這節(jié)課只討論一個(gè)問題——生命的終點(diǎn)。大多數(shù)人可能認(rèn)為，生命的終點(diǎn)就是心臟停了，沒有呼吸了。但是，這么想是混淆了生命體征和生命的關(guān)系。
我解釋一下。我們知道，人基本的生命體征包括： 呼吸、血壓、脈搏、體溫。醫(yī)生在書寫住院病歷的時(shí)候，一定會(huì)首先記錄這四個(gè)生命體征。無(wú)論什么品牌的監(jiān)護(hù)儀，也一定會(huì)包括脈搏、血壓、呼吸、心電波形。大多數(shù)情況下，有生命體征就代表著有生命。生命體征的正常與否，代表了病情的危急和嚴(yán)重程度。那么，有生命體征就一定代表著生命還在嗎？
腦死亡診斷引發(fā)的訴訟案
2013年12月12日，美國(guó)加利福尼亞州的一家兒童醫(yī)院，診斷一位13歲的女孩腦死亡。在美國(guó)，診斷腦死亡就意味著宣告生命的終點(diǎn)。但是，這個(gè)孩子還有心跳。所以，家屬認(rèn)為既然孩子還有心跳，還有生命體征，怎么能算死亡呢？醫(yī)院沒有權(quán)利停止搶救，必須一直治下去。雙方爭(zhēng)持不下，起訴到法院。
主審法官非常慎重，他先是簽署了臨時(shí)限制令，也就是告訴醫(yī)院在審判過程中，不能停止治療。然后，法官又指派了另外一名獨(dú)立醫(yī)學(xué)專家重新評(píng)估。也就是說為了保證公平客觀，這個(gè)專家來自第三方醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這個(gè)專家評(píng)估之后，非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亟o法官寫了一份報(bào)告，報(bào)告是這么說的：患兒存在不可逆的腦損傷，已經(jīng)完全喪失大腦和腦干功能，這個(gè)診斷符合所有加利福尼亞州法律和專業(yè)學(xué)會(huì)制定的腦死亡標(biāo)準(zhǔn)。意思是，無(wú)論從醫(yī)學(xué)層面，還是從法律層面，這個(gè)孩子確實(shí)已經(jīng)去世了。
我解釋一下，早在1968年，美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院就制定出了人類歷史上第一個(gè)腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)。到今天，全世界包括美國(guó)已經(jīng)有30多個(gè)國(guó)家通過了腦死亡立法。80多個(gè)國(guó)家在運(yùn)用腦死亡作為死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)。這個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)通常包括：不可逆的深昏迷、無(wú)自主呼吸、腦干反射全部消失和腦電波消失。符合全部以上標(biāo)準(zhǔn)，并在一定時(shí)間內(nèi)反復(fù)測(cè)試，多次檢查，結(jié)果無(wú)變化即可宣告腦死亡。
后來，法官判令家屬在限期內(nèi)把孩子接出醫(yī)院。1月6日，也就是診斷患兒死亡后的第26天，家屬通過救護(hù)車將患兒的遺體從醫(yī)院接走。
這個(gè)案例說明了什么呢？首先，很多人混淆了生命體征和生命的關(guān)系，認(rèn)為有生命體征，就是有生命。其次，一旦診斷腦死亡，就是死亡。最后，即便是在已經(jīng)執(zhí)行腦死亡標(biāo)準(zhǔn)和立法幾十年的美國(guó)，對(duì)于這個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)，仍然有人接受困難。
更科學(xué)的死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)
為什么要用腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)呢？因?yàn)?，腦死亡比以前用到的心跳、呼吸停止作為死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)，更科學(xué)。
首先，由于歷史原因，在科學(xué)還沒有誕生的時(shí)候，人們把心臟看成思維載體。直到今天，這種觀念的痕跡依然無(wú)處不在。很多詞匯把心臟當(dāng)成思維和意識(shí)的來源，比如傷心、用心、細(xì)心、心靈。但是后來，隨著對(duì)人體結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)越來越清晰，證明了大腦才是思維和意識(shí)的載體，是人體的司令部。
