)確定位,穿刺大多都是憑臨床經(jīng)驗(yàn),因此經(jīng)驗(yàn)少的麻醉醫(yī)師進(jìn)行操作時(shí)成功率相對(duì)低,而并發(fā)癥發(fā)生率也相對(duì)高,尤其在反復(fù)尋找異感、重復(fù)多次穿刺時(shí)，更易引起周圍組織的損傷,如損傷血管引起出血、血腫及周圍組織器官的受壓,或刺破胸膜造成氣胸、肺損傷等,以及局麻藥中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥。
為提高神經(jīng)(叢)阻滯的成功率和減少并發(fā)癥的發(fā)生,臨床上已進(jìn)行多年的探索,比如臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)根據(jù)手術(shù)部位選擇穿刺點(diǎn),肌間溝的高位、低位入路、鎖骨下入路、喙突下、喙突旁、喙肱間隙入路。第一肋骨表面定位法,一針多點(diǎn)注藥法,以及連續(xù)法或多種阻滯結(jié)合等等。頸叢阻滯采用改良C4橫突一點(diǎn)法、肌間溝高位頭向穿刺法等等。近年來(lái)以神經(jīng)刺激儀進(jìn)行神經(jīng)干(叢)的體表定位已用于臨床,取得一定經(jīng)驗(yàn)。這些方法都有助于提高穿刺成功率,但是麻醉并發(fā)癥仍然時(shí)有發(fā)生。產(chǎn)生并發(fā)癥的原因包括技術(shù)操作不熟練或操作失誤,穿刺入路選擇不當(dāng)及病人解剖異常等意外情況多個(gè)方面。
頸叢、臂叢阻滯麻醉教訓(xùn)
頸叢神經(jīng)由C1-4脊神經(jīng)組成,出椎間孔后沿椎前筋膜下向外下匯合成頸叢神經(jīng)干,在胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)處分出淺叢,支配枕項(xiàng)部及頸部的皮膚感覺(jué)和肌肉運(yùn)動(dòng)。由于頸部的組織結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜,喉、氣管及口底某些組織結(jié)構(gòu)不受頸叢神經(jīng)支配。頸叢阻滯最常用于甲狀腺手術(shù),甲狀腺的神經(jīng)支配恰好有交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)參與,因此,即使頸叢阻滯非常完善，也難達(dá)到甲狀腺手術(shù)時(shí)，完全無(wú)痛及舒適的要求,也不能完全抑制因手術(shù)刺激喉頭和氣管所致的嗆咳和心率改變等不良反應(yīng)。
臂叢神經(jīng)由C5~T1脊神經(jīng)前支構(gòu)成,主要支配上肢和肩部的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能。臂叢阻滯主要用于上肢手術(shù)麻醉和止痛,也用于上肢雷諾氏病或上肢血管吻合術(shù)后擴(kuò)張血管等治療。臂叢阻滯按給藥方法分為單次法或連續(xù)法;按穿刺入路的不同分為肌間溝、鎖骨上、腋路三種,較少用的方法還有喙突下或鎖骨下三角入路等。
臂叢神經(jīng)與頸內(nèi)靜脈、頸總動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)、靜脈及胸膜等重要結(jié)構(gòu)相毗鄰,穿刺注藥誤入血管可以引起嚴(yán)重局麻藥中毒,刺破胸膜導(dǎo)致氣胸或肺組織損傷。
臂叢神經(jīng)位于椎前筋膜下,左右兩側(cè)椎前筋膜中間正常有一個(gè)縱行的結(jié)締組織間隔,但是在個(gè)別人此間隔可能不完整,從側(cè)注入藥物可以進(jìn)入到另一側(cè)。頸部組織比較淺,臂叢阻滯時(shí)穿刺針進(jìn)入2cm以上就可能刺入到椎管內(nèi),導(dǎo)致高位硬膜外阻滯、甚至全脊麻而危及生命。
(一)局麻藥誤人椎管導(dǎo)致全脊麻
【案例回顧】
