城鄉(xiāng)居民健康檔案管理

一、服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶(hù)籍及非戶(hù)籍居民。以0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點(diǎn)。

二、服務(wù)內(nèi)容

居民健康檔案內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。

健康教育?

一、服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)居民。

二、服務(wù)內(nèi)容

1.宣傳普及《中國(guó)公民健康素養(yǎng)——基本知識(shí)與技能（試行）》。配合有關(guān)部門(mén)開(kāi)展公民健康素養(yǎng)促進(jìn)行動(dòng)。

2.對(duì)青少年、婦女、老年人、殘疾人、0～6歲兒童家長(zhǎng)、農(nóng)民工等人群進(jìn)行健康教育。

3.開(kāi)展合理膳食、控制體重、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、心理平衡、改善睡眠、限鹽、控?zé)煛⑾蘧?、控制藥物依?lài)、戒毒等健康生活方式和可干預(yù)危險(xiǎn)因素的健康教育。

4.開(kāi)展高血壓、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宮頸癌、結(jié)核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重點(diǎn)疾病健康教育。

5.開(kāi)展食品安全、職業(yè)衛(wèi)生、放射衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、飲水衛(wèi)生、計(jì)劃生育、學(xué)校衛(wèi)生等公共衛(wèi)生問(wèn)題健康教育。

6.開(kāi)展應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置、防災(zāi)減災(zāi)、家庭急救等健康教育。

7.宣傳普及醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)及相關(guān)政策。

預(yù)防接種?

一、服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)0～6歲兒童和其他重點(diǎn)人群。

二、服務(wù)內(nèi)容

服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)0～6歲兒童和其他重點(diǎn)人群。

服務(wù)內(nèi)容：預(yù)防接種管理、預(yù)防接種、查漏補(bǔ)種、疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)處理。

0～6歲兒童健康管理?

服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)居住的0～6歲兒童。

服務(wù)內(nèi)容：

1.新生兒家庭訪視：為新生兒建立《0～6歲兒童保健手冊(cè)》，并于新生兒出院后１周內(nèi)，到新生兒家中進(jìn)行產(chǎn)后訪視。

2.新生兒滿月健康管理：新生兒滿28天后，結(jié)合接種乙肝疫苗第二針，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行隨訪。

3.嬰幼兒健康管理：滿月后的隨訪服務(wù)均應(yīng)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行，分別在3、6、8、12、18、24、30、36月齡時(shí)進(jìn)行健康體檢。在8-12月齡進(jìn)行兒童發(fā)育篩查。在嬰幼兒6～8、18、30月齡時(shí)分別進(jìn)行1次血常規(guī)檢測(cè)。從6月齡起至3歲，每年進(jìn)行一次聽(tīng)力篩查。

4.學(xué)齡前兒童健康管理：為3～6歲兒童每年提供一次健康管理服務(wù)。

5.健康問(wèn)題處理：對(duì)發(fā)現(xiàn)的維生素D缺乏性佝僂病、營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、超重、肥胖等進(jìn)行登記管理，其中部分疾病按相應(yīng)要求做專(zhuān)案管理，必要時(shí)轉(zhuǎn)診。

孕產(chǎn)婦健康管理

服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)居住的孕產(chǎn)婦。

服務(wù)內(nèi)容：

1.孕早期健康管理：孕12周前為孕婦建立《孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)》，并進(jìn)行第1次產(chǎn)前隨訪。

2.孕中期健康管理：孕16～20周、21～24周各進(jìn)行1次隨訪，對(duì)孕婦的健康狀況和胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況進(jìn)行評(píng)估和指導(dǎo)。

3.孕晚期健康管理：督促孕產(chǎn)婦在孕28～36周、37～40周去有助產(chǎn)資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各進(jìn)行1次隨訪；對(duì)隨訪中發(fā)現(xiàn)的高危孕婦應(yīng)根據(jù)就診醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建議督促其酌情增加隨訪次數(shù)。隨訪中若發(fā)現(xiàn)有意外情況，建議其及時(shí)轉(zhuǎn)診。

4.產(chǎn)后訪視：在收到分娩醫(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)的產(chǎn)婦分娩信息后，應(yīng)于3～7天內(nèi)到產(chǎn)婦家中進(jìn)行產(chǎn)后訪視，進(jìn)行產(chǎn)褥期健康管理，加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)和新生兒護(hù)理指導(dǎo),同時(shí)進(jìn)行新生兒訪視。

5.高危孕產(chǎn)婦管理：按《高危孕產(chǎn)婦管理要求》對(duì)高危孕婦進(jìn)行登記管理，實(shí)行定期隨訪；按高危妊娠的程度實(shí)行分類(lèi)、分級(jí)管理，如上報(bào)、追訪及轉(zhuǎn)診。

老年人健康管理

服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。

服務(wù)內(nèi)容：每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。

高血壓患者健康管理?

一、服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。

二、服務(wù)內(nèi)容

（一）篩查

對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。

（二）隨訪評(píng)估

對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。

（三）分類(lèi)干預(yù)

根據(jù)血壓控制情況，定期進(jìn)行隨訪，提供專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)、轉(zhuǎn)診等服務(wù)。對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育。

（四）健康體檢

對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查等。

2型糖尿病患者健康管理

一、服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。

二、服務(wù)內(nèi)容

（一）篩查

對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。

（二）隨訪評(píng)估

對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。

（三）分類(lèi)干預(yù)

根據(jù)血糖控制情況，定期進(jìn)行隨訪，提供專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)、轉(zhuǎn)診等服務(wù)。對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育。

（四）健康體檢

對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查等。?

