團體心理治療

研究顯示精神分裂癥的團體心理治療模式是有效的，但實施的時機相當重要。最佳的時機是正性癥狀經(jīng)由藥物處置而穩(wěn)定之后（Kanas et al. 1980; Keith and Matthews 1984)。急性混亂的病患無法過濾環(huán)境中的種種刺激，而且在團體情境中，各方的訊息相繼涌入，可能會淹沒了原本已經(jīng)飽受圍剿、正準備重建的自我。

在精神分裂癥團體治療之對照研究的回顧文獻中(Kanas 1986）,發(fā)現(xiàn)有相當多的證據(jù)支持住院團體的治療效果，但有一個明顯的趨勢，即長期慢性病房比急性病房效果更好。在正性癥狀被控制之后，住院團體能夠高度地支持精神分裂癥病患，特別是當他們重新自我整合，以及看到別人準備出院的時候。療效研究發(fā)現(xiàn)，以門診的治療模式而言，團體治療和個別治療的效果一樣好 (O'Brien 1983）。對那些經(jīng)由藥物治療而達到穩(wěn)定狀態(tài)的病患而言，每周60到90分鐘的療程能夠建立信任，并提供一個支持團體，讓病患能夠自由討論關心的議題，例如如何處理幻聽，和如何面對精神疾病的烙印 (stigma )。

家庭治療

在研究精神分裂癥心理社會處置療效的實證文獻中，家庭治療的效果是經(jīng)過最多檢驗證實過的。為數(shù)眾多的研究 ( Falloon et 197al. 1982; Goldstein et al. 1978; Hogarty 1984; Leff et al. 1982）證實了家庭治療加上抗精神病藥，比起僅使用藥物治療，在預防復發(fā)上可以達到三倍的效果。這些研究者使用所謂情緒表露(expressed emotion, EE）的概念，這是由布朗等人(Brown et al.1972）最先提出來的。這名詞被用來描述家屬與病患之間的一種互動形式，特點是過度干涉及過多批評。雖然這個概念并非指責父母讓孩子們罹患精神分裂癥，但它確實認為家庭會受到精神分裂癥的影響，然后，家屬與精神分裂癥病患的關系變得緊繃，這接著又成為了疾病復發(fā)的促發(fā)因子。簡而言之，相較于低情緒表露的家庭，高情緒表露家庭中的精神分裂癥患者有較高的復發(fā)率。

一項涵蓋二十七個關于情緒表露與精神分裂癥療效之相關性的后設分析研究（meta-analysis），證實了情緒表露是顯著且可靠的復發(fā)預測因子（Butzlaff and Hooley 1998)。高情緒表露與復發(fā)的相關性在慢性精神分裂癥病患最為顯著。最近的研究顯示，神經(jīng)認知易感性和家庭成員的批評程度有加成的效果。羅森伐(Rosenfarb 2000）在41位剛發(fā)作不久的精神分裂癥病患之研究中證實，將工作記憶缺陷（working memory deficits）與家庭成員的批評程度結合，可以有效預測精神病性思考 (psychotic thinking)的產(chǎn)生。

情緒表露的大規(guī)模研究，開創(chuàng)了心理衛(wèi)教療法的高度發(fā)展，對象是精神分裂癥病患的家人。家人被訓練如何辨識早期癥狀與癥候，被教導如何減少批評與避免過度干涉，并且獲得協(xié)助去了解持續(xù)的藥物治療可以幫助病患保存最佳功能。其他的衛(wèi)教主題包含藥物副作用的介紹及其處理、精神分裂癥的長期預后，以及精神分裂癥的遺傳與生理基礎。臨床上使用這些療法能夠有效地獲得家庭的配合，以預防復發(fā)。

