前段時(shí)間，有個(gè)朋友很著急地找到我。她是一位妊娠期媽媽，好不容易備孕成功之后才懷上的寶寶，體檢時(shí)突然發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能有問(wèn)題，也就是人們口中的“甲亢”。
妊娠期甲亢，大家都知道它的危害，對(duì)于媽媽本人，可發(fā)生反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝等，其中最嚴(yán)重的并發(fā)癥為心衰和甲狀腺危象，而對(duì)于胎兒，可能發(fā)生胎兒成長(zhǎng)受限、死產(chǎn)以及先天畸形等。所以這個(gè)媽媽特別擔(dān)心，去過(guò)很多家醫(yī)院，縣里的、省里的醫(yī)院都跑過(guò)，自己還加入一個(gè)寶媽群，不同人給出了不同的意見(jiàn)，聽(tīng)的意見(jiàn)越多，越不知道怎么辦。
其實(shí)，歸根到底，問(wèn)題就是，她這種妊娠期甲亢，到底需不需要治療，什么時(shí)候治療，以及怎么治。
為了回答她的問(wèn)題，我首先咨詢了內(nèi)分泌科的主任醫(yī)師，然后查詢了權(quán)威的相關(guān)文獻(xiàn)，考慮到很多寶媽都存在類似的問(wèn)題，特意拿到這里跟大家分享，希望能對(duì)大家有所幫助。
以下內(nèi)容來(lái)源于美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）2011年10月發(fā)表的《妊娠期及產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷及治療指南》以及《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》2012年發(fā)表的《關(guān)于<妊娠期及產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷及治療指南>的解讀》。
一、確認(rèn)是否真的患有妊娠期甲亢
女性妊娠期基礎(chǔ)代謝率明顯升高,可出現(xiàn)皮膚溫度升高、多汗畏熱,易饑餓、食量增加,甲狀腺輕度增大,心率常增快,體重下降及性格改變等,這些生理性改變類似于甲亢癥狀,臨
床上易與甲亢混淆。所以,妊娠期甲亢的診斷必須慎重,不能單純依賴臨床表現(xiàn)診斷甲亢,而需根據(jù)臨床癥狀、體征與實(shí)驗(yàn)室檢查綜合考慮才能做出診斷。
大多數(shù)妊娠期甲亢患者,妊娠前有甲亢病史,診斷并不困難。而在妊娠期首次發(fā)生的甲亢,其臨床表現(xiàn)不易與妊娠期高代謝癥候群相鑒別。故診斷時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查,尤其強(qiáng)調(diào)FT3、FT4的測(cè)定,當(dāng)FT3、FT4增高,TSH受抑制或檢測(cè)不出(低于0.1mU/L),才能確診為妊娠期甲亢。
相對(duì)于其他指標(biāo)而言,TSH是反映妊娠期甲狀腺功能最為準(zhǔn)確的指標(biāo)，但妊娠期血清TSH存在種族差異，且不同的檢測(cè)方法也會(huì)使TSH的正常參考值有所不同。建議妊娠期媽媽在同一家醫(yī)院定期復(fù)查甲狀腺功能檢測(cè)。
二、什么樣的妊娠期甲亢需要治療
妊娠期甲亢最常見(jiàn)的兩種病因是妊娠期一過(guò)性甲亢綜合征(GTH)和 Graves病。
（1）妊娠期一過(guò)性甲亢綜合征(GTH)
一般來(lái)講,GTH屬于生理性,多在妊娠早期發(fā)生,至妊娠中期逐漸恢復(fù)正常。是指在妊娠早期岀現(xiàn)的短暫性的甲狀腺功能亢進(jìn),主要是由于妊娠時(shí)HCG升高所致，本病的發(fā)生可能與妊娠劇吐有關(guān)。常表現(xiàn)為血清FT4或Ta升高、TSH降低或無(wú)法檢出,甲狀腺自身抗體陰性,既往無(wú)甲亢病史,臨床無(wú)甲狀腺腫大、眼病等,常提示妊娠期GTH的診斷。（注:妊娠13周末以前稱為早期妊娠;第14-27周末稱為中期妊娠;第28周及以后稱為晚期妊娠）
GTH的癥狀一般不太嚴(yán)重,對(duì)母兒都無(wú)太大影響,多數(shù)能自行緩解,只有少數(shù)嚴(yán)重患者需入院治療，不推薦采用抗甲狀腺藥物(ATD)治療。
我這位朋友，目前就是妊娠早期，經(jīng)我一詢問(wèn)，果真伴有劇烈嘔吐，符合GTH的診斷，建議她定期復(fù)查甲功就可以了，暫時(shí)不需要藥物治療，只有吐得特別厲害、吃不下任何東西的時(shí)候，才需要支持療法糾正脫水。聽(tīng)我這樣說(shuō)，她總算能放下心來(lái)養(yǎng)胎，不再焦慮地到處去檢查、去打聽(tīng)了。
（2） Graves?。℅D）
甲亢，如同時(shí)伴有浸潤(rùn)性突眼(為GD重要而較特異的體征之一)、彌漫性甲狀腺腫伴局部血管雜音和震顫、血清TRAb(敏感度95%,特異度99%)或(和)甲狀腺刺激抗體(TSAb）陽(yáng)性,可診斷為 Graves病。
確診妊娠期甲亢是否為GD,應(yīng)進(jìn)行TRAb測(cè)定,尤其當(dāng)妊娠期甲亢的病因不明時(shí)。由于TRAb可通過(guò)胎盤刺激胎兒甲狀腺,且其活性在妊娠期間持續(xù)存在,故TRAb轉(zhuǎn)陰對(duì)改善母嬰
預(yù)后尤為重要。
妊娠期GTH的治療常選用支持療法,一般不推薦使用ATD。因此,在妊娠期,ATD主要是針對(duì)GD的治療。
三、妊娠期甲亢的治療方法
妊娠期甲亢的治療主要有口服抗甲狀腺藥物(ATD)和甲狀腺手術(shù)兩種治療方法。由于放射性物質(zhì)有致畸的可能,影響胎兒發(fā)育,故妊娠期和哺乳期甲亢婦女禁用碘131治療。
（1）抗甲狀腺藥物(ATD)
目前,臨床上常用的抗甲狀腺藥物有甲巰咪唑(MMI)和丙硫氧嘧啶(PTU)。為盡可能降低兩種藥物的不良反應(yīng)，推薦：在妊娠前3個(gè)月（妊娠初期）推薦服用PTU，妊娠中后期服用MMI,如之前服用MMI的患者確診妊娠,應(yīng)盡早改服PTU。同樣,在妊娠早期服
用PTU者,需在妊娠3個(gè)月后改服MMI。
治療期間應(yīng)每4周檢查一次肝功，同時(shí)檢測(cè)血清TSH和游離甲狀腺素水平，然后根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整藥物劑量。
（2）甲狀腺手術(shù)
甲狀腺切除術(shù)很少用于治療妊娠期甲亢,如果病情需要,手術(shù)最佳時(shí)間應(yīng)選擇在妊娠中期。
總結(jié)
如果孕檢發(fā)現(xiàn)甲功異常，不必過(guò)度恐慌，建議盡早于醫(yī)院就診。妊娠期甲亢,如不經(jīng)治療或病情控制不佳,可導(dǎo)致不良后果，但通過(guò)早期診斷、合理規(guī)范的治療,可有效減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生,保證妊娠的正常進(jìn)行,顯著改善胎兒和新生兒的預(yù)后。
