二尖瓣（mitral valve）即左房室瓣，是左心室流入道與流出道的分界標志。二尖瓣主要包含三種結(jié)構(gòu)：二尖瓣葉、二尖瓣環(huán)、腱索和乳頭肌，也稱為二尖瓣復合體。這是我們所熟知的二尖瓣解剖知識，但對于理解二尖瓣外科手術的臨床應用精細解剖和生理，遠遠是不夠的，尤其是瓣膜重建外科。因此，通過閱讀學習相關專業(yè)書籍，從以下幾個方面總結(jié)：
一、瓣 葉
瓣葉是心臟瓣膜開合的重要裝置，二尖瓣有前、后兩個瓣葉，以及連接前后瓣葉的對合面稱為交界瓣葉共同組成。前瓣葉基底部占據(jù)了二尖瓣周長的1/3，后瓣占據(jù)2/3周長；瓣葉表面積和瓣口面積的精確匹配是維持瓣膜理想功能的重要前提，前瓣約占瓣膜面積的75%，后瓣約占25%（Fig.1）。
前瓣葉主要通過主動脈瓣-二尖瓣幕與左室流出道相延續(xù)，而后瓣葉與左室底部的肌肉相連（Fig.2）。
前瓣葉，位于主動脈瓣和左右兩個纖維三角之間，呈半卵圓形，從基底部到邊緣，分為兩個區(qū)，即近端的心房區(qū)，遠端的對合區(qū)；心房區(qū)光滑、菲薄、半透明，對合區(qū)增厚、粗糙，有相當數(shù)量的腱索附著（Fig.3）；前瓣葉分為三部分，即前（A1區(qū)）、中（A2區(qū)）、后（A3區(qū)）部分（Fig.4）。
后瓣葉，位于左心室壁的頂點，呈長條形，也分為近端的心房區(qū)，遠端的對合區(qū)，瓣葉的游離緣被兩條切跡（瓣裂）分為三部分：即前（P1區(qū)）、中（P2區(qū)）、后（P3區(qū)）部分，其中最大的是P2區(qū)，最小的是P1區(qū)（Fig.4）。這些切跡附著大量的腱索，其功能在舒張期維持后瓣最大限度的開放。由于瓣葉與左室底部的肌肉相連，心室收縮期最大張力主要集中在后瓣葉的中段處，也就是P2區(qū)，這也是P2區(qū)相比P1與P2面積最大，但也更容易發(fā)生脫垂。
交界瓣葉，是前后瓣葉連續(xù)性的瓣葉交界處，形成一個Y形的結(jié)合線，是小三角形的瓣葉組織，基底部附著于瓣環(huán)，游離緣由一至兩條特征性的扇形腱索附著（Fig.5）。交界是一個功能實體，能保持前后壁葉連續(xù)性，保證在相連處有效對合。
二、瓣 環(huán)
心房-瓣膜連接部（atrio-valvular junction）是心房至瓣葉的結(jié)合部，其中最重要的結(jié)構(gòu)是纖維瓣環(huán)（annulus fibrosus），如果將瓣葉比喻為門，瓣環(huán)則是支撐門的框架，而心房-瓣膜連接部則是保證門能夠活動的鉸鏈。鉸鏈的自由活動是保證瓣膜理想開啟的必要條件。
在實際心臟解剖中心房-瓣膜連接部是可見的，而纖維瓣環(huán)是看不到的，甚至有解剖學家認為瓣環(huán)實際并不存在，只是在心房-瓣膜連接的交界具有高密度的結(jié)蹄組織，對于外科醫(yī)師來說，瓣環(huán)的“真實性”存在是通過縫合進針能夠在該結(jié)構(gòu)上良好固定來體現(xiàn)。
纖維瓣環(huán)是非連續(xù)性的結(jié)蹄組織帶，由交錯的環(huán)形和斜形的纖維束構(gòu)成。瓣環(huán)實際只存在于后瓣葉附著處，其功能是既保證了心房、瓣葉及心室壁頂點的連續(xù)性，又為瓣葉的“鉸鏈”提供了理想的活動度。瓣環(huán)在前瓣葉的附著處實際上并不存在，因為前瓣葉是主動脈瓣-二尖瓣幕（aorto-mitral curtain）的延續(xù)。主動脈瓣-二尖瓣幕從主動脈瓣環(huán)延伸至二尖瓣前葉基底部。
二尖瓣前葉基底部的兩側(cè)，分別被兩個致密的纖維三角加固，即前外側(cè)纖維三角和后內(nèi)側(cè)纖維三角。
