主要觀點(diǎn)
每次面談都可分為開始中間和結(jié)束。
每個(gè)部分都有其特點(diǎn)和目標(biāo)，指導(dǎo)著我們的行動和語言。
治療師的工作是溫和地為面談塑造和發(fā)展話題。
面談從初次見面開始；可能發(fā)生在候診室，而在病人離開房間時(shí)結(jié)束—來去都是面談過程的一部分，我們要根據(jù)對治療的評估和設(shè)想來決定面談的時(shí)長和頻率。

奏鳴曲有呈現(xiàn)部、展開部和再現(xiàn)部；體育課有熱身、運(yùn)動和整理階段，對于心理治療的面談來說也是同樣的。如同奏鳴曲或體育課，心理治療面談也有其形式。面談的每個(gè)部分都各不相同，有著各自的目標(biāo)和技術(shù)。這些可以幫助我們決定在面談中該做什么和說什么。

當(dāng)你完成了整個(gè)心理治療過程后，你會看到每次面談的示意圖就好像微縮的完整心理治療——有開始、深入工作以及結(jié)束。治療的階段被稱為接納階段 （induction）、中間階段 （midphase）和終止階段（termination）。

面談的階段可分為開始 （beginning）、中間 （middle） 和結(jié)束 （end）。

開始——揭幕

人們從外面的世界走入心理治療。他們面對的是外在的生活—工作、家庭、壓力——而當(dāng)他們走進(jìn)我們的辦公室尋求心理治療時(shí)，有些事情悄然變化了?，F(xiàn)在，他們需要思考和談?wù)摰氖撬麄儍?nèi)在的生活。做到這樣的轉(zhuǎn)換并沒那么簡單。我們需要尊重這種潛在困難并盡量使其溫和地發(fā)生。

我們可以將之看做循序漸進(jìn)的開場。無論病人每周來一次、兩次還是三次，都需要在面談開始時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)換。這種轉(zhuǎn)換不是病人開始談話時(shí)才開始的—一而是在你開門迎接或者甚至是病人坐在候診區(qū)時(shí)就開始了。

介紹或問候

每次面談都有開始。這通常包含某種形式的問候。在第一次面談時(shí)，你需要向病人介紹自己。當(dāng)面對成年病人時(shí)，通常要對病人和自己使用正式的稱謂。從第一次互動開始，關(guān)系即刻就建立起來了，而且如果你叫病人“珍妮”并介紹自己為“史密斯醫(yī)生”，那么從一開始你就劃定了權(quán)力的差別。握手通常也會出現(xiàn)在第一次見面中。微笑傳遞熱情和溫暖。

雖然有時(shí)在和病人一起走向辦公室的路上說點(diǎn)什么為好，但是不需要過多的閑言碎語。記住，這是重要人際關(guān)系的開始，從一開始就要培養(yǎng)同盟的感覺。
例子
嗨，你一定是瓊斯太太吧。我是安德森先生（握手）。你怎么走到這兒來了—我們要到大廳下面面談。你覺得診所里的路很難找嗎（因?yàn)槟阕叩侥莾喝チ耍?br>（走近人頭攢動的候診室）不好意思，有人在等布朗醫(yī)生嗎？（病人站起身走近）你好，你一定是威爾遜先生吧，我是布朗醫(yī)生。很高興見到你。我們將在這里的B房間面談。你等了很長時(shí)間吧？

和病人一樣，你是一個(gè)人，所以當(dāng)你們見面時(shí)，是人與人之間的互動。

在開始進(jìn)入心理治療情境時(shí)，你可以對病人表示歡迎，但不要過于熱絡(luò)。（注意，布朗醫(yī)生尊重了史密斯先生的隱私，沒有在診所候診室叫他的名字。）

