1.糖皮質(zhì)激素生理特點(diǎn)
在正常非應(yīng)激情況下，腎上腺皮質(zhì)激素的分泌量為：氫化可的松10 - 20 mg/d，醛固酮0.125 mg/d。
內(nèi)源性GCs的分泌呈脈沖分泌且有晝夜節(jié)律性，清晨醒來時(shí)達(dá)最高水平，下午和夜晚為低水平，夜間睡眠?1 ~ 2小時(shí)后最低，HPA軸受正常節(jié)律調(diào)節(jié)。
病理狀態(tài)下，由于大量外源性GCs的持續(xù)存在，通過?HPA軸的負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用，抑制了下丘腦和垂體的?CRH和?ACTH的分泌。腎上腺皮質(zhì)就停止分泌內(nèi)源性激素，長期處于停工狀態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能減退，皮質(zhì)萎縮。
激素作用機(jī)制
①基因效應(yīng)：糖皮質(zhì)激素與靶細(xì)胞內(nèi)的糖皮質(zhì)激素受體（G-R）相結(jié)合，通過影響基因轉(zhuǎn)錄而產(chǎn)生藥理作用。特點(diǎn)是起效較慢。
②非基因效應(yīng)：數(shù)秒到數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)的快速效應(yīng)，包括（1）不通過受體介導(dǎo)，對細(xì)胞膜的特異直接作用；（２）通過膜結(jié)合的Ｇ蛋白偶聯(lián)受體（GPCR）產(chǎn)生作用；（３）通過細(xì)胞質(zhì)蛋白的相互作用，發(fā)揮快速抗炎效應(yīng)，影響炎癥級聯(lián)反應(yīng)，降低神經(jīng)沖動(dòng)的發(fā)送，減輕損傷和抗痛覺過敏。
2.激素劑型
短效糖皮質(zhì)激素：可的松和氫化可的松，與人體內(nèi)源性皮質(zhì)激素功能相同，同時(shí)具有糖和鹽皮質(zhì)激素活性，適用于生理性替代治療（氫化可的松更適用于肝功能障礙患者）。
這兩種短效糖皮質(zhì)激素用于抗炎治療時(shí)，水鈉潴留不良反應(yīng)明顯。
中效糖皮質(zhì)激素：潑尼松（強(qiáng)的松）、潑尼松龍（強(qiáng)的松龍）、甲潑尼龍（甲基強(qiáng)的松龍）等加強(qiáng)了抗炎作用，降低了水鈉潴留，并且作用時(shí)間延長，是治療自身免疫性疾病的主要?jiǎng)┬汀?/p>
長效糖皮質(zhì)激素：外源性的倍他米松和地塞米松更加強(qiáng)化抗炎作用，進(jìn)一步降低了水鈉潴留，并且作用時(shí)間更長，但下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制作用長而強(qiáng)，只適合短期使用，不宜長期使用，因此不適用于治療慢性的自身免疫性疾病。倍他米松和地塞米松都可安全地用于肝功能障礙患者。
不同類別的糖皮質(zhì)激素相互替代時(shí)，等效劑量換算如下：
可的松25mg=氫化可的松20mg=潑尼松5mg=潑尼松龍5mg=甲潑尼龍4mg=倍他米松0.6mg=地塞米松0.75mg
注意：氫化可的松琥珀酸鈉溶媒為水，氫化可的松注射液溶媒為酒精，后者用于酒精過敏者可能引起過敏反應(yīng)，且與部分頭孢菌素類抗生素一起使用時(shí)可能導(dǎo)致雙硫侖樣反應(yīng)。
3.激素劑量：
常用劑量一般分為小劑量、中劑量、大劑量、超大劑量和沖擊劑量。
（1）沖擊劑量：以甲基潑尼松龍為例，7.5mg~30mg/kg.d。使用一般≤５天，危重患者的搶救，如重度感染、中毒性休克、過敏性休克等。
（2）超大劑量：潑尼松劑量>100mg/d。
（3）大劑量：以潑尼松為例，大于1mg/kg.d；使用一般<１個(gè)月。
（4）中等劑量：以潑尼松為例，0.5mg~1mg/kg.d；
可采用每日或隔日給藥，逐步減量至最低有效維持劑量，停藥前需逐步過渡到隔日療法。
（5）小劑量：以潑尼松為例，＜0.5mg/kg.d；
（6）長期服藥維持劑量：以潑尼松為例，2.5mg~15mg/d；
關(guān)于激素效應(yīng)：
小劑量激素占據(jù)受體50％以下，完全通過基因效應(yīng)發(fā)揮作用而不良反應(yīng)趨于零。
中劑量占據(jù)糖皮質(zhì)激素受體的50％～100％，基因效應(yīng)呈顯著的劑量依賴性，不良反應(yīng)也隨劑量與時(shí)間的增長而加大。
