手術(shù)切除肝左葉巨塊型肝癌一例
Jin Wang（The Second Hospital of Dalian Medical University）
患者男,69歲,于2015年03月19日15時43分因”上腹部脹痛,消瘦5月余,突發(fā)腹部劇烈疼痛5小時。”為主訴入院。
體格檢查:周身皮膚無黃染，鞏膜無黃染。腹彭隆，上腹部壓痛，可觸及巨大腫物，大小約20*30cm，質(zhì)地韌，觸痛（-）。左上腹部叩診呈實音，移動性濁音（-）。聽診腸鳴音正常，3次/分。
血生化指標(biāo):乳酸脫氫酶229.00U/L和CA125(糖類抗原12-5)45.80U/ml均升高。
上腹部CT平掃提示:肝臟體積增大。肝左葉可見巨大占位,最大層面大小約22.2cm*14cm,其內(nèi)密度不均,CT值約12-32HU,肝內(nèi)、外膽管未見擴(kuò)張征象。膽囊未見病征。脾臟不大,未見異常密度灶。胰腺大小和形態(tài)正常,未見異常密度灶。
上腹部CT平掃診斷:肝左葉占位。
上腹部MRI平掃+增強(qiáng)提示:肝左葉可見巨大混雜信號團(tuán)塊影,突出肝臟輪廓外,向腹腔內(nèi)生長,周圍臟器受壓。腫塊呈分葉狀,界清,可見包膜,信號不均,內(nèi)可見軟組織實性成分,中心見液化壞死區(qū),邊緣可見多發(fā)斑片狀出血短T1信號影。增強(qiáng)掃描病灶周邊強(qiáng)化較為明顯,壞死區(qū)強(qiáng)化不明顯,大小約21.8*13.4*20.0厘米。肝右葉可見散在小圓形長T1長T2信號影,無強(qiáng)化,較大者徑約0.4厘米大小。肝周邊可見少許積液信號影。肝內(nèi)外膽管未見擴(kuò)張,肝內(nèi)血管顯示清晰未見異常。門脈血管顯示清晰,未見異常。膽囊不大,壁不厚,囊內(nèi)未見異常信號影。胰腺受壓,信號未見異常,胰管未見擴(kuò)張。脾臟大小形態(tài)以及信號未見異常。
上腹部MRI診斷:肝左葉巨塊型占位性病變,考慮惡性腫瘤性病變合并出血可能性大,肉瘤? 肝右葉小囊腫。
上腹部MRI平掃+增強(qiáng)所見:
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手術(shù)記錄:
(1)手術(shù)名稱:剖腹探查術(shù)+左半肝切除術(shù)+胃部分切除術(shù)+腸粘連松解術(shù)+肝囊腫去頂減壓術(shù)。
(2)送檢標(biāo)本:切除之肝臟腫瘤+部分胃。
(3)手術(shù)指征:1.患者肝左葉巨塊型占位性病變 肝肉瘤? 肝囊腫;高血壓3級 很高危診斷明確,充分討論后有切除肝臟腫物可能;2.查無絕對手術(shù)禁忌;3.向患者及家屬充分交代病情及手術(shù)風(fēng)險,患者及家屬同意手術(shù)治療。
(4)手術(shù)過程:取平仰臥位,麻醉成功后常規(guī)消毒鋪無菌巾。取右肋緣下弧形切口長約25cm,逐層切開腹壁各層入腹,探查見腹腔巨大腫物,考慮腫物來源肝臟組織,大小約25*20*15cm,占據(jù)大部分腹腔,質(zhì)脆,腫物表面可見大量增粗滋養(yǎng)血管,為進(jìn)一步暴露術(shù)野,于切口中央向左沿左肋下緣弧形切口,充分暴露術(shù)野后,見腫物大部分位于腹腔左側(cè),將腹腔臟器推擠至腹腔右側(cè),腫物與橫結(jié)腸、胃、部分小腸緊密粘連。仔細(xì)分離腫物周圍血管及組織,成功剝離橫結(jié)腸及小腸,胃與瘤體粘連緊密,難以分離,Endo-jia切除部分胃組織及部分瘤體滋養(yǎng)血管。