針對精神分裂癥家庭治療的硏究，其嚴謹桯度是值得贊揚的。大部分的研究都是隨機分派、有明確的收案標準、系統(tǒng)化地評估治療效果、謹守治療的原則，以及選取適當?shù)膶φ战M?；仡欉@些家庭治療的療效，發(fā)現(xiàn)長期家庭治療可以有效地降低復發(fā)率、減少情緒表露與增進療效(Dixon and L.ehman 1995； Pennand Mueser 1996）。治療成果大致說來也是相當穩(wěn)定的，通?？梢蚤L達2年。

然而，這個家庭處置的概念構架，雖然得到了令人印象深刻的成果，卻也面臨挑戰(zhàn)，一些研究者質疑控制情緒表露是否為預防復發(fā)的唯一因素。一項研究（ MacMillan et al. 1986）發(fā)現(xiàn)，如果控制了規(guī)則服用抗精神病藥與住院前的發(fā)病期間等因素，就會抵消情緒表露預測疾病復發(fā)的效果。另一項研究 (Parker et al.1988）從家庭情緒表露程度的觀點檢視了 57位精神分裂癥病患，結果顯示可以從單親家庭與病前不良的病程來預測復發(fā)，但情緒表露的程度卻無預測效果。這些研究者推測這群病況不佳的病患可能會引發(fā)高情緒親屬們的反應，特別是當精神分裂癥病患來自單親家庭時。佛倫( Falloon 1988）指出，情緒表露的研究并末連續(xù)地測量情緒表露，否則將有助于了解精神分裂癥的干擾行為，是引發(fā)父母高情緒表露反應的原因，還是家屬高情緒表露的壓力所造成的結果。

高情緒表露的概念及其引申而來的家庭處置引發(fā)了額外的問題。當許多精神分裂癥病患的家屬盡其所能來面對困境時，他們卻被認為需要為疾病的復發(fā)負責（Lefley 1992）。如坎特等人（Kanter et al. 1987）所認為的，如果要求家人不做任何干涉，則當病患出現(xiàn)挑釁行為與失去控制時，他們無法做出適當?shù)姆磻?/p>

再者，某些個案的改善被假定歸因于情緒表露由高而低的變化，然而事實上只是因為病患情況改善，結果家庭情緒表露自然就降低了 (Hogary et al. 1986）。研究者也質疑情緒表露是否為經(jīng)得起時間考驗的穩(wěn)定概念（Lefley 1992）。其他意見還包括，有觀察指出高情緒表露也和精神分裂癥以外的疾病有關，事實上只有一部分的精神分裂癥病患受到高情緒表露的影響，也有人認為這整個概念基本上受文化之影響 (Jenkins and Karno 1992）。

這此環(huán)繞在復發(fā)與情緒表露相關性的爭議，讓臨床工作者對如何給予家庭最有效的處置，感到困惑不已?？蔡氐热?1987）強調提供疾患相關資訊、支持與建議等心理衛(wèi)教，就能產(chǎn)生與情緒表露研究一樣令人印象深刻的療效。哈費德 (Hatfield 1990)強調在與家屬共事時，衛(wèi)教很可能比治療更有幫助，且特定的介入并非必要。然而，由于精神分裂癥病患難以面對高度刺激的環(huán)境，因此減少環(huán)境刺激的強度是很明智的。

再者，最近的研究認為不應將情緒表露的兩個要素（情緒過度干涉與過多批評）混為一談(King and Dixon 1996）。在一個包含69位病患與 108位親199 屬的研究中，顯示情緒過度干涉與較佳的社會性預后有關，而過度批評可能才是造成復發(fā)的因素。

心理社實技巧訓練

心理社會復健通常定義為經(jīng)由環(huán)境的支持與學習的過程，鼓勵病患將能力完全發(fā)揮出來的一種療法(Bachrach 1992）。

當今對任何精神分裂癥病患的治療中，此一療法都應該是不可或缺的部分。此種治療是針對個別病患的需要而設計，內(nèi)容包含：運用病患的長處與能力、點燃病患的希望、強化病患的職業(yè)潛能、鼓勵病患積極參與自己的治療，以及幫助病患發(fā)展社交技巧，這些包羅萬象的目標常常都涵蓋在心理社會復健治療中。

