一、案情簡(jiǎn)介

2023年5月，家住江蘇常州的王先生因長(zhǎng)期患有2型糖尿病，出現(xiàn)下肢嚴(yán)重缺血、足部壞疽等癥狀，在常州市第一人民醫(yī)院接受由踝關(guān)節(jié)以上位置進(jìn)行的單足截肢手術(shù)。術(shù)后病理報(bào)告顯示，其足部組織廣泛壞死，血管造影提示雙下肢動(dòng)脈閉塞，神經(jīng)電生理檢查亦證實(shí)存在周圍神經(jīng)病變，符合糖尿病足晚期典型表現(xiàn)。

王先生于2018年投保了一份終身重大疾病保險(xiǎn)，基本保額50萬(wàn)元，合同明確將“因糖尿病引起的神經(jīng)及血管病變累及足部，導(dǎo)致足踝或以上位置單足截肢”列為重大疾病保障范圍。

不過當(dāng)他向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠時(shí)，卻收到了拒賠通知，保險(xiǎn)公司認(rèn)為，王先生雖做了截肢手術(shù)，但未提供足夠證據(jù)證明該手術(shù)“完全由糖尿病引起”，還懷疑有外傷或其他非糖尿病因素介入，因此不予賠付。

面臨著高昂的后續(xù)康復(fù)費(fèi)用以及生活質(zhì)量的大幅降低，王先生陷入了窘境——明明做了合同里約定好的手術(shù)，咋就被拒絕理賠？

這并非個(gè)別現(xiàn)象，這幾年隨著糖尿病發(fā)病率不斷上升，因糖尿病足截肢后申請(qǐng)重疾險(xiǎn)理賠被拒絕的情況屢見不鮮，眾多患者在身體遭受重創(chuàng)的同時(shí)，還要承受保險(xiǎn)公司冷冰冰的回應(yīng)，這樣此類情況是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任？我們又該如何應(yīng)對(duì)？

作為一名曾在法院系統(tǒng)任職多年、審理過數(shù)百起保險(xiǎn)糾紛案件的前員額法官，這個(gè)時(shí)候也曾擔(dān)任多家保險(xiǎn)公司法律顧問的執(zhí)業(yè)律師，我深知此類爭(zhēng)議背后的法律邏輯與實(shí)務(wù)博弈。今天我想從專業(yè)角度，為你拆解這一類案件的關(guān)鍵所在。

二、保險(xiǎn)合同如何定義“糖尿病并發(fā)癥引致的單足截肢”

糖尿病并發(fā)癥引致的單足截肢，本案所涉保險(xiǎn)條款原文如下：

“指因糖尿病引起的神經(jīng)及血管病變累及足部，為了維持生命已經(jīng)實(shí)際進(jìn)行由足踝或者以上位置的單足截肢手術(shù)。此手術(shù)必須在本公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)由專科醫(yī)生認(rèn)為是醫(yī)療必需的情況下進(jìn)行。

初看之下，條款內(nèi)容清晰明了、字句分明。然而深入探究后發(fā)現(xiàn)其中隱藏著多個(gè)可能產(chǎn)生不同解讀的要點(diǎn)和潛在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)未被明確揭示出來。。

首先，我們來逐句分析其構(gòu)成要件。

病因限定為：“是因糖尿病引發(fā)的神經(jīng)以及血管病變影響到足部”——此處著重將“因果關(guān)聯(lián)”予以突出。也就是說，保險(xiǎn)公司要求截肢的根本緣由在于糖尿病所引發(fā)的慢性并發(fā)癥，而非外傷、感染、創(chuàng)傷性事故這類其他誘因。

手術(shù)部位限定：“足踝或以上位置的單足截肢”——這意味著腳趾切除、部分足底清創(chuàng)等不屬于理賠范圍，只有達(dá)到踝關(guān)節(jié)及以上水平的截肢才符合條件。

醫(yī)學(xué)必要性：“由?？漆t(yī)生認(rèn)為是醫(yī)療必需”——即不能是患者自愿選擇或非緊急情況下進(jìn)行的手術(shù)，必須基于臨床判斷為挽救生命或防止病情惡化所必需。

機(jī)構(gòu)合規(guī)性：“在本公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)”——排除了一些民營(yíng)醫(yī)院或未列入合作名單的機(jī)構(gòu)所做的手術(shù)記錄。

那些看著，還挺嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼f法，實(shí)際上就變成了，保險(xiǎn)公司后面拒賠的主要依據(jù)，特別是第一條和“因糖尿病引發(fā)”有關(guān)的因果關(guān)系判定，常常就成了，爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。