在接下來的面談中，你不需要以同樣的方式問候病人——你可以不必握手（雖然有時(shí)候還是會的）和自我介紹。但是，微笑和表示歡迎始終是非常重要的。

治療師的開場白

治療就像下棋，必須有人先走出第一步—而且應(yīng)該就是你。沉默的治療師走進(jìn)來，坐下，什么也不說，這只是漫畫里才有的。你的工作是精心地造就面談，并且從一開始就進(jìn)行。病人—特別是非常煩躁、混亂或備感壓力的—可能先開口，如果是這樣，你可以讓他們說一會兒。但是，一兩分鐘之后，就要開始你的編排了。高水平的治療師讓人看不出他們在控制面談的走向，會輕輕推動病人就像父母在引導(dǎo)孩子學(xué)步一樣。開場白應(yīng)該就是—開場—而且通常應(yīng)該由開放式問題構(gòu)成。面談的開始即是病人可以暢所欲言的時(shí)刻，你的開場白應(yīng)該對此加以鼓勵。讓病人以自己的方式說一會兒—大約5分鐘。這能幫你了解病人的言語模式和思維過程，還能幫你觀察病人會從哪里人手以及最看重什么。

例子
我聽Z醫(yī)生說你會來拜訪，但是對于你的問題他沒有告訴我太多。
所以讓我們從頭開始好嗎？你今天來這里的原因是什么？
在電話里，你提到你想要咨詢做心理治療的事。也許現(xiàn)在我們可以開始談?wù)劄槭裁茨阌X得這對你來說是個(gè)好主意？

在接下來的面談中，你就不必以病史開始了，但是最好還是說點(diǎn)什么來作為面談的開場白。你所說的話有賴于病人是什么樣的人、你所做的治療類型、當(dāng)前的問題以及你自己的風(fēng)格。如果你在做以揭露為主、強(qiáng)調(diào)自由聯(lián)想的心理治療，你可以說：“你剛才在想什么？”如果你主要使用支持技術(shù)，你可以說：“你這周過得怎么樣？”或者“告訴我事情進(jìn)展得如何了?！蹦闶且粋€(gè)人，病人也是一個(gè)人，坐著對一個(gè)一言不發(fā)的人講話是非常古檉的。你可以用不同的開場白對不同的病人試驗(yàn)一下。

面談的開場白可以為你提供關(guān)于病人所思所感的信息。由此你可以挑選能夠在面談的中間部分深化發(fā)展的主題。

中間——深化

面談的中間是深化出現(xiàn)在開場中的問題的時(shí)段。在這部分面談中，你要從開場時(shí)聽到的事情中選擇你想要進(jìn)一步詢問的。根據(jù)面談的示意圖，面談的“高峰”在此處產(chǎn)生，就像在一個(gè)小故事中一樣。要記住一件重要的事情是“中間”并不一定發(fā)生在時(shí)間上的中間點(diǎn)——可能在 10分鐘之后也可能在40分鐘之后?！案叻濉币膊灰欢ê芗ち摇?b>它只是面談產(chǎn)生最大效應(yīng)的地方。中間涉及很多東西，但是它一般發(fā)生在病人產(chǎn)生了新的情感或者認(rèn)識到自己新的方面之時(shí)。應(yīng)據(jù)此安排時(shí)間使得面談結(jié)束時(shí)容易收尾———你肯定不希望病人草草地離開，而且想要給病人時(shí)間來回應(yīng)你的意見。所以，面談的中間是為將病人在治療工作中的推進(jìn)而設(shè)計(jì)的話語。

例子

在面談的開始階段，A先生說因?yàn)槔习鍥]能讓他升職，他感到非常生氣。他還說他不想做飯，雖然過去做飯常常能給他帶來某種樂趣。
治療師想知道這兩件事情是否有關(guān)聯(lián)，于是在面讀的中間階段問A先生：“我想知道你不想做飯的原因之一是否是受到了工作中情緒的影響?！边@樣A 先生更深入地談起他工作中的感受以及這些感受對他的影響。

B女士在面談開始時(shí)說她覺得很焦慮，但是不知道為什么。治療師提醒自己，A 女士來面談的時(shí)候遲到了5分鐘。在面談的中間階段，治療師問B女士：“我想知道對于你今天遲到了一點(diǎn)點(diǎn)你有什么想法嗎？”短暫的停頓后，B女士才開始說上次面談后她覺得很不爽。隨后，他們討論了這是否導(dǎo)致了她對于今天來面談矛盾糾結(jié)的心情。