大劑量由于激素受體的飽和度增加，劑量依賴性越來越小，糖皮質(zhì)激素的基因效應(yīng)達(dá)到最大值，對血糖、血壓等生理指標(biāo)影響巨大，只能短期應(yīng)用。
4.激素不良反應(yīng)
①?感染
抑制免疫功能，多在沖擊治療后的1~2周出現(xiàn)。
處理措施：監(jiān)測血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)的變化；
密切觀察與外界相通的四個(gè)“道”——呼吸道、消化道、尿道、膽道等部位易發(fā)生感染腔道的癥狀；
可以使用免疫球蛋白，增強(qiáng)非特異性免疫功能；
注意病原不明的細(xì)菌感染、耐藥性細(xì)菌、真菌及病毒感染均應(yīng)忌用。
②?庫欣綜合征：長期大劑量皮質(zhì)激素，向心性肥胖、滿月臉、水牛背。
在停藥后可自行消失。
③誘發(fā)和加重潰瘍發(fā)生機(jī)制：刺激胃酸和蛋白酶分泌，誘發(fā)或加重原有潰瘍。
處理措施：中等劑量以上及潰瘍病史者注意觀察胃腸粘膜病變；
沖擊治療者需要常規(guī)用胃腸粘膜保護(hù)藥物米索前列醇或質(zhì)子泵抑制劑（PPI）拉唑類。
③糖尿?。阂种仆庵芙M織對葡萄糖的攝取和利用，促進(jìn)糖原異生。
處理措施：監(jiān)測血糖，適時(shí)使用二甲雙胍、胰島素等降糖藥物控制血糖。
⑤?高血壓：鈉潴留導(dǎo)致血容量增加?？梢鹧鼙趯ρ芫o張素II和兒茶酚胺的反應(yīng)增加。
處理措施：監(jiān)測血壓，適時(shí)應(yīng)用利尿劑、沙坦類藥物ARB/普利類ACEI等降壓藥。
⑥?骨質(zhì)疏松：鈣在腸道的吸收減少，以及尿中排出增加。誘導(dǎo)成骨細(xì)胞凋亡，破骨細(xì)胞活性增加等。開始使用激素后的3-6個(gè)月是骨量流失率的高峰時(shí)期。當(dāng)潑尼松等效劑量＞30mg/d或累積潑尼松等效劑量＞5g時(shí)，脊柱和髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增高。所有長期使用糖皮質(zhì)激素治療的患者，應(yīng)至少每12個(gè)月進(jìn)行一次骨折風(fēng)險(xiǎn)評估。
處理措施：“α骨化三醇＋維生素D”。凡接受糖皮質(zhì)激素（劑量相當(dāng)于強(qiáng)的松≥5mg/d）的患者就應(yīng)該開始治療。
對于年齡＞40歲且伴有中高骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者（男性或無生育需求的女性），需要在服用鈣劑和維生素D的基礎(chǔ)上再加用口服雙膦酸鹽。
⑦?精神神經(jīng)癥狀：中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，出現(xiàn)欣快、激動(dòng)、失眠；可誘發(fā)精神失常。
處理措施：一旦出現(xiàn)精神癥狀應(yīng)及時(shí)停藥,同時(shí)使用鎮(zhèn)靜藥,并加強(qiáng)心理疏導(dǎo)及監(jiān)護(hù)。
⑧?撤藥綜合征：長期外源性糖皮質(zhì)激素使用會(huì)抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）。驟然停藥或快速減量會(huì)原發(fā)疾病的復(fù)發(fā)而表現(xiàn)出的腎上腺皮質(zhì)功能降低。
處理措施：
激素的減量一般應(yīng)遵循“先快后慢”“先大后小”的原則,
如沖擊治療可直接減量到0.5~1mg/kg/d;
初始治療劑量為60mg/d,可直接減量至40mg/d,然后每1~2周減原劑量的10%或5mg,
當(dāng)劑量<7.5mg/d后可維持相對時(shí)間長一些,
小劑量激素治療不良反應(yīng)少可長期維持使用。
一般在病情活動(dòng)時(shí)一日量宜分次給藥,病情穩(wěn)定后改為模擬激素生理分泌周期,晨起1次頓服給藥或間日頓服給藥。
注意事項(xiàng)：
在大劑量或沖擊劑量使用時(shí)，可能誘發(fā)致命性感染。常見有金黃色葡萄球菌、真菌和病毒感染，以及結(jié)核病灶的擴(kuò)散。建議一旦有相關(guān)感染證據(jù)及時(shí)加用抗生素。
建議常規(guī)加用胃黏膜保護(hù)劑或抑酸藥以預(yù)防消化性潰瘍的發(fā)生。