不過從法律層面來講，這樣的定義方式本身就有問題，依據(jù)《健康保險(xiǎn)管理辦法》（在2019年開始施行）第二十三條的規(guī)定：

“保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢(shì)。健康保險(xiǎn)合同生效后，被保險(xiǎn)人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同約定不符為理由拒絕給付保險(xiǎn)金?！?/span>

換一種表述，保險(xiǎn)公司并無權(quán)力自行設(shè)立那些超出臨床共識(shí)的“額外門檻”，倘若一家三甲醫(yī)院的內(nèi)分泌科與血管外科共同做出診斷，表明患者截肢是由于糖尿病足，這樣保險(xiǎn)公司不能僅依據(jù)自身內(nèi)部的核賠規(guī)則就否定醫(yī)學(xué)結(jié)論。

再往深里講講，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第三十條明確規(guī)定：

“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋?！?/span>

“不利解釋原則”這一事物，是我國(guó)保險(xiǎn)法體系中保護(hù)弱勢(shì)一方核心機(jī)制里的一個(gè)部分，在司法實(shí)踐中，法院通常有這樣的看法：若保險(xiǎn)公司憑借自身專業(yè)優(yōu)勢(shì)制定出模糊且嚴(yán)苛的理賠條件，并且在投保時(shí)未進(jìn)行充分提示與明確說明，這樣相關(guān)條款有可能被判定為無效，或者需按照對(duì)保險(xiǎn)人不利的方式進(jìn)行解釋

所以就算合同寫得那叫一個(gè)嚴(yán)絲合縫，可在法律層面上，它壓根就沒絕對(duì)的免責(zé)效力，關(guān)鍵的點(diǎn)就在于你能不能整出夠分量的醫(yī)學(xué)證據(jù)，去跟保險(xiǎn)公司的“文字防御”掰掰手腕。

三、如何判斷自己是否符合這個(gè)病的理賠條件

回到王先生的案例。他是否真的滿足理賠條件？我們可以從以下幾個(gè)維度逐一排查：

1.是否存在明確的糖尿病基礎(chǔ)病史

王先生自2010年起確診2型糖尿病，空腹血糖長(zhǎng)期高于10mmolL，糖化血紅蛋白（HbA1c）多次檢測(cè)超過9%，并一直使用胰島素控制血糖。十年間多次住院治療糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥。這份長(zhǎng)達(dá)十余年的完整診療記錄，足以證明其糖尿病處于長(zhǎng)期失控狀態(tài)，具備發(fā)展為糖尿病足的高危背景。

2.截肢是否直接由糖尿病并發(fā)癥引發(fā)

這是極為關(guān)鍵的問題，王先生術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)雙下肢動(dòng)脈重度狹窄且接近閉塞，血管介入治療尚未成功；神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定顯示周圍神經(jīng)嚴(yán)重受損；創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)雖有細(xì)菌生長(zhǎng)，但屬于繼發(fā)感染，并非原發(fā)創(chuàng)傷，最后多學(xué)科會(huì)診得出結(jié)論：“糖尿病周圍神經(jīng)病變合并下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥，導(dǎo)致足部缺血性壞疽，需行高位截肢以保全性命，”

這樣的醫(yī)學(xué)結(jié)論，已形成完整的因果鏈條：糖尿病血管神經(jīng)病變→足部供血障礙→組織壞死→感染擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)→醫(yī)療必需性截肢。

即使存在輕微外傷史，諸如穿鞋摩擦破皮這類情況，也不能忽視糖尿病作為根本病因的地位，正如最高人民法院在類似判例中所述：“慢性疾病的發(fā)展通常是多因素疊加的結(jié)果，不能因有次要誘因就否定主要病因的作用，”

3.手術(shù)是否符合“足踝或以上”標(biāo)準(zhǔn)

王先生實(shí)施的是經(jīng)脛骨中段截肢手術(shù)，切口處于內(nèi)外踝連線往上約8厘米的地方，完全契合“足踝以上”的解剖學(xué)界定，手術(shù)記錄、出院小結(jié)以及放射報(bào)告都能當(dāng)作憑據(jù)來證實(shí)。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生資質(zhì)是否達(dá)標(biāo)

常州市第一人民醫(yī)院屬于三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，被多數(shù)保險(xiǎn)公司認(rèn)可的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名錄給涵蓋進(jìn)去，主刀醫(yī)生是血管外科的副主任醫(yī)師，有著十多年處理糖尿病足外科的經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)決策可是經(jīng)過全院多學(xué)科討論過的。

