風(fēng)濕熱（rheumatic fever）是 A組乙型溶血性鏈球菌感染后引起的全身結(jié)締組織免疫性炎性疾病， 主要侵犯心臟、關(guān)節(jié)， 其他器官如皮膚、 漿膜、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)及肺、 腎等內(nèi)臟亦可受累，但以心臟為本病唯一留有后遺癥的器官。

#流行病學(xué)#

本病多發(fā)于冬春陰雨季節(jié)，潮濕和寒冷是重要誘因，初發(fā)年齡以 ９-１７歲多見，主要發(fā)生在學(xué)齡期，４歲以前發(fā)病很少見，而２５歲以后也較不常見，男女比例相當(dāng)。居室過于擁擠、營養(yǎng)低下、醫(yī)藥缺乏有利于鏈球菌繁殖和傳播，多構(gòu)成本病流行。流行期受鏈球菌感染而未經(jīng)治療的患者中風(fēng)濕熱的發(fā)病率為1%-3%。

#發(fā)病機(jī)制#

風(fēng)濕熱具體發(fā)病機(jī)制目前仍未完全闡明。現(xiàn)認(rèn)為風(fēng)濕熱發(fā)病可能與以下幾方面有關(guān)：

①易感組織對鏈球菌的免疫反應(yīng)， 風(fēng)濕熱發(fā)病不是因為鏈球菌直接作用的結(jié)果，而是由于機(jī)體免疫反應(yīng)的結(jié)果，目前認(rèn)為鏈球菌抗原的分子模擬機(jī)制是風(fēng)濕熱主要發(fā)病機(jī)制。

② A組溶血性鏈球菌細(xì)胞壁外層的 M 蛋白被認(rèn)為是致 “風(fēng)濕熱源性”的標(biāo)志。至今已發(fā)現(xiàn) M 蛋白抗體有 100 余種型別，但只有 M1、 M3、 M5、 M6、 M19、 M24 等血清型可引起風(fēng)濕熱。 研究發(fā)現(xiàn)， 鏈球菌M5 型肽段與肌球蛋白存在同源的氨基酸肽段， 并產(chǎn)生免疫應(yīng)答反應(yīng)。

③ 最近發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞是風(fēng)濕性心臟炎發(fā)病機(jī)制新的研究焦點， 有報道IFN-γ、IL-6、 IL-10、 TNF-α、 轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）-β1 等基因多態(tài)性與風(fēng)濕熱之間有潛在關(guān)聯(lián) ， 其中TNF-α-G308A基因、 甘露糖結(jié)合凝集素（MBL）與風(fēng)濕熱的易感性有關(guān)。 抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體（AECA）、 抗心磷脂抗體（aCL）與風(fēng)濕性心臟瓣膜病有關(guān)，這些自身抗體可能代表心臟瓣膜內(nèi)皮細(xì)胞的活化與心臟瓣膜損傷的病理變化。

④ 基因?qū)︼L(fēng)濕熱有重要影響， 發(fā)現(xiàn)在風(fēng)濕熱患者中人類白細(xì)胞抗原（HLA）-B27陽性率42.85％。

#典型臨床表現(xiàn)#

1.游走性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎 2.心臟炎 3.皮下結(jié)節(jié) 4.環(huán)形紅斑 5.舞蹈病 6.其他癥狀

*關(guān)節(jié)炎：是最常見的臨床表現(xiàn)，呈游走性，多發(fā)性，以膝、踝、肘、腕等大關(guān)節(jié)受累為主，局部可有紅、腫、熱、痛，有時有滲出。關(guān)節(jié)疼痛很少持續(xù)1個月以上，通常在2周內(nèi)消退。關(guān)節(jié)炎發(fā)作之后無變形遺留。關(guān)節(jié)痛可繼氣候變冷或陰雨而出現(xiàn)或加重，不典型病例累及一些不常見的關(guān)節(jié)如髖關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)等。

*心臟炎：患者常有運(yùn)動后心悸、氣短、心前區(qū)不適主訴， 竇性心動過速（入睡后心率仍＞100次/分）常是心臟炎的早期表現(xiàn)。風(fēng)濕熱的心包炎多為輕度，超聲心動圖可測出心包積液，心臟炎嚴(yán)重時可出現(xiàn)充血性心力衰竭。

*環(huán)形紅斑：出現(xiàn)率65-25%，皮疹為淡紅色環(huán)狀紅斑，中央蒼白，時隱時現(xiàn)，驟起數(shù)小時或 1-2d消退,分布在四肢近端和軀干,皮疹常較晚出現(xiàn)。