在上述兩個(gè)例子中，治療師事先想好要去探索病人的哪些方面，但是等到面談的中間階段才進(jìn)行深入。

結(jié)束——落幕

正如面談的開始時(shí)向內(nèi)在反思轉(zhuǎn)換一樣，面談結(jié)束時(shí)，要轉(zhuǎn)換回外在世界。我們必須在病人回到他們的生活之前給他們足夠的時(shí)間“落幕”。有些時(shí)候也需要安排時(shí)間—我們不想在鄰近結(jié)束時(shí)才引入新的話題或問題，因?yàn)椴∪藳]有足夠的時(shí)間去反思和反應(yīng)。即使我們還有事情要說，我們通常也要忍住另找時(shí)間說，而不是在面談太晚的時(shí)候說。有時(shí)，我們需要明確表示該結(jié)束了。例如，如果病人在臨近面談結(jié)束時(shí)拋出一個(gè)重磅話題，我們可以說，這是個(gè)非常有趣而且重要的話題，我們應(yīng)該下周再來好好談?wù)劊菚r(shí)我們會有更多的時(shí)間。

我們還可以通過鞏固性評語來幫助病人結(jié)束。

我們今天已經(jīng)能夠探討關(guān)于你和你母親之間關(guān)系的很多事情了。

這樣可以幫助病人了解面談的框架并且知道面談就要結(jié)束了。在你的一天里，病人的面談只是一個(gè)45分鐘，但是你必須記住，在病人的一天或一周里，這是非常重要和寶貴的時(shí)間—如果是這樣，那么結(jié)束可能是情緒強(qiáng)烈的時(shí)刻，無論是否意識到。所以，面談開始時(shí)的溫和與尊重在此階段也要保持住。突然打住是不和諧且也沒必要的——有很多方式說結(jié)束的時(shí)間到了。例如，“好的，我們今天為什么不就此停住呢”比“時(shí)間到了”或者“我們必須到此為止了”要溫和得多。

說再見

正如病人來到的時(shí)候我們要致以問候，走的時(shí)候也必須說再見。當(dāng)病人走出門口時(shí)，對你的病人說“下周見”或“下次見”都不錯(cuò)。和開場白一樣，此時(shí)也不需要過多的閑言碎語—你的結(jié)束語應(yīng)該表達(dá)對共同努力的敬意。

面談——多長時(shí)間，多久一次，有多少次除了學(xué)習(xí)如何規(guī)劃一次面談，我們還要了解心理動力學(xué)治療面談的其他方面。

? 面談應(yīng)該多長時(shí)間？弗洛伊德首先提出 “50分鐘算做1 小時(shí)”一他和病人見面50分鐘，然后用剩下的10分鐘做筆記和規(guī)劃。許多心理治療師延續(xù)了這種安排。面談的時(shí)間必須足夠病人敞開心扉、深化主題，但是不能長到病人變得疲倦或精神渙散。當(dāng)使用以揭露為主的技術(shù)時(shí)，大多數(shù)治療師覺得他們至少需要45分鐘。雖然對于情感或焦慮承受力和注意力有限的病人可能時(shí)間稍短的面談更好，但是45分鐘的面談也常用于以支持為主的治療中。如果決定為病人使用更短的面談，那么要始終如一，并從治療的一開始就確立起來，使之成為框架的一部分。
有的治療師可能希望第一次的評估面談時(shí)間長一些，一般1~1.5小時(shí)，以便有足夠的時(shí)間了解完整的病史。如果你決定這樣做，那么你必須向病人解釋清楚評估面談的時(shí)長不同于每周的面談時(shí)長，以便他們知道該作何期待。

