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病例化學(xué)習(xí)——川崎病[1]
說明
病例來自于《住院醫(yī)師規(guī)范話培訓(xùn)兒科示范案例》，主編黃國英，上海交通大學(xué)出版社
因書中未列出報(bào)告單參考值，故實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目正常值主要參考自人衛(wèi)第八版診斷學(xué)教材
閱讀病史中，請(qǐng)重點(diǎn)關(guān)注斜體加粗內(nèi)容及腳注
研讀內(nèi)容除關(guān)注了《兒科案例》中的內(nèi)容外，還參照了筆者的課程筆記、人衛(wèi)版的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教材
患者基本情況
| 性別 | 年齡 |
|---|---|
| 女 | 2歲2個(gè)月 |
病史
主訴
發(fā)熱，伴腹痛，皮疹4天
現(xiàn)病史
患兒于7d前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高39.9℃，[2]熱前伴寒戰(zhàn)，予退熱劑處理后體溫可暫退，熱退后精神可，多于4~6h后體溫復(fù)升，伴有陣發(fā)性臍周痛；4d前患兒軀干部岀現(xiàn)紅色皮疹，]雙側(cè)球結(jié)膜充血，口唇皸裂，可見楊梅舌，手足腫脹；偶有咳嗽，無咳痰、無明顯嘔吐、無明顯頭痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“頭孢類”抗生素治療3d，患兒仍有高熱，[2]腹痛稍緩解，出現(xiàn)稀水樣便，為進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)來我院門診。
既往史
否認(rèn)麻疹、水痘、猩紅熱、流行性腮腺炎、肝炎、結(jié)核等傳染病史，計(jì)劃免疫疫苗按時(shí)接種，否認(rèn)外傷及手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。
個(gè)人史
月經(jīng)婚育史
家族史
體格檢查
一般情況
T38.8℃，P120次/min,R38次/min,BP101mmHg/52mmHg,Ht90cm,Wt14kg。神志清，精神稍萎靡，發(fā)育正常，面色正常。軀干部皮膚可見散在紅斑疹[臨床表現(xiàn)3]，***眼球結(jié)合膜充血，未見膿性分泌物***，[^臨床表現(xiàn)2]***唇充血皸裂，舌乳頭充血、突起***[臨床表現(xiàn)4]，頸部淋巴結(jié)未觸及明顯腫大[臨床表現(xiàn)5]。HR120次/min，律齊，心音有力，未聞及雜音，雙側(cè)呼吸音稍粗，未聞及干、濕啰音。腹軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴音6次/min。四肢活動(dòng)自如，末端稍腫脹，***肛周皮膚發(fā)紅，可見脫皮***[臨床表現(xiàn)3]。
?？茩z查
輔助檢查
血常規(guī)等檢測(cè)
| 項(xiàng)目與單位 | 數(shù)值 | 正常值 | 升降 |
|---|---|---|---|
| 紅細(xì)胞計(jì)數(shù) RBC 10^12/L | 4.15 | 男性4.05.5女性3.55.0 新生6.07.0嬰兒3.04.5 兒童4.0~7.3 | |
| 血小板計(jì)數(shù)PLT 10^9/L | 423 | 100~300 | |
| 白細(xì)胞計(jì)數(shù)WBC 10^8/L | 8.7 | 成人4.0~10.0 新生15.0~20.0 | |
| 中性粒細(xì)胞N % | 30 | 50~70 | |
| C反應(yīng)蛋白 CRP mg/L | 85 | 0~5 | 高 |
| 紅細(xì)胞沉降率ESR mm/h | 93 | 男性015女性020 | 高 |
| 總膽紅素和直接膽紅素TB/DB umol/L | 20/5 | 總膽紅素成人3.4~17.1 結(jié)合膽紅素0~6.8 | |
| ALB/TP（G）g/L | 29/74.5 | ||
| ALT/AST IU/L | 20/22 | ALT 5~25 AST 10~40 | |
| Na+/K/Cl （mmol/L） | 142.5/3.73/107 | Na135~145 K 3.5~5.5 95~105 | |
| 尿素氮BUN mmol/L | 2.1 | 成人 3.2~7.1 兒童1.8~6.5 | |
| 肌酐Cr umol/L | 30 | 全血76~88.41 血清男性53~106 血清女性44~97 | |
| CK/CK-MB IU/L | 20/9 | 不同檢測(cè)不同 | |
| 心肌肌鈣蛋白I(cTni) ug/L | 0.01 | 0~0.2 | |
| NT-proBNP pg/ml | 1431 | 高 |
影像學(xué)檢查
X線胸片檢查：胸廓對(duì)稱，心影形態(tài)大小未見異常，雙膈面光滑，雙側(cè)肋膈角銳利，雙肺紋理稍增多。超聲心動(dòng)圖左心室稍增大，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）6.7%，二尖瓣輕度反流，左右冠狀動(dòng)脈無明顯增寬。
診療經(jīng)過
初步診斷
川崎病[^川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)][3]
診治經(jīng)過
入院后予阿司匹林 150 mg/次 ，tid；靜脈給予丙種球蛋白IVIG，劑量2g/kg，于8~12h內(nèi)緩慢輸入；24h后患兒熱退。
體溫平穩(wěn)3d后復(fù)查，CRP10mg/L,ESR88mm/h, NT- proBNP210pg/ml。
住院5d出院，出院后繼續(xù)口服阿司匹林50mg，每天1次，囑1月后門診復(fù)查心臟超聲、心電圖、血常規(guī)及血沉。