霍加堤等人(Hogarty et al. 19g1）發(fā)現(xiàn)參與心理社會復健的個案，其社會適應能力有顯著的改善，同時，經(jīng)過一年的追蹤，其復發(fā)率也較對照組為低。然而，這些成果在治療后兩年就逐漸消失了。

認知復健或矯正也被整合在這些治療策略中。經(jīng)由反復運用相關的治療技術，各種認知缺陷得到補強。社交技巧訓練是讓病患參與角色扮演與其他的活動，來改善他們處理人際關系的能力。然而這些取向的研究尚末有令人信服的療效。在接受訓練時，雖然一些特定動作的行為表現(xiàn)似乎有明顯的進步，但這些能力會隨著時間慢慢退步。同樣地，證據(jù)也顯示，臨床情境下的心理社會技巧訓練，在日常生活中的效果是相當微弱的(Peen andMueser 1996; Scott and Dixon 1995）。然而一般認為，末來教導特殊技巧與修正認知缺陷將成為整體治療的一部分。

住院治療

當急性精神病發(fā)作時，短期住院治療讓精神分裂癥病關得以「暫時休息」(time out）—一也是一個重新整合、尋找方向的機會?？咕癫∷幠苁勾蟛糠终园Y狀緩解，而醫(yī)院的結構則提供了一個安全庇護所，防止病患傷害自己或別人。護理人員在這環(huán)境中扮演了病患輔助性自我的功能，治療團隊也能依據(jù)DSM-IV的第四軸診斷 ( American Psychiatric Association 2000），找出是什么壓力源造成病患在人生中的此一特定時刻發(fā)病。對病患與家屬給予心理衛(wèi)教，以安排出院后最合適的生活環(huán)境。他們應該要有心理準備，了解他們所面對的是一個終生的疾病，目標應訂為讓失能減到最小，而非長期的痊愈。治療團隊必須強調持續(xù)用藥的重要性，也需要說明情緒表露的概念。同時，也要能傳遞出一種有希望的感覺，這么說通常有幫助：雖然這是慢性疾病，但相當多的研究顯示，一些精神分裂癥病患的功能，會隨著年歲增長而變得愈來愈好 ( Harding et al. 1987)。

短期住院的目標是防止退化，讓防衛(wèi)機制得以復原，而病患能夠盡快地恢復功能。如果病患還沒有接受心理治療，住院可稅說為一個準備階段，幫助病患能夠在門診進行心理治療 (Selzer 1983）。由于住院時要顧及他人的需求，因此病患無法隨心所欲：而強迫病患配合規(guī)律的生活作息，無可避免地，使他們的需要與期望遭受挫折，如果挫折的程度恰到好處，將有助于病患改善他們的現(xiàn)實感與自我功能（ Selzer 1983）。如果心理治療能夠在住院期間開始，出院后繼續(xù)看同一位治療師，那病患就能維持一種延續(xù)感。當病患的正性癥狀緩解到某個程度，可以開始進行團體治療；如果病患可以配合團體規(guī)范的話，團體治療也可以在門診持續(xù)進行。對一些社交孤立的門診病患而言，團體治療可能是他們唯一有意義的社交活動。

至于那些以負性癥狀為主的病患，需要重新評估其診斷與用藥。有沒有次發(fā)性的理由，諸如抑郁、焦慮與藥物副作用，可能造成這些負性癥狀？相同的道理，如果病患正在接受心理治療，也可以與治療師一起合作，重新評估，決定是否應該改變治療策略。家庭治療可以用心理衛(wèi)教的方式來進行，邀請家庭成員一起找出是否有什么當前的壓力源，導致一般的治療方式失效。大體上，負性癥狀需要心理社會技巧訓練與職能復健。社交技巧團體的主要目標是改善簡單的日常生活行為，如飲食、會話、步態(tài)與禮儀等，對于改善負性癥狀有不同凡響的效用。同樣地，在督導管理的環(huán)境中，仔細評估其職業(yè)能力，教導并發(fā)展具體的工作技巧，也是不可或缺的成份。