盡量縮短激素使用療程，以避免發(fā)生激素的全身不良反應(yīng)。注意監(jiān)測血壓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖和出凝血功能等指標(biāo)；觀察精神狀況。
注意停藥反應(yīng)。如連續(xù)使用潑尼松(20~30 mg/d)2周以上突然停藥，則可能出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全的撤藥反應(yīng)，需要逐漸減少激素用量。
糖皮質(zhì)激素最好在上午7-8點(diǎn)飯后服用。因?yàn)樵绯渴侨梭w自身分泌糖皮質(zhì)激素高峰期，此時(shí)服藥可以減少激素對HPA軸的抑制作用，減小激素副作用。
服用激素后，建議用清水或者弱堿性水漱口，可以防止藥物殘留引起的口腔菌群紊亂。
使用激素后，人體的新陳代謝會(huì)加快，會(huì)出現(xiàn)食欲旺盛。千萬不要因?yàn)楦械金囸I就暴飲暴食，要合理控制飲食。
5.激素應(yīng)用期間疫苗注射：
長期使用糖皮質(zhì)激素的患者在免疫接種時(shí)需要注意：
(1)糖皮質(zhì)激素治療會(huì)減弱機(jī)體固有的免疫系統(tǒng)防御能力，減少循環(huán)中T細(xì)胞和B細(xì)胞，通常會(huì)降低疫苗誘導(dǎo)的免疫強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間；
(2)接種活疫苗會(huì)增加細(xì)菌、真菌、病毒和不常見病原體的感染風(fēng)險(xiǎn)。
(3)滅活疫苗通常是安全的，在糖皮質(zhì)激素治療期間可以按照常規(guī)疫苗接種時(shí)間表進(jìn)行疫苗接種。
如下患者可接種活病毒疫苗：
(1)劑量小于20 mg/d的潑尼松或等效劑量其他藥物，用藥時(shí)間≤14 d；
(2)長期生理性替代治療；
(3)隔日服用糖皮質(zhì)激素的短效制劑；
(4)外用、氣霧劑給藥或關(guān)節(jié)內(nèi)/滑膜囊內(nèi)/肌腱局部注射，接種前無免疫抑制的臨床和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)；
(5)使用中等或高劑量(>20 mg/d)，用藥時(shí)間預(yù)期大于14 d，需在激素使用前2~4周進(jìn)行接種。
(6)在激素停用1個(gè)月內(nèi)不可接種活病毒疫苗。
6. 與其他藥物合用
(1)口服降血糖藥或胰島素，糖皮質(zhì)激素類藥可升高血糖，減弱后者的作用。
(2)肝藥酶誘導(dǎo)劑（如苯巴比妥、苯妥英鈉、利福平等）合用可加快糖皮質(zhì)激素代謝，需適當(dāng)增加劑量。
(3)噻嗪類利尿藥或抗真菌藥（如兩性霉素 B），合用能促使排鉀，應(yīng)注意補(bǔ)鉀。
(4)水楊酸鹽合用可使后者消除加快而降低其療效。
(5)非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥合用易致消化性潰瘍。
(6)口服抗凝藥，可使其效果降低，合用時(shí)抗凝藥的劑量應(yīng)適當(dāng)增加。
(7)抗真菌藥（如酮康唑或伊曲康唑）以及環(huán)孢素，可升高甲潑尼龍的血藥濃度并加強(qiáng)其腎上腺抑制作用，合用時(shí)注意糖皮質(zhì)激素減量。
（8）糖皮質(zhì)激素不宜和排鉀利尿藥一起使用（呋塞米、布美他尼、托拉塞米、吲達(dá)帕胺等），會(huì)減弱利尿劑作用的同時(shí)，還可能導(dǎo)致嚴(yán)重的低血鉀。
7.妊娠與哺乳期
①根據(jù)美國FDA標(biāo)準(zhǔn)，潑尼松和甲潑尼松龍妊娠期用藥對胎兒的危險(xiǎn)度為B類。它們對胎兒影響很小，可以在妊娠期使用，不良反應(yīng)主要為影響胎兒發(fā)育及胎內(nèi)感染。
②地塞米松和倍他米松對胎兒有明顯的影響，一般不建議使用，除非是為了促進(jìn)早產(chǎn)胎兒的肺部成熟。
③潑尼松、潑尼松龍和甲潑尼龍?jiān)诓溉槠谟盟帉雰旱奈ｋU(xiǎn)性等級均為L2級，較安全。地塞米松在哺乳期的危險(xiǎn)性等級為L3級（中等安全），不推薦長期應(yīng)用。
④哺乳期，如果激素使用量＞20mg每日潑尼松等效劑量，那么建議哺乳應(yīng)和服藥間隔4小時(shí)以上。