根據(jù)上面的內(nèi)容，結(jié)論就是：，王先生的情形完全契合保險(xiǎn)合同約定的各項(xiàng)條件。即便保險(xiǎn)公司提出“需進(jìn)一步排除外傷影響”“應(yīng)提供更詳細(xì)的病理溯源分析”等要求也屬于不合理加重被保險(xiǎn)人舉證責(zé)任的行為。

值得一提的是，此前我于保險(xiǎn)公司擔(dān)任法律顧問期間，參與了好幾個(gè)產(chǎn)品核賠指引的制定，我得負(fù)責(zé)地說，許多保險(xiǎn)公司所謂的“嚴(yán)格審核”，說白了就是拖延的手段，目的在于降低短期賠付率，而一旦進(jìn)入打官司環(huán)節(jié)，大部分案件都會(huì)因證據(jù)不足或條款過于不公平等理由輸?shù)簟?/span>

四、保險(xiǎn)公司常見的拒賠理由及其法律反駁

在處理此類案件過程中，我發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司常用的拒賠理由大致集中在以下幾點(diǎn)，現(xiàn)結(jié)合實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)逐一剖析：

理由一：“無法證明截肢完全由糖尿病引起”

這是最為常見的抗辯說法，保險(xiǎn)公司常常拿“也許存在外傷、感染、吸煙這類因素一塊兒起作用”當(dāng)作理由，來宣稱因果關(guān)系不明確。

反駁觀點(diǎn)：

醫(yī)學(xué)上并不要求“唯一原因”才能成立因果關(guān)系。只要糖尿病是主導(dǎo)性、決定性的致病因素，即可認(rèn)定符合條款本意。

根據(jù)《民法典》第一千一百七十四條關(guān)于侵權(quán)責(zé)任中“多因一果”的處理原則，即使存在多種促成因素，也不影響主因責(zé)任的認(rèn)定。同理適用于保險(xiǎn)責(zé)任判定。

核心原則：舉證責(zé)任在保險(xiǎn)公司。為確保保險(xiǎn)公司履行其責(zé)任，法律將舉證責(zé)任置于其一方。我們不應(yīng)被要求自證清白。

《民事訴訟法》第六十四條明確規(guī)定：“當(dāng)事人對(duì)自己提出的主張，有責(zé)任提供證據(jù)?！?這意味著，當(dāng)理賠發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)由保險(xiǎn)公司來證明其拒賠的合理性。

為何如此重要？

保護(hù)消費(fèi)者：避免投保人陷入“自證清白”的困境，顯著降低維權(quán)成本。

維護(hù)公平：利用保險(xiǎn)公司的專業(yè)和信息優(yōu)勢(shì)，確保雙方地位實(shí)質(zhì)平等。

彰顯正義：防止保險(xiǎn)公司利用程序拖延和無理拒賠，讓保障承諾落到實(shí)處。

讓舉證責(zé)任回歸保險(xiǎn)公司，是守護(hù)您權(quán)益的法律基石。

理由二：“未提供病理報(bào)告證明糖尿病足直接導(dǎo)致壞疽”

有的公司要求提交“組織活檢報(bào)告”或者“顯微鏡下能看到糖尿病特異性改變”的憑據(jù)

反駁觀點(diǎn)：

在糖尿病足診療領(lǐng)域，臨床上并不存在特異的生物標(biāo)志物作為診斷依據(jù)。該疾病的診斷必須結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)證據(jù)和實(shí)驗(yàn)室檢查等多維度指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷，任何依賴單一病理切片的診斷方式都不符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)規(guī)范。

此類要求超出了普通患者的合理期待，違反了《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十三條規(guī)定的“不得設(shè)置超出通行醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的理賠條件”。

像這類案例在多地法院的判決里都被判定成“不合理拒賠”，打個(gè)比方吧，某地法院就明明白白地說過：“保險(xiǎn)公司可不能拿壓根不存在的醫(yī)學(xué)證據(jù)當(dāng)借口來拒絕理賠，”

理由三：“手術(shù)非‘為維持生命’所必需”

保險(xiǎn)公司有時(shí)會(huì)這樣表述：“病患的病情并未達(dá)到危急的程度，進(jìn)行截肢手術(shù)的目的僅僅是為了改善生活質(zhì)量而非滿足‘維持生命’的前提?！?/span>

反駁觀點(diǎn)：

“維持生命”不應(yīng)狹義理解為“搶救心跳呼吸對(duì)于糖尿病足晚期患者而言，大面積壞疽極易引發(fā)敗血癥、膿毒血癥，死亡率高達(dá)20%以上及時(shí)截肢正是為了避免全身性感染危及生命。