針對出院后適應以及再住院比率的研究證實，如果病患于住院期間能夠學習到合宜的行為與技能，并控制癥狀與不適切的行為，他們比較不會再度入院治療 (Mosher and Keith 1979 )。雖然這些著重于行為層面的環(huán)境處遇治療計劃似乎有違動力取向的理論，但這些療法與動力取向的治療可能有相輔相成的效果。經(jīng)由行為取向社交技巧訓練，病患的人際關系改善了，也會開始感受到客體關系的轉變，這些都能成為心理治療所討論的素材。

頑治型的精神分裂癥病患也可能以明顯失序的人際關系為主要表現(xiàn)。這些病患除了罹患精神分裂癥之外，常常也同時有嚴重的性格障礙。臨床工作者有時候會忘記每位精神分裂癥病患也有他們自己的個性，這些性格問題可能會導致不遵從醫(yī)囑服藥、與家庭成員或周遭其他的支持者疏遠、否認患病的事實，以及無法在職場發(fā)揮功能。住院病房或日間留院可能是理想的場所，可在此評估這些伴隨精神分裂癥之性格面向，并了解病患不遵囑服藥的背后原因。

經(jīng)由投射認同，病患試著在治療環(huán)境中重建他們的內(nèi)在客體。治療成員包容這此投射，并且提供新的關系模式，讓病患再內(nèi)化。此外，在「此時此刻」的治療情境中，病患出現(xiàn)不良的人際互動模式時，當下立即會被告知。