例1:病人,女性,32歲,因患“甲狀腺瘤”在雙側(cè)頸叢阻滯下行甲狀腺瘤摘除術(shù)。既往健康,術(shù)前血壓、心率、呼吸正常。C4橫突一點(diǎn)法雙側(cè)頸叢阻滯,以8cm細(xì)長(zhǎng)針進(jìn)行穿刺,每側(cè)分別注入0.5%利多卡因12m,溶液內(nèi)未加腎上腺素。注藥后3分鐘,病人突然面色蒼白,口唇紫紺,意識(shí)消失,隨即呼吸心跳停止。立即開始心肺復(fù)蘇,氣管插管人工通氣,胸外心臟按壓,靜脈注射腎上腺素等藥物,復(fù)蘇15分鐘心跳仍未恢復(fù),即行開胸心臟擠壓,30分鐘后心臟出現(xiàn)粗大室顫,用直流電(50、100焦耳)除顫兩次心臟恢復(fù)自主搏動(dòng),但心律不規(guī)則,出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏,靜脈注射利多卡因后早搏消失。心臟復(fù)跳10分鐘后病人自主呼吸恢復(fù),同時(shí)出現(xiàn)抽搐等腦缺氧表現(xiàn),給以頭部降溫,靜脈注射安定,快速靜脈輸入甘露醇脫水等綜合處理,5小時(shí)后呼吸循環(huán)功能基本穩(wěn)定,12小時(shí)后意識(shí)逐漸恢復(fù),28小時(shí)后完全清醒,治療21天完全恢復(fù)無(wú)后遺癥。
例2:病人,男性,46歲,因右側(cè)肱骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后一年,擬在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行鋼板取出術(shù)。術(shù)前病人一般情況良好,無(wú)重要合并癥。
入手術(shù)室時(shí)測(cè)血壓16/11kPa、脈搏80次/分鐘,心電圖正常。
病人仰臥位,頭轉(zhuǎn)向左側(cè),于右側(cè)肌間溝用7號(hào)注射針頭穿刺,反復(fù)穿刺三次,進(jìn)針2.5cm時(shí)病人出現(xiàn)明顯上肢異感,回抽無(wú)血和腦脊液后,注入1.5%利多卡因26ml(加1:20萬(wàn)腎上腺素)。拔出針頭病人即感到右側(cè)上肢麻木,約10分鐘后左側(cè)上肢也感到麻木,活動(dòng)受限,同時(shí)訴舌尖發(fā)麻,感覺(jué)呼吸不暢,說(shuō)話無(wú)力。隨即測(cè)麻醉平面雙側(cè)均在C2~T3-4水平。立即以面罩供氧輔助呼吸,約50分鐘后麻醉平面逐漸消退,至100分鐘麻醉作用完全消失,病人完全恢復(fù)。
例3:病人,男性,15歲,右肱骨髁上骨折并脫位,臂叢神經(jīng)阻滯下手法復(fù)位。
常規(guī)于右肌間溝相當(dāng)于C6水平,用6.5號(hào)細(xì)針頭向內(nèi)下穿刺進(jìn)入2cm時(shí),病人訴肩部有異感,改向內(nèi)后方進(jìn)針,進(jìn)入3.5cm時(shí)有明顯異感放射到腕部,回抽無(wú)腦脊液及血液,注入1%利多卡因和0.3%丁卡因混合液(加入1/20萬(wàn)腎上腺素)5ml,觀察5分鐘未見不良反應(yīng),又注入15ml,拔出針頭2分鐘病人面色蒼白,神志淡漠,呼吸微弱,說(shuō)話無(wú)力,在準(zhǔn)備面罩吸氧時(shí)病人呼吸突然停止,意識(shí)喪失。立即氣管插管供氧手控人工呼吸,此時(shí)發(fā)現(xiàn)病人全身肌肉松弛,氣管插管無(wú)任何反應(yīng),測(cè)血壓8/4kPa,心率55次/分鐘。立即經(jīng)靜脈注射麻黃素、腎上腺素、地塞米松等藥物,快速輸液擴(kuò)容補(bǔ)充血容量。在臂叢注藥40分鐘后病人出現(xiàn)不規(guī)律的自主呼吸,淺反射恢復(fù),3小時(shí)后呼吸恢復(fù)正常,給以安定鎮(zhèn)靜后拔除氣管導(dǎo)管,術(shù)后4小時(shí)病人清醒,神經(jīng)學(xué)檢查未見異常。
【分析與討論】
上述3例，顯然都是局麻藥誤入到椎管內(nèi)，造成頸部蛛網(wǎng)膜下阻滯或硬膜外的廣泛阻滯,發(fā)生這種情況的原因可能有：
病人解剖學(xué)方面的異?；?和操作上的失誤。