完全游離瘤體后,距腫瘤邊緣2cm處采取鉗夾法逐步離斷肝實質(zhì),確切結(jié)扎斷面管道,用Endo-jia離斷剩余肝實質(zhì),肝臟斷面確切止血后,于尾狀葉見一大小約2*2cm肝囊腫,行肝囊腫去頂減壓術(shù),再次確認(rèn)無活動性出血,大量生理鹽水清洗腹腔,肝下分別放置左右引流管兩枚,自左右側(cè)腹壁戳卡孔引出。逐層關(guān)閉切口,術(shù)終,轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)觀察病情。術(shù)后腫瘤刨檢見腫瘤切面呈網(wǎng)格狀,黃白色,質(zhì)地脆,常規(guī)送病理檢查。
切除之肝臟腫瘤及部分胃組織:
(1)大體檢查:1.(肝左葉巨大腫物):肝臟腫物,23*22*14cm,表面似有包膜,切面灰黃色,質(zhì)中,部分呈結(jié)節(jié)樣改變,部分質(zhì)軟,可見出血、壞死及囊腔形成,周圍附少量肝組織,附部分胃壁組織,6*3*2cm,黏膜未見明顯異常。2.送檢6組淋巴結(jié)。
(2)鏡下所見:
.腫瘤細(xì)胞呈小梁狀、假腺樣排列,部分細(xì)胞核大,可見核仁,胞漿較豐富,嗜酸,部分細(xì)胞體積較小,核漿比高。
(3)病理診斷:1.(肝左葉巨大腫物)中分化肝細(xì)胞肝癌,伴癌組織大片壞死,腫物與胃粘連,未侵及胃組織。2.另送檢6塊組織,其中A、C、D、E、F為中分化肝細(xì)胞肝癌,局部伴壞死;B為凝固性壞死,未見癌組織。
討論:該病例術(shù)前將肝細(xì)胞肝癌(HCC)誤診為肝肉瘤樣癌(SHC),因此臨床上兩者需鑒別:SHC是一種十分少見的高度惡性腫瘤,臨床表現(xiàn)與HCC相似,但生長快,侵襲力強(qiáng),進(jìn)展迅速,預(yù)后差。臨床病理與CT和MRI表現(xiàn)具有一定特征性。
影像學(xué)鑒別:既往文獻(xiàn)報道平掃多為囊實性混雜密度包塊,增強(qiáng)后實質(zhì)部分及中間分隔強(qiáng)化,中心部分因壞死而不強(qiáng)化。既往文獻(xiàn)報道MRI表現(xiàn):T1WI呈低信號,中心常有更低信號區(qū),T2WI大部分呈高信號,增強(qiáng)后動脈期可見腫瘤的邊緣實質(zhì)部分及中心不規(guī)則分隔強(qiáng)化,中心壞死部分不強(qiáng)化,靜脈期腫瘤周邊部動脈期明顯強(qiáng)化部分信號減低。本病例MRI表現(xiàn)與文獻(xiàn)報道相似(內(nèi)可見軟組織實性成分,中心見液化壞死區(qū),邊緣可見多發(fā)斑片狀出血短T1信號影。增強(qiáng)掃描病灶周邊強(qiáng)化較為明顯,壞死區(qū)強(qiáng)化不明顯)是導(dǎo)致誤診的主要原因。
病理學(xué)鑒別:SHC病理學(xué)特征是腫瘤內(nèi)可見梭形細(xì)胞和(或)奇異瘤巨細(xì)胞,肉瘤樣組織按細(xì)胞形態(tài)可分為梭形細(xì)胞、多形細(xì)胞及巨細(xì)胞三部分,有時以一種形態(tài)為主,或同時有上述兩種或三種圖像[1-2],而HCC組織成分中腫瘤細(xì)胞排列成小梁狀、條索狀及假腺樣結(jié)構(gòu)。因此,確診需病理支持。
在治療方面,無論SHC還是HCC,手術(shù)切除腫瘤仍是最為有效的治療方法,根據(jù)術(shù)中切除之腫瘤的病理結(jié)果可明確診斷,根據(jù)不同的診斷結(jié)果選擇不同的術(shù)后輔助化療和康復(fù)治療。