這章節(jié)所提到的許多治療原則，在下面的例子中有詳細的說明：

H先生，一位二十二歲的單身男性，來自美國東南部，有三年的精神分裂癥病史，門診藥物治療或短期住院的效果不彰，因而在父母的陪同之下，被轉介到精神病院住院。當問及他遭受到的困擾時，他如朗誦禱文般地念出一連串的身體癥狀，幾乎全身上下都有問題，但他一概否認有任何精神上的問題。當他得知即將要住進精神醫(yī)療機構時，他不愿簽署住院同意書。經(jīng)由院方再三保證說精神評估也包含了完整的身體與神經(jīng)學檢查，他才同意住院。
病患的心思完全沉浸于身體癥狀，因而妨礙了精神病史的詢問，還好他的父母可以填補這些缺少的資料。H先生是這對高成就父母的第三位小孩，父親是一位受人尊敬的公司總栽，而母親則在學校擔任重要的行政職務。他的
哥哥畢業(yè)于一家有名望的醫(yī)學院，而他的姐姐則是在商業(yè)管理課程表現(xiàn)優(yōu)異的研究生。病患本身曾短期就讀大學，但在發(fā)病后被迫離校。他對宿舍里的雜音過度敏感，也表示很在意別人談論到他。他最后要求回家，這樣才不會被宿舍里的其他年輕人羞辱，他聲稱他們在半夜時叫他「失敗者、同性戀、瘋子」。
離開大學后，H先生回家跟父母同住，他要求父母陪伴的時間愈來愈多。當他父親早上要出門工作時，病患總是會跟著父親跑出門外，有時甚至跳到車蓋上，阻止他離開。他也會在半夜將父親叫醒，要求父親聽他滔滔不絕地抱怨身體不適。他一再指責父親忽略了他，不停地說：
「你要怎么幫我解除痛苦？」。H先生已經(jīng)看過許多?？漆t(yī)師，而且通常在同一?？评锟催^好幾位醫(yī)師，但并沒有診斷出任何身體疾病。他堅持父母需要不斷地「監(jiān)看」他，好讓他們知道他身體癥狀的起起伏伏。H先生的父母相當愛他、關心他，也想迎合他的要求，愿意花長時問陪伴。
曾經(jīng)有一次，他的父親坐著聽他訴說他身體的不適，長達十個小時而沒有休息。
H先生也持續(xù)聽到一些責備他的聲音。有一次，他在街上攻擊陌生人，因為他相信那個陌生人說些有關他難聽的話。H先生曾經(jīng)住院過兩次，各住了幾星期，并且在不同的時間服用過四種不同的抗精神病藥。每一次病患都自行停止用藥，因為他不認為自己有精神問題，也不需要服用精神藥物，況且藥物的抗己醯膽堿 (anticholinergic）副作用困擾著他。
住院后不久，精神狀態(tài)檢查顯示他持續(xù)有幻聽，雖然他并不抱怨他「聽到聲音」。當然，他確信有人真的在跟他說話。在住院頭幾天，有好幾次他很生氣地質問其他病友，因為他覺得病友在嘲笑他，而病友全部鄭重否認在談論他。此外，H先生很難好好地想事情，因為受到思考中斷（blocking）與離題（derailment）等思考形式障礙(formal thought disorder）的干擾。他會句子只說到一半就打住，轉換主題，然后又講到別的事情去。
H先生在醫(yī)院顯得相當焦慮，因為沒有一個工作人員能夠像他父母一樣地「監(jiān)看」他的身體癥狀。不出所料地，病患試著要在治療環(huán)境中創(chuàng)造出和家里一模一樣的情境。他對他的醫(yī)師與主要護士發(fā)展出強烈的移情依附，期待他們可以花全部的時間來陪伴他。當醫(yī)師跟他會談完要離開病房時，H先生試圖跟著醫(yī)師跑到門外，就像他試著阻止父親出門去工作一樣。
身體與神經(jīng)學檢查沒有發(fā)現(xiàn)明顯的異常。經(jīng)過詳細的精神評估，治療團隊建立一個解釋性的整合陳述(formu-lation)。病患的迫害妄想以及執(zhí)著于身體癥狀的背后，是強烈的自卑感。由于H先生自身能力上的局限，使他無法與家中其他高成就者相競爭，因此他從小就覺得自己像是家里的「害群之馬」。為了維系一定程度的自尊，H先生認同了「受害者」的角色，亦即自己被身體疾病所拖累，而無法有令人滿意的表現(xiàn)，然后他將他在學校與其他工作的失敗都歸咎于他的身體疾病。
對身體癥狀的過度關心成為他思考的凝聚點，以免精神病性碎裂（psychotic fragmentation）或自我分解(self-dissolution）變得更嚴重。經(jīng)由內(nèi)射與投射作用，對身體癥狀的執(zhí)著聯(lián)結到別人嘲笑他的偏執(zhí)知覺。早年，H先生內(nèi)化了他父母的期待與要求（成為迫害的客體），因而街道或走廊上那些他認為是在談論他的陌生人，成為他投射到周遭環(huán)境??的迫害客體。當迫害者經(jīng)過再內(nèi)射，以各種疼痛與痛苦的形式變成了內(nèi)在的迫害者，需要立即的關注。因此病患覺得自己的外在環(huán)境和身體內(nèi)部都飽受折磨。
在神經(jīng)生理學層面，H先生無法過濾不同的刺激，因而混合了各種不同來源的疼痛和苦惱。最后，身體化(somatizing）發(fā)揮了另一項功能：這是病患所知用來維持客體關系的唯一方式，并以此免于嚴重的分離焦慮。顯然地，病患對任何診斷評估或照會醫(yī)師所建議的治療幾乎都不感興趣。對他而言，這些發(fā)現(xiàn)與建議的重要性遠不及他所在意的：他需要被持續(xù)地「監(jiān)看」。病患如誦經(jīng)般地抱怨身體不適，其實并不是真的要讓周遭的人用比較和善的方式來對待他；更確切地說，其目的在于維持一直有人在關心他，好讓他不須去面對被遺棄的焦慮。詭異的是，他連珠炮一般的抱怨易于引發(fā)相反的反應，那就是讓人遠離他。一開始，治療團隊試著用藥物來控制H先生的正性癥狀，然而，病患頑固地拒絕藥物，因為他聯(lián)想到以前醫(yī)生說他的痛「都是你自己想出來的」。
