文/葉疏雨
自從6月23日，美國婦產(chǎn)醫(yī)師協(xié)會（American College of Obstetricians and Gymecologists，ACOG）揭開了最新乳腺癌篩查指南的蓋后，乳房界的鍋炸了。
近日，看了丁香園黃石的一篇文章《2017年最新乳腺癌篩查指南更新了！觸診自查是沒有用的.......》（下簡稱《乳》），嚇得我趕緊摸了摸自己的胸：還好！還好！還好！還是像被熨斗熨過那樣平。
我以為，《乳》只是個文，可當(dāng)我刷各大醫(yī)學(xué)公眾號時，雖已至夏令，關(guān)于支持“自摸乳房對乳腺癌是沒有用”這一說法的一類文章仍如雨后春筍，大有“揚(yáng)眉吐氣”的感覺：沒用吧！哎，以后自摸乳房會不會像自殘那樣被嗤之以鼻。
在《乳》一文中，有幾處頗讓老夫捋胡子：
“1.乳房觸診自查，不能降低乳腺癌風(fēng)險。乳房觸診自查，是很多［科普］文章里都有提到過的一個［預(yù)防］乳腺癌的方法。遺憾的是，現(xiàn)有所有指南（包括中國指南中），目前均不推薦患者自己進(jìn)行乳房自查。指南認(rèn)為，不能降低乳腺癌的檢出率和死亡率，反而由于過度檢查，很容易錯將正常乳腺和孤立性結(jié)節(jié)誤認(rèn)為是乳腺癌（假陽性），導(dǎo)致恐慌甚至多度手術(shù)治療?！?.3乳腺自我檢查：（1）乳腺自我檢查不能提高腺癌早期診斷檢出率和降低死亡率--中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2015年版）’。但是，對乳腺疾病的知識普及，特別是對乳腺癌的警示，可以提高其自我檢出率。第一時間判斷乳腺癌特有臨床表現(xiàn)，如腫塊、乳頭溢液、乳房皮膚下［橘皮樣］改變等，可以有效提高患者的及時入院檢查率，當(dāng)發(fā)現(xiàn)自己出現(xiàn)類似癥狀時，應(yīng)該第一時間進(jìn)行就診?！?/p>
《乳》這篇文章，對“自摸”的題目和陳述之間的關(guān)系，是曖昧的。如果問我：既然指南都認(rèn)為自我檢查并不能降低疾病檢出及死亡率，還會導(dǎo)致恐慌甚至過度手術(shù)治療，自檢還有必要么？
我先反問：這是屬于“一葉障目”？是“掩耳盜鈴”？還是“因噎廢食”？
恰逢，一個星期前本弱弱醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)到師兄們夢寐“博覽群胸”的胃腸乳腺外科，轉(zhuǎn)科的第一天，新收了6個女病人。2天后，6個病人都做了“超聲引導(dǎo)下X乳房腫物微創(chuàng)旋切術(shù)”，有2個加用開放性手術(shù)，聽著麥默通旋切刀那像切割大理石的聲音，切刀抽出像桂林米粉一樣的腺體、脂肪和腫瘤，聽覺和視覺的混合物讓我那一天的腦子里全是乳房混沌的場景。3天后，她們6個人的術(shù)后病理報告先后出來了：有4個是良性的纖維瘤，1個是肉芽腫性乳腺炎--“非哺乳期乳腺炎”,1個是灶性并乳汁淤積。而她們，都是自行查體或者健康檢查時發(fā)現(xiàn)的，問題來了：她們有必要做這個手術(shù)么？廢話先不多說，上病歷！
1.發(fā)現(xiàn)左乳無痛性腫物半年余。入院前半年發(fā)現(xiàn)左乳腫物，約黃豆大小。B超：左乳腺11-12點(diǎn)方向見一大片不均質(zhì)回聲區(qū)，邊界不清，范圍約59mm*25mm，內(nèi)部分乳管迂回區(qū)長，走形紊亂。左乳不均質(zhì)包塊。
2.左乳無痛性腫物半年余。約花生大小。?？茩z查：左乳4點(diǎn)鐘方向可觸及一腫物，大小約1cm*1cm，質(zhì)韌，表面光滑，邊界清楚，活動好，無壓痛，與周圍組織無明顯粘連。