重性精神疾病患者管理?

一、服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指臨床表現(xiàn)有幻覺(jué)、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。

二、服務(wù)內(nèi)容

（一）患者信息管理

在將重性精神疾病患者納入管理時(shí)，需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專(zhuān)業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息，同時(shí)為患者進(jìn)行一次全面評(píng)估，為其建立一般居民健康檔案，并按照要求填寫(xiě)重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表。

（二）隨訪評(píng)估

對(duì)應(yīng)管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次。

（三）分類(lèi)干預(yù)

根據(jù)患者的危險(xiǎn)性分級(jí)、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會(huì)功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況對(duì)患者進(jìn)行分類(lèi)干預(yù)。

（四）健康體檢

在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類(lèi))、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。?

傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理

?一、服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)服務(wù)人口。

二、服務(wù)內(nèi)容

（一）傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)險(xiǎn)管理

（二）傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)現(xiàn)、登記

（三）傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告

（四）傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處理

（五）協(xié)助上級(jí)專(zhuān)業(yè)防治機(jī)構(gòu)做好結(jié)核病和艾滋病患者的宣傳、指導(dǎo)服務(wù)以及非住院病人的治療管理工作，相關(guān)技術(shù)要求參照有關(guān)規(guī)定。

衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)?

一、服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)居民。

二、服務(wù)內(nèi)容

1.公共場(chǎng)所衛(wèi)生服務(wù)

協(xié)助衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)對(duì)公共場(chǎng)所進(jìn)行巡查，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告；協(xié)助衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)對(duì)公共場(chǎng)所從業(yè)人員開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

2.飲用水衛(wèi)生安全巡查

協(xié)助衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)對(duì)農(nóng)村集中式供水、城市二次供水和學(xué)校供水進(jìn)行巡查，協(xié)助開(kāi)展飲用水水質(zhì)抽檢服務(wù)；協(xié)助有關(guān)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)供水單位從業(yè)人員開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

3.學(xué)校衛(wèi)生服務(wù)

協(xié)助衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)定期對(duì)學(xué)校傳染病防控開(kāi)展巡訪，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題隱患及時(shí)報(bào)告；指導(dǎo)學(xué)校設(shè)立衛(wèi)生宣傳欄，協(xié)助開(kāi)展學(xué)生健康教育。協(xié)助有關(guān)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)校醫(yī)（保健教師）開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

4.非法行醫(yī)和非法采供血信息報(bào)告

定期對(duì)轄區(qū)內(nèi)非法行醫(yī)、非法采供血開(kāi)展巡訪，發(fā)現(xiàn)相關(guān)信息及時(shí)向衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)報(bào)告。

中醫(yī)藥健康管理

服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)65歲及以上居民和0～36個(gè)月兒童。

服務(wù)內(nèi)容：

1.重點(diǎn)人群中醫(yī)藥健康管理

針對(duì)社區(qū)老年人、婦女、兒童等重點(diǎn)人群制定中醫(yī)藥養(yǎng)生保健方案，指導(dǎo)開(kāi)展具有中醫(yī)藥特色的養(yǎng)生保健活動(dòng)，并在居（村）民健康檔案中予以記錄；每年為65歲及以上常住居民提供1次中醫(yī)藥健康管理服務(wù)，并在居民健康檔案中予以記錄；在兒童6、12、18、24、30、36月齡對(duì)兒童家長(zhǎng)進(jìn)行兒童中醫(yī)藥健康指導(dǎo)，并在兒童保健手冊(cè)中予以記錄。

2.重點(diǎn)慢病管理

開(kāi)展不少于4種慢性病患者健康管理服務(wù)，針對(duì)社區(qū)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行群體/個(gè)體中醫(yī)藥行為干預(yù)措施，并在居（村）民健康檔案中予以記錄。

3.中醫(yī)健康教育

對(duì)居民開(kāi)展養(yǎng)生保健知識(shí)宣教，提供有中醫(yī)藥內(nèi)容的文字資料；播放有中醫(yī)藥內(nèi)容的音像資料；開(kāi)展公眾中醫(yī)藥健康咨詢(xún)活動(dòng)；定期舉辦健康知識(shí)講座。

結(jié)核病患者管理

服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)肺結(jié)核病可疑者及診斷明確的患者（包括耐多藥患者）。

服務(wù)內(nèi)容：

1.可疑者推介轉(zhuǎn)診

首診醫(yī)生在診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)（疑似）肺結(jié)核患者后，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康教育并將其轉(zhuǎn)診到屬地結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；對(duì)于沒(méi)有檢查能力的機(jī)構(gòu)，首診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀者時(shí)，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康教育并將其推介轉(zhuǎn)診到屬地結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；按照屬地結(jié)防機(jī)構(gòu)的部署，對(duì)轄區(qū)內(nèi)非結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告（疑似）肺結(jié)核患者開(kāi)展追蹤工作，督促其及時(shí)到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

2.患者隨訪管理

按照屬地結(jié)防機(jī)構(gòu)的部署，對(duì)轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者開(kāi)展督導(dǎo)服藥管理工作，包括培訓(xùn)家庭督導(dǎo)員、定期對(duì)患者進(jìn)行訪視掌握患者服藥及不良反應(yīng)發(fā)生情況、督促患者進(jìn)行按期復(fù)診及開(kāi)展相關(guān)檢查等，保證其規(guī)律全程完成抗結(jié)核治療。