*皮下結(jié)節(jié)：為稍硬、無痛性小結(jié)節(jié)，位于關(guān)節(jié)伸側(cè)的皮下組織，尤其肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突處，與皮膚無粘連，表面皮膚無紅腫炎癥改變，常與心臟炎同時出現(xiàn)，提示急性期的情況嚴(yán)重和恢復(fù)期將留有瓣膜病變。

*舞蹈病：常發(fā)生于4-7歲兒童，為一種無目的、不自主的軀干或肢體動作，面部可表現(xiàn)為擠眉眨眼、搖頭轉(zhuǎn)頸、呶嘴伸舌，肢體表現(xiàn)為伸直和屈曲、內(nèi)收和外展、旋前和旋后等無節(jié)律的交替動作，激動興奮時加重，睡眠時消失，情緒常不穩(wěn)定，需與其他神經(jīng)系統(tǒng)的舞蹈癥相鑒別。

*其他癥狀：多汗、鼻出血、瘀斑、腹痛也不少見，有腎損害時，尿中可出現(xiàn)紅細(xì)胞及蛋白。至于肺炎、胸膜炎、腦炎近年已少見。

#實驗室檢查#

1、抗鏈球菌抗體測定：包括血清抗鏈球菌溶血素 “O”（ASO）、血清抗鏈球菌激酶、血清透明質(zhì)酸酶，抗鏈球菌抗體滴度增高提示可能近期有鏈球菌感染。

2、血清脂蛋白（a）測定 ：最近有學(xué)者認(rèn)為Lpa是一種較 CRP 更敏感的急性時相蛋白， 可作為風(fēng)濕活動的參考指標(biāo)， 而其持續(xù)增高可能是促使風(fēng)濕熱向風(fēng)濕性心臟病發(fā)展的危險因素之一

3、特異性免疫指標(biāo)：抗心肌抗體（AHRA）、A 組鏈球菌菌壁多糖抗體（ASP）。研究還發(fā)現(xiàn)， 風(fēng)濕熱患兒可溶性白介素 2受體、 腫瘤壞死因子 α 也升高。

4、超聲心動圖：?對輕度心包積液較敏感， 可發(fā)現(xiàn)早期、亞臨床及輕癥心臟炎。

#診斷標(biāo)準(zhǔn)#

#治療#

1.風(fēng)濕熱治療目標(biāo)是徹底清除鏈球菌感染，控制臨床癥狀，使病情迅速緩解，提高患兒生活質(zhì)量。

2.一般治療：注意保暖，避免潮濕和受寒，有心臟炎者應(yīng)臥床休息，待體溫正常，心動過速控制，心電圖改善后，繼續(xù)臥床休息3-4周后恢復(fù)活動，急性關(guān)節(jié)炎早期亦應(yīng)臥床休息至血沉、體溫正常后開始活動。

3.消除鏈球菌感染灶：芐星青霉素是首選藥物，體重27kg以下可肌肉注射芐星青霉素60萬IU,體重在27kg以上用120萬IU一個劑量即可。

4.抗風(fēng)濕治療：對單純關(guān)節(jié)受累，首選非甾類抗炎藥，小兒80-100mg/kg/d，分3-4次口服，病情緩解后減量至停藥 ； 有報道開始劑量 30 ～ 50 mg /kg/d，熱退后減量，可獲與大劑量阿司匹林相同效果，還避免大劑量阿司匹林的不良反應(yīng)。亦可用其他非甾類抗炎藥如萘普生、消炎痛等。

5.對已發(fā)生心臟炎者，一般采用糖皮質(zhì)激素治療，常用潑尼松小兒1.0-?? 1.5mg/kg/d，分3-4次口服，病情緩解后減量至10-15mg/d維持治療，為防止停用激素后出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，可于停用激素前 2周或更早一些時間加用阿司匹林，待激素停用2-3周后才停用阿司匹林。抗風(fēng)濕療程單純關(guān)節(jié)炎為 6 ～ 8 周， 心臟炎療程最少 12 周，如病情遷延應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果， 延長療程至病情完全恢復(fù)為止。 目前認(rèn)為激素和阿司????? 匹林并不能改變風(fēng)濕熱的病程和改善瓣膜病變的產(chǎn)生。

6.對有舞蹈病的患兒可用鎮(zhèn)靜劑如苯巴比妥、 安定或氯丙嗪等藥物，并避免強(qiáng)光、噪音等刺激。 阿司匹林及激素均無效。 小劑量抗癲疒間藥卡馬西平對風(fēng)濕性舞蹈病有明顯療效。