3.發(fā)現(xiàn)右乳無痛性腫物1周。既往史：19年前曾行“右乳腫物切除術(shù)”。?？茩z查：右乳7-8點(diǎn)鐘方向可觸及一腫物，大小約3cm*3cm，質(zhì)韌，表面光滑，邊界清楚，活動好，無壓痛，與周圍組織無明顯粘連。
4.發(fā)現(xiàn)左乳無痛性腫物1年3月余，右側(cè)半年余。既往史：5年來曾3次行“乳房腫物切除術(shù)”，左乳2次，右乳1次。?？茩z查：左乳10點(diǎn)鐘方向可觸及一腫物，大小約2cm*1cm；右乳6點(diǎn)鐘方向可觸及一腫物，大小約1cm*1cm，雙乳腫物皆質(zhì)韌，表面光滑，邊界稍模糊，活動好，無壓痛，與周圍組織無明顯粘連。
5.發(fā)現(xiàn)左乳無痛性腫物半年余。專科檢查：左乳11-12點(diǎn)鐘方向可觸及一腫物，大小約6cm*3cm，質(zhì)韌，表面光滑，邊界清楚，活動好，無壓痛，與周圍組織無明顯粘連。
6.發(fā)現(xiàn)左乳腫物伴紅腫疼痛1月余。1月余前發(fā)現(xiàn)左乳腫物，約龍眼大小，伴紅腫、觸痛。1月來腫物逐漸增大，癥狀加重。?？茩z查：左側(cè)乳房上方、外側(cè)可觸一個巨大腫物，大小約10cm*6cm，占據(jù)整個乳房的2/3，質(zhì)硬，邊界欠清楚，活動度一般，伴壓痛，與周圍組織明顯粘連，乳暈上方可及明顯波動感。
病例出來后，良性瘤子的4個人第二天就出院了，灶性乳汁淤積的比她們晚1天也出院了。我問老師：“這個微創(chuàng)手術(shù)多少錢？如果是開放性呢？”老師：“微創(chuàng)手術(shù)本身是不貴的，一兩千，貴的是那個刀頭，它是一次性的，一個刀45,00元，單側(cè)全程總花費(fèi)7000-9000左右，雙側(cè)11000-13000左右，如果是醫(yī)保，估計可以報銷70%左右，如果是綜合類型的，比例會更高。但自己還是要先準(zhǔn)備4、5000的。開放性要比它便宜2000-4000。”是的，我只是一個醫(yī)學(xué)生，我資歷淺，我不懂，所以我也反問自己：她們有必要手術(shù)么？
反對派：“沒必要，因為你看，那么多人切出來，不都只是良性的么？”
支持派：“你能保證它以后不惡化？”
反對派：“那你能保證它以后惡化？”
支持派：“是啊，你不能保證它以后不會惡化，我也不可能保證它以后肯定會惡化。問題是，不惡化就是人人想見的，可是，一旦惡化，對那個人而言那是100%的?！?/p>
回想起一個舊聞：安吉麗娜·朱莉為預(yù)防癌癥而切除雙乳房。朱莉切除乳房是因為姨媽死于乳腺癌，有家族史；她自己也檢測了基因，患乳腺癌的風(fēng)險確比別人高許多。當(dāng)時她自訴這個過程后，乳房界就沸騰了。
如果你預(yù)防性切了，人們會說：“風(fēng)險高就切了？有這個必要么？（潛臺詞：多余=無謂的犧牲=死得冤枉。）”
如果你沒切，因此患癌了，有人會說：“明知道有家族史，都不切么？平時自己沒自查的么？別人幫不了你的，是你自己糟蹋了自己?！保撆_詞：活該。）
我覺得有兩篇雞湯文對“自摸”的確診有鑒別診斷功能：
第一篇，說的是一個畫家，前后兩天把兩幅一模一樣的畫拿到廣場上讓別人標(biāo)出他們認(rèn)為點(diǎn)睛之筆或者是敗筆的地方。第一天讓他們先圈敗筆，結(jié)果一幅畫滿滿都是敗筆；第二天，要圈點(diǎn)睛之筆的時候，發(fā)現(xiàn)昨天被圈為敗筆的地方都成了點(diǎn)睛之筆。無論你怎么做，支持的反對的人永遠(yuǎn)都存在。
第二篇，說的是潮汐退去，岸上全是小魚。有一個小孩把一條一條的魚扔回海里。有人勸他：“別白費(fèi)功夫了，那么多魚，你能扔多少？”小男孩說：“或許我做的事情對‘全部’沒用，但是，對它有用就好了?！闭f著他就把手中的一條魚扔了回去。