有鑒于H先生需要借由強烈專注于身體癥狀，以維持自尊和保持清醒，他的醫(yī)師向他保證，沒有人質疑H先生
痛苦的嚴重程度。醫(yī)師運用生理與心理的觀點來解釋他的疾病，并進一步解釋說疾病的生理表現(xiàn)之一，是無法過濾來自外在環(huán)境與身體內(nèi)在的刺激(Freedman et al. 1996; Spohn ct al. 1977）。經(jīng)由這種衛(wèi)教方式，醫(yī)師終于說服H先生抗精神病藥值得一試，因為它對于「過濾系統(tǒng)」有益處。病患同意服藥后，他的思考障礙大幅地改善了，使他跟工作人員及其他病友的談話更流暢。盡管服用藥物，他的幻聽仍然持續(xù)著，但頻率和嚴重程度都減輕許多。
接下來治療團隊試著經(jīng)由充當輔助性自我的角色，來修補病患的自我缺陷（ego deficit）。例如有一次，一位護士在醫(yī)院病房中一個封閉的房間與H先生會談，當時他關始宣稱有人在走廊外面談論他，為了證實沒有人在那邊，護士打開門并且和H先生一起走到走廊上，接著跟病患解釋疾病使他聽到發(fā)自內(nèi)在的聲音，但聽起來聲音好像來自外在一般。稍后，在團體治療中病友給予相同的回應，又增強了此次治療的效果。
這位病患一開始被排除于病房的團體治療外，因為這種治療模式的刺激太多了。然而在藥物治療使他穩(wěn)定之后，H先生開始參加這個團體，并且常常提到他擔心別人在談論他，其他病友鄭重否認有這種情形，他們都鼓勵他每當聽到聲音時，可以去「檢查看看」。當這位病患了解聲音確實發(fā)自于內(nèi)在，他對其他病友及工作人員充滿敵意的指控，逐漸轉變成溫和的探詢。
當H先生的正性癥狀控制得更好時，治療焦點轉移到他失序的人際關系。病患試圖與他的醫(yī)師建立如同與父親之間的關系。醫(yī)師發(fā)現(xiàn)自己花在H先生身上的時間，遠多于其他的病患。諸如H先生抱怨他有腹瀉、胃痛、關節(jié)痛等緊急狀況，使醫(yī)師無法安心離開H先生及病房。有一天當H先生狂亂地跟著醫(yī)師離開病房，并且一路跟到人行道上時，這位醫(yī)師才了解到這位病患在醫(yī)院里復制了他的家庭情境。H先生覺得好像他的醫(yī)師只要注意他就好，完全沒想到其他的病患也同樣需要這位醫(yī)師。醫(yī)師于是告訴H先生，對于醫(yī)師要花多少的時間在他身上，他必須降低期待。這位醫(yī)師對H先生解釋，他會安排固定的30分鐘來與他會談，但不會在其他時閑與他碰面。這種設限的治療方式讓病患感覺應得的權利得到保障。
這種治療方式提供了新的客體關系模式，讓病患可以加以內(nèi)化。H先生體驗到新客體仍舊關心他，但也有所限制，而修正了原本的客體關系模式：過分要求且愛抱怨的自體與過度溺愛的客體所組成的關系。新的客體經(jīng)驗同時也相對應地改變了病患的自體表征。雖然一開始有點受挫，但病患變得更能忍受醫(yī)師不在的情形，也更能接受他對別人的期待是有所限制的。再者，H先生在人際關系上所遇到的限制，讓他可以與醫(yī)師討論他的分離焦慮。H先生開始表示他擔心如果沒人照顧他，那他的基本需求將得不到滿足。
當病患能夠說出這些心理上的擔憂時，他被轉介到一位不隸屬于醫(yī)院的個別心理治療師。在心理治療的早期，病患仍大量地抱怨他的身體癥狀。病患的心理治療師充滿興趣，很關心地傾聽這些敘述，能夠同理他為何將焦點放在身體而非心理層面。然而，治療師仍不時會表示他實在無法幫助病患處理這些病痛，因為他無法比醫(yī)院的治療團隊與照會醫(yī)師們做得更好。在建立信任關系后，病患開始談到在家中所感受到的深沉自卑感。雖然他的兄姊在學業(yè)上表現(xiàn)出眾，但他唯一的特點卻是罹患各種奇怪的病痛，讓他無法有同樣的成就。病患否認精神方面的疾病，缺乏心理悟性 ( psychological mindedness )，對他的癥狀也缺乏好奇心，這些都讓治療師決定采取主要是支持性的治療方式。在這情境下，今人驚訝的是，病患最后能夠廣泛地探索對于自己與在家中地位的感受。
治療計劃的另一部分，是讓病患與一小群同儕參與社交技巧團體。在此環(huán)境中，他可以接受溫和的面質，例如他的個人衛(wèi)生、交談時答不好問題、自我沉浸，與忽略他人的需求。當他開始改善這些問題時，他整體的人際關系也大幅改善。舉例來說，他開始跟其他的人說「早安」，甚至也會問候別人的健康情形。病患也進入職業(yè)評估與訓練計劃，在督導之下做些簡單的工作。負責這些活動的治療師依據(jù)病患的能力，很謹慎地調整工作的復雜程度，因而病患的自尊不至于受到嚴重的打擊。最后，安排他的父母接受心理衛(wèi)教取向的治療，幫助他們接納兒子的極限。
他們被告知過度的干涉與過多的期待會有反效果，因為壓力超出他所能負荷的。