?我應(yīng)該多久見一次我的病人？心理動力學(xué)治療中面談的頻率依賴于病人的目標(biāo)和需要。因?yàn)樾睦韯恿W(xué)治療需要自我反思，所以每周見面少于一次的話難以保證連續(xù)性。但是，有以下兩種情況表明需要更頻繁的面談：
-要深化揭露工作——當(dāng)病人有能力也有愿望做深層的揭露工作時(shí)，以及你覺得在適應(yīng)性的功能、自尊管理或人際關(guān)系上的目標(biāo)要有較大變動時(shí)，心理動力學(xué)治療通常每周面談2~3次為佳。
增加面談頻率可以促進(jìn)自由聯(lián)想，減少阻抗，并鞏固治療關(guān)系。
頻率的增加增加了工作強(qiáng)度，也因此增加了焦慮和痛苦的情感。
注意，如果你增加面談的頻率并且病人的情況惡化，可能說明病人不能承受如此的高強(qiáng)度。沒有什么是一成不變的——也可以回到一周一次；等病人的自我功能提高時(shí)，可以保持不變，也可以再增加。
-要在危機(jī)中加大支持力度—自我功能較弱的病人可能需要一周多見幾次來幫助他應(yīng)對日常生活中的異狀。這種情況可能包括自殺傾向增加的短暫時(shí)期、重大喪失后的幾周，或者任何其他危機(jī)情境。另外，無論你何時(shí)改變框架，都要和病人討論備選方案。

?整個(gè)治療應(yīng)該多長時(shí)間？心理動力學(xué)治療有時(shí)會持續(xù)幾周，而有時(shí)會持續(xù)幾年。個(gè)別的目標(biāo)，例如，緩解某個(gè)癥狀，或者解決某個(gè)特的情境，可以在幾周或幾個(gè)月內(nèi)完成。如果目標(biāo)非常明確，那么本書所介紹的揭露和支持技術(shù)都可以用于短期治療。長期的心理動力學(xué)治療可能持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，通常可用于以下目標(biāo)：
-本質(zhì)特征改變：防御機(jī)制、自尊管理和人際關(guān)系的重大改變
-持續(xù)需要支持自我功能。
正如我們在第八章討論過的，面談的時(shí)長和頻率是框架的一部分，需要在治療一開始就得到明確討論。

推薦活動

以下練習(xí)可用于面談的開場白和結(jié)束語：

活動1 問候和開場白

1.A先生44歲，患有偏執(zhí)型精神分裂癥30年了。頭天晚上有醫(yī)生電話通知他得到了住院許可。在查房時(shí)，醫(yī)院匯總了住院通知，然后你知道他將是你的病人。查房后，你開始閱讀計(jì)劃表，這時(shí)你發(fā)現(xiàn)他正在護(hù)士站旁邊踱步。一名護(hù)士走近你并說：“你需要見見A先生?！苯酉聛砟阋鍪裁矗磕阋f什么？

點(diǎn)評

建議上午好，A先生，我是Z醫(yī)生。你在本院期間我將是你的醫(yī)生。
你現(xiàn)在想和我聊一會嗎？如果可以，我們就在護(hù)士站附近聊幾分鐘，更多的稍后我們再詳細(xì)聊。
你的登場不需要太拘謹(jǐn)——只需衡量一下在那時(shí)和病人交談是否適當(dāng)。

2.B 女士34歲，最近因試圖自殺而入院治療，獲救之后開始參加日間治療計(jì)劃。她是你周三上午的來訪者。到面讀的時(shí)間了。你來到坐著許多人的候診室。
接下來你要做什么？你要說什么？

點(diǎn)評

建議大家好，我是Y先生，有人今天上午和我有預(yù)約嗎？
你可以通過公布你自己的名字而不是他的名字來保護(hù)身處候診區(qū)的病人的隱私。

3.C先生62歲，第一次到門診預(yù)約。病人打電話來預(yù)約并且告訴行政助理是“為了治療抑郁”。你所知道的就是這些。
當(dāng)C先生走進(jìn)你的辦公室時(shí)，他看起來比實(shí)際年齡老并且柱著拐杖。
接下來你要做什么？你要說什么？

點(diǎn)評

建議
上午好，我是X女士，是這個(gè)診所的治療師之一。我能幫你什么嗎？快請坐吧。很高興你今天能來。我聽診所的職員說你想要預(yù)約，但是別的就不太清楚了。所以讓我們從頭開始。你今天來見我的原因是什么呢？
你的介紹要幫助病人感覺舒適并能開口講話。