對于統(tǒng)計局而言，所有人都只是數(shù)據(jù)，但對于我們自己以及對我們的家庭而言，我們就是全部，關(guān)注健康而行手術(shù)切除良性瘤子甚至是切除乳房，完全是個人的意愿。
上面沒說的第6個人，她就是自查早就發(fā)現(xiàn)了有硬塊，可是一直沒來就診，以為可以自行消退，結(jié)果拖到左乳幾乎整個乳房都是凹凸不平的硬塊，都是膿腔，微創(chuàng)把膿腔打開后，再行乳暈開放性手術(shù)，一直開到后間隙。術(shù)后每隔一天換一次藥，這是第三次，已經(jīng)比之前好很多了，但仍沒有完全消退，她的乳房能不能保住，也是一個未知數(shù)。她自己也后悔，本來發(fā)病以來她兒子也常生病，她帶兒子來看過很多次醫(yī)生，但自己卻沒看。你說，如果她早點(diǎn)來看醫(yī)生，或許不會那么嚴(yán)重。真的該來的不來，不用擔(dān)心的卻都放心不下，人文這塊在乳房這里起的作用不可小覷。這周是我在乳腺實(shí)習(xí)的第二周，昨天也給六個病人做了同樣的手術(shù)，甚至有人是已經(jīng)做了穿刺，明明確確是良性的，但她自己要求把腫物切除。心病這東西，不根治，一直像刺一樣扎在心中，有多少人可以“視而不見”？何不說，這是時代的改變，為了對美和健康的追求而做的選擇。我從來不認(rèn)為哪個時代就墮落了，因為，需求決定了時代，能一直存在的，證明就是時代的代償性改變，你是說代償錯了么？側(cè)支循環(huán)做了什么，你要這樣責(zé)備它？
再說吧，一直站在“知識的制高點(diǎn)”、“道德的制高點(diǎn)”來嘲笑或者指責(zé)別人的錯誤，有何意義？在很多老師手下過來切除纖維瘤的病人，都是有過同樣的手術(shù)史，一個是復(fù)發(fā)，二個最常見的是去私人或者小醫(yī)院手術(shù)時候沒有切除干凈，如果大醫(yī)院床旁B超全程引導(dǎo)下不給他們做，他們?nèi)チ诵♂t(yī)院，遇見可做可不做但手術(shù)又是它唯一的解決方式的纖維瘤的時候，就看著他們這樣么？該說的也說了。加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育、提高全民醫(yī)學(xué)素養(yǎng)才是我認(rèn)為最重要的。全民醫(yī)學(xué)素養(yǎng)提高，能還“生老病死”一個自然的公平，能更坦然的接受它們，而不是對醫(yī)學(xué)界行“三光政策”，這個才是真正的治本之策。不是個別去了江湖人士冒充的醫(yī)生那里吃虧了，加上自己醫(yī)學(xué)思想狹隘，鍋就得正正規(guī)規(guī)的醫(yī)生來背，醫(yī)生不是神仙，他們沒有金手指。
有幾個乳癌化療的病人我前面并沒有說，典型的一個是自查發(fā)現(xiàn)有硬塊，來醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)是右乳浸潤性導(dǎo)管癌，幸好是I期的，正在化療。而另外有一個是拖久了才來治療，已行了全乳房切除＋化療，在切口下方取了皮覆蓋在她切口處，后期多次換藥，生長情況都非常差強(qiáng)人意，每次換藥，躺在換藥床上的她都像一條擱淺在沙灘上嘴巴一張一合的魚，稀疏的頭發(fā)，就像為了生存已經(jīng)掙扎到掉了很多的魚鱗。自查有用沒用？死亡率和檢出率沒降低，或許是這個病本身的特性，只是目前沒找到更好的治療方法導(dǎo)致的。但，病從淺中醫(yī)，這句話我認(rèn)為有無限的正確性，唯快不破，在醫(yī)學(xué)上也適用。
我們都是100%會死的人，所以，好好地、努力地活著吧。
【乳房進(jìn)化史：】