術中容易損傷的4個毗鄰瓣環(huán)的解剖結(jié)構(gòu)（Fig.6）：
（1）回旋支動脈：在左心耳基底部和前外界之間走形，距瓣葉附著點約3-4mm，然后再遠離其余后瓣環(huán)處走行；
（2）冠狀靜脈竇：起源于后外側(cè)，圍繞后瓣葉附著處的邊緣，跨過動脈向內(nèi)走行，貼近于后瓣附著處，但比瓣環(huán)高出5mm;
（3）希氏束：靠近后內(nèi)側(cè)纖維三角內(nèi)
（4）主動脈竇的無冠竇和左冠竇與二尖瓣前葉的基底部關系密切，與前葉瓣環(huán)之間有6-10mm的距離，在這一區(qū)域縫合時從心房面向心室面進針是安全的。
三、乳頭肌與腱索
瓣葉通過瓣下懸吊裝置與左心室相連，一是保證瓣葉在舒張期開放，二是在舒張期防止瓣葉移位至瓣環(huán)以上水平。瓣下懸吊裝置主要包括有收縮性的乳頭肌和有彈性的腱索構(gòu)成。
乳頭肌附著在心室壁上，分別位于前外側(cè)交界與后內(nèi)側(cè)交界的下方，成為前外側(cè)組和后內(nèi)側(cè)組，但在兩組乳頭肌之間亦可有中間組乳頭肌的出現(xiàn)，通過1-2條腱索連接瓣膜的A2或P2區(qū)。乳頭肌發(fā)自距心尖1/31，距瓣環(huán)2/3的結(jié)合處的心室壁上（Fig.7）。
前外側(cè)乳頭肌由前降支、對角支或回旋支的邊緣動脈形成的多個分支供血，后內(nèi)側(cè)乳頭肌由回旋支或右冠動脈的小分支供血，因此后內(nèi)側(cè)乳頭肌比前外側(cè)乳頭肌更容易壞死和喪失功能（Fig.8）。
腱索是從乳頭肌延伸到瓣葉的結(jié)構(gòu)，根據(jù)其與瓣葉的附著情況分為邊緣、中間和基部（Fig.9）。
邊緣：腱索附著于瓣葉的邊緣，相連兩個邊緣腱索間距一般不超過3mm；
中間：腱索由乳頭肌發(fā)出，附著于瓣葉中間部的心室面；
基部：瓣下懸吊裝置，附著與后瓣葉和交界瓣葉的基底部或瓣環(huán)處。
腱索根據(jù)鏈接到瓣膜的不同部位分為主要腱索、旁正中腱索、交界腱索（Fig.10）。
四、二尖瓣功能
二尖瓣瓣環(huán)形狀的變化貫穿于整個心動周期中，在舒張期，呈類圓形，在收縮期呈腎形，瓣環(huán)前后徑顯著小于橫徑（Fig.11）；瓣環(huán)收縮是心室收縮的延續(xù)，是瓣膜口面積減少20-30%，增加瓣葉對合面，有利于二尖瓣的有效閉合，因此對于瓣環(huán)重塑成形手術是根據(jù)二尖瓣收縮期瓣環(huán)形態(tài)決定人工瓣環(huán)形態(tài)的。
二尖瓣前葉在血流通往心室的過程中起重要作用，在舒張期，前后瓣葉形成流入道使血流涌入心尖，然后血液分散，返涌到心底部，形成沖擊力導致瓣膜關閉，在收縮期，前瓣葉和室間隔形成了流出道保證血流徑直流入主動脈。二尖瓣平面與主動脈瓣環(huán)呈120°角，便于左室流入道充盈，如果主動脈瓣-二尖瓣夾角＜100°就會導致二尖瓣的關閉功能障礙（Fig.12）。
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參考資料
1. Alain Carpentier, Farzan Filsoufi, David H. Adams. Carpentier's Reconstructive Valve Surgery.?Elsevier.
2. Anne M.R.Agur,Arthur F.Dalley. Gtant's Atlas of Anatomy. 14th Edition. Wolters Kluwer.
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