在臨床工作中，我們這些才當醫(yī)生不久的菜鳥們，在面對一些略顯困惑的病例的時候，有時候被經(jīng)驗豐富的上級醫(yī)師們點撥一兩句常有醍醐灌頂之感。而這看似輕描淡寫的幾句話話，背后卻是幾十年臨床一線摸爬滾打的經(jīng)驗教訓，正所謂“臺上一分鐘，臺下十年功”啊。最近經(jīng)手的一個病例，再次讓我體驗了一把什么叫舉重若輕。
閑話少敘，上病例。
男，52歲，建筑工人，因“胸悶6小時，加重伴四肢乏力、痙攣3小時”入院。
6小時前，患者在悶熱隧道工作過程中出現(xiàn)胸悶，伴頭昏、大汗淋漓，無明顯胸痛、呼吸困難、頭痛等。3小時前，患者出現(xiàn)四肢乏力，難以站立，隨即出現(xiàn)四肢陣攣性抽搐，伴惡心、耳鳴、上腹痛，無四肢感覺異常、意識改變，無腹瀉、肌痛等，持續(xù)約1-2分鐘后自行緩解，反復發(fā)作。立即前往當?shù)蒯t(yī)院就診行心電圖檢查：前間壁導聯(lián)輕度抬高，心肌梗死不能除外（圖1），立即轉(zhuǎn)診至我院行急診冠脈造影，未見明顯，術(shù)后返回病房。
入院查體：T 36.4℃，P 84次/分，R 19次/分，BP 107/79mmHg。神清，查體合作，頸軟，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，頸動脈搏動正常。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無異常隆起，心濁音界正常。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部外形稍膨隆，上腹部壓痛明顯，肝脾肋下未及，腹部無移動性濁音，腸鳴音正常。生理反射存在，病理反射未引出，四肢肌力IV級。右下肢脛前區(qū)可見一大小約3cm*3cm的皮膚破潰。
輔助檢查：
血氣分析：PH7.37 ，PO2 68mmHg，PCO2 37mmHg，HCO3- 21.4mmol/L，BE3.2，K+ 4.7mmol/L，Lac 4.1mmol/L，SPO2 93% Hb 195g/L。
急診胸痛五項：肌酸激酶同工酶 2.4ng/ml，D二聚體＜100ng/ml，肌紅蛋白>500 μg/L，肌鈣蛋白0.05ng/ml，BNP 11.6pg/ml。
血常規(guī)：白細胞總數(shù) 23.3810^9/L，紅細胞計數(shù) 5.9110^12/L ，血紅蛋白 184.0g/L，血小板 316*10^9/L，中性粒細胞百分比 89.0% 。
腎功+電解質(zhì)：尿素 10.5mmol/L，肌酐 224μmol/L，尿酸 697μmol/L，鉀 4.6 mmol/L ，肌酸激酶 255U/L，淀粉酶 81U/L，脂肪酶 311U/L。降鈣素原:0.20ng/ml。
糖化血紅蛋白 :5.90%。淀粉酶 81 U/L ，脂肪酶 311 U/L。
血脂：總膽固醇 6.04mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇 4.17mmol/L，脂蛋白(α) 182mg/L，超敏C反應蛋白：3.11mg/L。
甲功：三碘甲狀腺原氨酸 1.23ng/ml，甲狀腺素 7.68ug/dl，高靈敏促甲狀腺激素 5.62uIU/ml。
肌酶譜：肌紅蛋白 2275.0μg/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 42 U/L ，肌酸激酶 2332 U/L 。
其余凝血象、肝功能、自身抗體等未見顯著異常。
第一折
患者以胸悶為主要表現(xiàn)，心電圖ST段有可疑的抬高，但造影已經(jīng)排除心梗，那么第一診斷是什么？
我們幾個一線醫(yī)生圍繞著患者四肢乏力、反復陣攣、上腹痛這一癥狀爭論不休，有說破傷風的，有說癲癇的，也有說過度換氣的，一時難分高下。
上級醫(yī)師查房：該患者第一診斷考慮熱痙攣?；颊咴趷灍岬乃淼乐邪l(fā)病，發(fā)病前出汗較多（患者訴工作時的皮靴中都能倒出水來），隨著出現(xiàn)胸悶、頭昏和全身肌肉陣攣（尤其是腹直肌），符合熱痙攣的典型表現(xiàn)。且患者入院后的血常規(guī)示血紅蛋白明顯升高，腎功能中尿素氮升高明顯，提示血液濃縮，這也支持熱痙攣導致的脫水。
果不其然，給予患者大量補液和補充電解質(zhì)后，患者癥狀迅速緩解。數(shù)日后復查血常規(guī)和腎功能基本恢復正常：尿素 3.8 mmol/L ，肌酐 71 μmol/L，血紅蛋白 144.0 g/L ，紅細胞比容 41.80 %。
第二折
患者血常規(guī)檢測顯示白細胞明顯升高，原因何在？
白細胞升高一般多見于各種感染，尤其是細菌性感染，其次還見于組織損傷、中毒、溶血、失血等情況。該患者入院時肌酶譜確有升高，提示肌肉受損，但這種程度的肌肉受損可以解釋如此高的血象嗎？
上級醫(yī)生查房：肌肉損傷僅是次要因素，白細胞升高更重要的因素為熱環(huán)境這一物理因素造成的急性應激狀態(tài)。不要說熱痙攣這種較為極端的環(huán)境，就是洗個熱水澡，白細胞水平都會有較大的波動。相對應的，嚴寒也會導致白細胞明顯升高。
第三折
患者入院時候的血氣分析示氧分壓明顯降低，氧飽和度也處于偏低的水平，但患者的一般情況很好，能夠耐受高強度體力活動，無基礎心肺疾病，氧分壓低作何解釋？
上級醫(yī)師查房：正常人氧分壓一般應在80mmHg以上，但這一標準歷來均有爭議，臨床中常見到許多氧分壓低于此值但一般狀況良好的患者，故在此種情況下，更應關(guān)注氧飽和度這一指標。該患者的氧飽和度為93%，確實有降低，但我們應該注意到此時患者呈血液濃縮狀態(tài)，血紅蛋白濃度很高，所以如果我們計算一下患者的氧含量的話（血紅蛋白濃度*氧飽和度），會發(fā)現(xiàn)患者的氧含量并不低。在氧分壓一定的情況下，血中的溶解氧也是一定的，但是如果血紅蛋白增加了，飽和度就必然要降低。同樣的道理，高原地區(qū)的人群氧飽和度都很低，一般都只有70-80%，但作為代償，他們的血紅蛋白濃度很高，這樣算下來，人家也不會缺氧。
該患者后來還安排了肺部CT和肺功能檢查，均未見異常，再次復查血氣分析：PO2 75mmHg，SPO2 95% Hb 145g/L，氧分壓低仍考慮是生理性的，未予特殊處理。