脊神經(jīng)外膜是硬脊膜延續(xù)的同一層組織結(jié)構(gòu),穿刺針頭直接刺穿或刺傷神經(jīng)根外膜,注藥時(shí)壓力過(guò)大,局麻藥就可能在血管神經(jīng)鞘內(nèi)沿神經(jīng)根進(jìn)入硬膜外腔,導(dǎo)致硬膜外阻滯。國(guó)內(nèi)吳記利等人通過(guò)對(duì)60例120側(cè)臂叢神經(jīng)的尸體解剖發(fā)現(xiàn)C6、7頸脊神經(jīng)鞘膜明顯向外突出,有一例嬰兒突出達(dá)到12.4mm,推測(cè)在某些解剖異常的成年人，從椎間孔向外突出必然更長(zhǎng)。操作中病人的頭頸過(guò)度旋轉(zhuǎn),牽拉神經(jīng)根向外移,也增加神經(jīng)鞘外突的程度。穿刺針也可能直接刺入蛛網(wǎng)膜下腔,或者在注藥過(guò)程中針尖移動(dòng)進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔,特別是頸叢阻滯麻醉進(jìn)針?lè)较蚺c橫突平行使穿刺針進(jìn)入椎間孔。
【防范與教訓(xùn)】
在進(jìn)行頸叢、臂叢穿刺時(shí),病人的體位要自然放松,不要過(guò)度用力將頭向患側(cè)轉(zhuǎn),頸部肌肉盡可能松弛,肩部平展不要過(guò)度牽拉上肢。熟悉局部解剖,結(jié)合肌性、骨性等解剖學(xué)標(biāo)志進(jìn)行準(zhǔn)確的體表定位,以確保進(jìn)針?lè)较虻臏?zhǔn)確。
1.從神經(jīng)阻滯時(shí),針尖盡量指向尾端,不要太向中線進(jìn)入,避免指向橫突,緩慢進(jìn)針。進(jìn)針深度一般不超過(guò)2cm，如果進(jìn)針2cm以上不能觸及異感,應(yīng)退針變換方向后重新穿刺,防止盲目過(guò)深的穿刺和反復(fù)穿刺。
2.注藥要緩慢，避免注藥局部壓力過(guò)高使大量藥液經(jīng)硬脊膜上的穿刺針孔,或椎間孔漏入硬脊膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔,或到達(dá)對(duì)側(cè)椎前筋膜下。注藥前要反復(fù)回抽檢查,有時(shí)即使回抽無(wú)異常，也不能保證不發(fā)生問(wèn)題,因此應(yīng)把計(jì)算的局麻藥總用量，分次小劑量緩慢注入,每次注藥前都要回抽檢查,臨床上常有在開始注藥前回抽無(wú)血液，而在注藥完畢再回抽時(shí)抽出血液的現(xiàn)象。注藥過(guò)程中要不斷詢問(wèn)病人的感覺(jué)如有無(wú)憋氣、胸悶、頭暈、視覺(jué)模糊、耳鳴等情況,注藥后10~20分鐘內(nèi)要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的血壓、心率、呼吸及意識(shí)等的變化,并測(cè)試阻滯的范圍。
切忌：有神經(jīng)阻滯是簡(jiǎn)單麻醉,輕率管理的想法。遇阻滯的范圍明顯異常時(shí)應(yīng)警惕全脊麻的發(fā)生,做好急救的準(zhǔn)備。上述三例嚴(yán)重意外的發(fā)生教訓(xùn)是深刻的,特別是例1,在以頸叢阻滯下準(zhǔn)備行甲狀腺瘤切除術(shù)時(shí)病人發(fā)生了心跳驟停,而且復(fù)蘇困難,后經(jīng)開胸心臟按壓、電擊除顫等復(fù)蘇方轉(zhuǎn)危為安,其驚險(xiǎn)的場(chǎng)面可想而知。所以麻醉醫(yī)師要牢記,有小手術(shù),無(wú)小麻醉即使在做局麻、神經(jīng)阻滯等麻醉時(shí),同樣要備好急救復(fù)蘇的藥物和器械設(shè)備,以防萬(wàn)一。
上述病例來(lái)源于：
2001年出版的《麻醉意外》一書，主編為王世泉，王世端。
下面的是個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，僅供參考：
臂叢（肌間溝）阻滯時(shí)，個(gè)人習(xí)慣用“頭皮針”（5號(hào)）作為穿刺針，并把針頭人為調(diào)整一個(gè)弧度，進(jìn)針時(shí)可以使得針尖的“勺狀面” 面向需要阻滯的神經(jīng)（如下圖）
有如下優(yōu)點(diǎn)：
1.用“頭皮針”比較好固定?？捎沂郑ㄗ笃沧映猓┏诸^皮針穿刺，同時(shí)左手接注射器回吸是否有血？
2.穿刺到位后，基本不用再去換手去回吸或者注射藥物。
3.短的頭皮針，進(jìn)針不會(huì)太深，相對(duì)來(lái)說(shuō)比較安全一些。
4.帶有一定弧度的頭皮針，可以減少針尖對(duì)神經(jīng)的損傷。
5.腋路穿刺時(shí)，也可以觀察到頭皮針隨著動(dòng)脈的搏動(dòng)而搏動(dòng)。