以上依循精神動力原則的治療片段，說明不同的理論架構對同一位病患的治療可能同時有用。

自體心理學的原理，讓治療團隊運用同理心了解病患維持自尊的需要，因而他的治療者選擇不去質疑他的身體化癥狀。

客體關系的理論架構，幫助他的醫(yī)師了解：病患意圖與醫(yī)師建立的關系出現(xiàn)什么問題。

最后，自我心理學的觀點有助于下列兩點：

一、自我缺陷模式，護理同仁將此一模式運用在如何幫助病患重建自我；

二、沖突模式，用以了解幻聽。這些迫害性的聲音叫他「失敗者」或「瘋子」，起源于他內(nèi)化了的來自父母的期待（以理想自我與超我的型式 [ego ideal and superego〕）和他實際上能力的限制（現(xiàn)實的自我功能〔 realistic cgo functioning ])之間的痛苦沖突。每當病患在職業(yè)訓練中嘗到失敗時，這此幻聽總是變得更嚴重。

總結來說，精神分裂癥病患在他們的生活中需要有人來扮演治療角色。他們需要指引來面對復雜的精神醫(yī)療系統(tǒng)，他們也需要有人幫助他們更了解恐懼與幻想，才不至于妨礙他們依循整體治療計劃中的各個部分。

的確，心理治療師的主要角色就是去探討病患遵從其他治療的困難所在，然而在當前的實務工作中，這個角色經(jīng)常是由臨床個案管理師來擔當，通常是因為病患對心理治療沒興趣，或是社區(qū)資源無法提供心理治療。個案管理師充當病患的倡導者（advocates )、精神醫(yī)療資源的向導，以及所有治療計劃的協(xié)調者。即使個案管理主要是現(xiàn)實取向與講求適應能力，移情與反移情的問題仍會浮現(xiàn)，個案管理師必須能夠提供有效的心理治療處置(Kanter 1989）。

精神分裂癥病患最需要的是關心他的人，無論是所謂的個案管理師或心理治療師，都要能夠在一個充滿困惑與威脅的世界，付出慈悲的人性關懷并提供庇護。

節(jié)選自《動力取向精神醫(yī)學臨床應用與實務》（格林·嘉寶醫(yī)師 著）