腦死亡意味著作為人本質(zhì)特征的意識(shí)已經(jīng)消失，這就是生命的終結(jié)。所以，認(rèn)為心跳停止才是死亡，是受到了歷史殘留觀念的影響。其次，從生理角度看，自從有了生命支持技術(shù)以后，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)可以維持生命體征。心臟不跳了，可以用藥物維持，呼吸停了，還可以用呼吸機(jī)支持。血壓低，可以用升壓藥維持血壓。甚至在實(shí)驗(yàn)室我們發(fā)現(xiàn)，某些動(dòng)物離體的心臟仍然可以繼續(xù)跳動(dòng)很長(zhǎng)時(shí)間。也就是實(shí)驗(yàn)動(dòng)物已經(jīng)死亡了，但是取出來的心臟，依舊可以跳動(dòng)。
但是，一旦發(fā)生腦死亡，就永遠(yuǎn)沒有逆轉(zhuǎn)的可能了。因?yàn)?，神?jīng)細(xì)胞不可再生，作為呼吸心跳中樞的腦干一旦死亡，接下來心跳、呼吸的停止只是時(shí)間問題。所以，用心跳停止來判斷死亡不符合生理基礎(chǔ)。這是用腦死亡作為死亡診斷的第二個(gè)原因，醫(yī)學(xué)無(wú)法逆轉(zhuǎn)腦死亡。很多時(shí)候，我們可以維持生命體征，但這不能等同于挽回了生命。
我們做一個(gè)思想實(shí)驗(yàn)。如果一個(gè)人腎臟衰竭，得了尿毒癥不可恢復(fù)了，通過移植一個(gè)腎臟，他還可以健康地生存。如果肝臟衰竭了，也可以移植一個(gè)肝臟。甚至，如果心臟不工作了，還可以移植一個(gè)心臟，這個(gè)人依然還是他本人。那么，如果一個(gè)人的大腦死亡了，給他移植一個(gè)大腦。先不說技術(shù)上是否可行，即便是技術(shù)成熟了，移植了大腦的人，還是他本人嗎？這就是用腦死亡作為死亡標(biāo)準(zhǔn)的第三個(gè)原因，大腦是不可替代的。用腦死亡標(biāo)準(zhǔn)更科學(xué)。
腦死亡與植物人的區(qū)別
講到這里，你肯定會(huì)擔(dān)心：一旦診斷腦死亡，醫(yī)生就不給搶救了。萬(wàn)一這個(gè)病人有復(fù)活的奇跡呢？因?yàn)樵诰W(wǎng)絡(luò)上或者故事里，經(jīng)常有某某地方，一個(gè)被診斷腦死亡的人，后來又奇跡般地復(fù)活了。我的回答是：這種事情要么是診斷錯(cuò)了，要么就是謠傳。只要是經(jīng)過科學(xué)方法診斷的腦死亡，就不可能逆轉(zhuǎn)。
美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)表示，一旦腦死亡被準(zhǔn)確判定，迄今為止，從來沒有重新獲得腦活動(dòng)的例子出現(xiàn)。之所以有“復(fù)活”的說法，是人們以訛傳訛，或者把植物人說成了腦死亡。植物人和腦死亡的概念經(jīng)常被混淆。植物人是活人，少數(shù)植物人有重新醒來的可能。
我說一個(gè)著名的例子。2013年12月，德國(guó)一級(jí)方程式賽車手舒馬赫（Michael Schumacher）在法國(guó)阿爾卑斯山區(qū)滑雪的時(shí)候，不幸滑出雪道，頭部直接撞在了巖石上。
舒馬赫的大腦嚴(yán)重受創(chuàng)，陷入深昏迷。隨后他被緊急送往醫(yī)院，做了腦部急診手術(shù)。手術(shù)以后在ICU監(jiān)護(hù)治療，還用到了呼吸機(jī)支持。最后，舒馬赫終于艱難地存活了下來。根據(jù)媒體零零散散的報(bào)道來看，舒馬赫已經(jīng)恢復(fù)睜眼等最基本的身體反射，但是仍然沒有完全醒過來。
到了2018年8月，有媒體透露，舒馬赫有時(shí)候還會(huì)不自主地流淚。根據(jù)這些證據(jù)，我判斷這是一種植物人狀態(tài)。盡管在2018年底，有媒體報(bào)道舒馬赫站了起來，后來又辟謠。但是無(wú)論如何，我們都等待這位昔日的車王，可以創(chuàng)造奇跡。
植物人和腦死亡的區(qū)別，用一句話說，就是生和死的區(qū)別。
植物人是活人，依然有救治的價(jià)值，也許有一天會(huì)出現(xiàn)奇跡，植物人有蘇醒的可能。但是腦死亡，是人已經(jīng)死亡了，永遠(yuǎn)不會(huì)有奇跡。從生理角度上看，腦死亡的時(shí)候，所有大腦功能都消失了，沒有任何反射，沒有自主呼吸，也沒有瞳孔反射。腦電圖是一條直線，也就是說沒有任何大腦活動(dòng)的痕跡了。
但是植物人不同，植物人的腦干功能還在。腦干是負(fù)責(zé)心跳和呼吸的中樞，所以，植物人可以有自主呼吸、心跳和神經(jīng)反射，還會(huì)有無(wú)意識(shí)的睜眼；甚至可以有吸吮，躲避疼痛這些基礎(chǔ)的反射。而且，植物人的腦電圖也不是一條直線，會(huì)有一些雜亂波形，這說明大腦皮層仍然有一些凌亂的電活動(dòng)。
腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)的價(jià)值
腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)不僅定義了生命的終點(diǎn)，同時(shí)，也能指引正確決策。確立腦死亡這個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)，可以讓死者更有尊嚴(yán)，讓病人安靜地離去，減少無(wú)謂救治帶來的痛苦。其次，及時(shí)確認(rèn)死亡，又可以節(jié)省大量的醫(yī)療資源以及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。最后，腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)還可以為器官移植提供更多的可能。所以，腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)的確立是一個(gè)社會(huì)文明進(jìn)步的體現(xiàn)。
給你講一個(gè)我親身經(jīng)歷的病例。
有一個(gè)青年因?yàn)閲?yán)重的大腦創(chuàng)傷在ICU搶救，經(jīng)過多次專家評(píng)估，都證明這個(gè)患者已經(jīng)發(fā)生了不可逆的腦死亡。他的父母都是醫(yī)生，當(dāng)他們意識(shí)到孩子已經(jīng)腦死亡之后，萬(wàn)分悲痛。你肯定能想到白發(fā)人面對(duì)孩子死亡的巨大痛苦。但是，這對(duì)父母請(qǐng)求盡快做器官捐獻(xiàn)。因?yàn)椋@個(gè)患者生前簽署過器官自愿捐獻(xiàn)同意書。在他們眼里，完成孩子的愿望，將已經(jīng)死亡的兒子的器官重新交給需要的人，兒子的生命才會(huì)得以最大的延續(xù)。
但是，這個(gè)病人的妻子卻反對(duì)捐獻(xiàn)器官。她認(rèn)為，只要有心跳就不能算死亡，更不能器官捐獻(xiàn)。后來又過了幾天，這個(gè)妻子終于想通了，她要求器官捐獻(xiàn)。但是這個(gè)時(shí)候，病人已經(jīng)出現(xiàn)了嚴(yán)重的全身感染，也就是說，錯(cuò)過了器官捐獻(xiàn)的最佳時(shí)期。這個(gè)病例讓咱們感動(dòng)。
無(wú)論是病人的父母還是他的妻子，都深愛著這個(gè)病人，同時(shí)他們又都是具有大愛的人。父母的愛更深邃，他們更理性地看待死亡，希望給社會(huì)帶來更大的價(jià)值。而妻子的愛更感性，她錯(cuò)過了能夠器官捐獻(xiàn)的最佳時(shí)間，因?yàn)樗煜松w征和生命。
?劃重點(diǎn)
1. 腦死亡作為死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)更科學(xué)。
?2. 腦死亡與植物人的區(qū)別，是生與死的區(qū)別。
?3. 腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)具有一定的價(jià)值和意義。
思考題
這節(jié)課重新定義了生命的終點(diǎn)——腦死亡，透過這課，你有什么感悟？
大腦是思維和意識(shí)的載體，同時(shí)大腦具有無(wú)法修復(fù)、不可替代的特點(diǎn)，所以大腦才是“人”的載體，腦死亡意味著生命的結(jié)束。
在腦死亡情況下，人的社會(huì)功能已不復(fù)存在，讓病人有尊嚴(yán)地離去，是一種社會(huì)文明進(jìn)步的體現(xiàn)。另一方面，我國(guó)要用世界上1%的衛(wèi)生資源為世界上22%的人口服務(wù)，有效利用有限醫(yī)療資源也是一個(gè)現(xiàn)實(shí)而迫切的問題。?腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)不僅定義了生命的終點(diǎn)，同時(shí)也能指引正確決策——確立腦死亡這個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)，還可以減少無(wú)謂救治、過度治療給患者和家屬帶來的痛苦。其次，及時(shí)確認(rèn)死亡，又可以節(jié)省大量的醫(yī)療資源以及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
終點(diǎn)也是起點(diǎn)——新生的起點(diǎn)。