4.D女士45歲，在你的私人診所做了預(yù)約。她在電話中說她想談?wù)勊驼煞蛑g的困境。
接下來你要做什么？你要說什么？

點(diǎn)評

建議
你好，我是W女士。見到你很高興。我們在電話里只是簡短地說了說，我們現(xiàn)在就來談?wù)勀銇磉@里見我的原因好嗎？
友好、開放、清晰的開場白可以幫助你的病人開始。也許問題就是和丈夫的問題，也許那只是她覺得在電話里最容易說出口的一一這樣的開場白給她設(shè)定了更廣的范圍來講述她的故事。

活動2、結(jié)束語

1. 你和A先生交談了10分鐘，這時(shí)，你發(fā)現(xiàn)坐在椅子上的他開始煩躁。你幾乎只是草草地了解了他來醫(yī)院的表面原因。突然，他站了起來。
接下來你要做什么？你要說什么？

點(diǎn)評

建議
很高興我們能有機(jī)會聊一聊。我們今天到此為止然后再找個(gè)時(shí)間詳聊好嗎？
情緒激動的病人可能無法堅(jiān)持全程。注意病人的舒適度以及維持談話的能力，這與你能否獲取全部信息同樣重要。

2. 你已經(jīng)和B女古共處了45分鐘。她痛哭流涕并且反復(fù)說她是因?yàn)閺?qiáng)迫性思維才開車撞墻的。雖然她說她認(rèn)為自己不會那么做，但是你非常緊張，不敢肯定該怎么做。這時(shí)時(shí)間已經(jīng)快到了。
接下來你要做什么？你要說什么？

點(diǎn)評

建議
即使你剛剛獲救了，似乎也還有事情相當(dāng)困擾你。雖然我們面該的時(shí)間到了；但是我認(rèn)為我們?nèi)匀恍枰紤]怎樣才能最好地幫助你。你愿意跟我來和A醫(yī)生再說談嗎？他是我的督導(dǎo)。
你無法預(yù)知能從初次見面中了解到什么。可準(zhǔn)備好在緊急情況下擴(kuò)大評估范圍。

3. 你已經(jīng)和C先生共處了45分鐘，他的妻子最近剛剛?cè)ナ?，他正在膝蓋手術(shù)恢復(fù)期。他如實(shí)地告訴你了很多病史情況，而且還告訴你他很郁悶、很孤獨(dú)。除此之外，他外出、吃飯、睡覺情況似乎都很好，而且最近還為了看望孫子出去旅行了。他沒有自殺的想法。你不確定他是否有嚴(yán)重的抑郁或者需要藥物治療。面談就要結(jié)束了。
接下來你要做什么？你要說什么？

點(diǎn)評

建議
從你告訴我的事情可以明顯看到你在過去幾周都處在抑郁之中。在我們決定最佳治療方案之前，我認(rèn)為有必要再見一次面，看看你在這幾天過得怎么樣而且我想多聽你說說。下周早些時(shí)候你有時(shí)間嗎？
評估階段可以包括多次面談——只要沒有緊急情況發(fā)生，你不應(yīng)該在一次面談之后就覺得必須趕快決定如何治療。

4. 你已經(jīng)和D女士共處了45分鐘，她告訴你她15年的婚姻“觸礁”了，她的丈夫有了外遇。面談就要結(jié)束了，在下次面談之前你只有10分鐘的時(shí)間。雖然D女士還有好多病史要說，但是并沒什么緊急情況。

接下來你要做什么？你要說什么？

點(diǎn)評

建議
你知道，我們今天的時(shí)間快到了。很高興我們能開始聊你的困難，但是很明顯你還有很多事情要告訴我。在治療中通常也是這樣的——大部分都需要好幾次面談才能獲悉整個(gè)病史。讓我們看看什么時(shí)候再見面來繼續(xù)聊吧。

和前面一樣，傳達(dá)理解和相互交流是個(gè)漫長過程的開始，這也是第一次結(jié)束語的重要功能。

摘自Psychodynamic Psychotherapy:A clinical manual《心理動力學(xué)療法》（Deborah L. Cabaniss, Sabrina Cherry Carolyn J. Douglas, Anna R. Schwartz 著 徐玥譯）