權(quán)威指南如IDF國(guó)際糖尿病聯(lián)盟的，明確將高位截肢視為糖足終末期時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)治療手段之一。這一做法具有明確的生命支持意義和價(jià)值所在。。

法院在判例中普遍采納“預(yù)防性救命措施”也屬于“維持生命”的范疇。

理由四：“未履行如實(shí)告知義務(wù)”或“既往癥免責(zé)”

有些公司回溯投保時(shí)的健康告知情況，稱患者把糖尿病病史給瞞著沒說，

反駁觀點(diǎn)：

如王先生確實(shí)在投保時(shí)如實(shí)填寫了糖尿病史，且保險(xiǎn)公司仍予承保，則視為已接受該風(fēng)險(xiǎn)，不得事后反悔。

即使存在輕微告知瑕疵，也需符合《保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定的“故意或重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)”且“足以影響承保決定”的雙重條件，方可解除合同或拒賠。

實(shí)際操作當(dāng)中，有好些帶糖尿病責(zé)任的重疾險(xiǎn)本身就是沖著患病群體去打造的產(chǎn)品，按道理保險(xiǎn)公司該能想到相關(guān)賠付那事兒的可能性。

結(jié)語(yǔ)

作為一名畢業(yè)于985高校法學(xué)專業(yè)的法律從業(yè)者，曾在基層法院經(jīng)手諸多復(fù)雜保險(xiǎn)糾紛案件的我，始終堅(jiān)信：保險(xiǎn)制度的初衷是幫助眾人抵御不確定帶來的災(zāi)難性打擊，而非在人們最脆弱時(shí)，憑借晦澀條款筑起拒賠的高墻。

糖尿病并非那般可怕，就怕它悄然作祟，有些患者規(guī)規(guī)矩矩控血糖已數(shù)年，卻因腳趾頭輕劃一小口子，最終落得截肢的結(jié)局；彼時(shí)他不僅失去雙腿，連尊嚴(yán)、自由以及對(duì)未來生活的期望也一并失去。

而保險(xiǎn)，本應(yīng)是在這個(gè)時(shí)候伸出手的那一方。

不過我們發(fā)現(xiàn)，有些保險(xiǎn)公司，寧可花費(fèi)大量資金，去打造越來越復(fù)雜的免責(zé)條款，也不愿提升服務(wù)質(zhì)量與理賠效率。他們雇傭精算師、法律顧問、核賠團(tuán)隊(duì)等，層層設(shè)置限制，將每一份保單，都視作潛在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，而非可承載信任的契約。

這不是保險(xiǎn)應(yīng)有的樣子。

令人欣慰的是，越來越多的司法判決，正在糾正這種偏差，無論是內(nèi)蒙古某中院，裁定保險(xiǎn)公司不能以“附加并發(fā)癥條件”，來縮限1型糖尿病的理賠范圍，還是甘肅某基層法院，認(rèn)定重癥胰腺炎即使未達(dá)到特定手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，也應(yīng)賠付，這都釋放出同一個(gè)信號(hào)：法院愈發(fā)傾向于保護(hù)被保險(xiǎn)人的合理期盼，反對(duì)保險(xiǎn)公司濫用格式條款來規(guī)避責(zé)任。

這也提醒我們每一位消費(fèi)者：當(dāng)你遭遇不合理拒賠時(shí)，請(qǐng)不要輕易放棄。保留好所有醫(yī)療資料，尋求專業(yè)法律支持，通過協(xié)商、投訴乃至訴訟途徑維權(quán)，是有勝算的。

而對(duì)于像王先生這樣的患者，我想說：你的痛苦不是孤單的。法律站在你這一邊，醫(yī)學(xué)共識(shí)支持你，社會(huì)良知也不會(huì)缺席。只要你愿意站出來爭(zhēng)取，正義終將以某種形式抵達(dá)。

最后作為深耕保險(xiǎn)法律領(lǐng)域多年的專業(yè)人士，我始終秉持一個(gè)信念：真正的專業(yè)，不是幫強(qiáng)者贏，而是幫弱者發(fā)聲。

如果你正在經(jīng)歷類似的理賠難題，歡迎聯(lián)系我。我會(huì)用我在法院積累的審判思維，以及在保險(xiǎn)公司工作時(shí)掌握的內(nèi)部邏輯，為你爭(zhēng)取應(yīng)得的權(quán)利。

畢竟保險(xiǎn)的意義，從來就不該是一紙冷冰冰的合同，而是一份溫暖的承諾。