【基本案情】

2019年2月1日，甲公司以包括A在內(nèi)的員工為被保險人向保險公司投保團體重疾險，保險期間為1年，保險金額為10萬元，保險合同約定的重大疾病包括惡性腫瘤，指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散、浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉(zhuǎn)移到身體其他部位的疾病，經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于ICD-10的惡性腫瘤范疇，下列疾病不在保障范圍之內(nèi)：1、原位癌......。

2019年5月8日，A在醫(yī)院行胸腔鏡下左下肺背段切除術(shù)＋胸腔鏡下手術(shù)。住院病歷首頁記載：出院診斷：左下肺癌，疾病編碼：J98.400C，質(zhì)控時間2019年5月10日，2019年5月20日的病理診斷：（左下肺背段）原位腺癌伴微浸潤，胸膜未見癌累及。

A向保險公司申請理賠，保險公司以左下肺腺癌屬于原位癌，原位癌不屬于保險責(zé)任范圍為由拒賠。

A向法院提起訴訟，雙方因此涉訴。

【爭議焦點】

原位腺癌伴微浸潤是原位癌還是惡性腫瘤，重疾險能否賠付？

【裁判結(jié)果】

判決保險公司支付重疾險保險金10萬元。

【裁判要旨】

保險條款為格式條款，被告作為格式條款的出具人，應(yīng)對格式條款以書面或口頭形式向投保人作出明確說明，對其中的專業(yè)術(shù)語所體現(xiàn)的表面文義與實質(zhì)含義有較大差別，不就該差別予以揭示將對投保人構(gòu)成普遍性誤導(dǎo)的，保險人應(yīng)就上述差別予以揭示，否則應(yīng)當承擔不利后果，即法院應(yīng)當適用不利解釋原則作出對保險人不利的解釋。

本案中A的病理報告載明病理診斷（左下肺背段）原位腺癌伴微浸潤，胸膜未見癌累及，被告雖提出根據(jù)ICD-10,A確診疾病的疾病編碼為J98.400C，不屬于惡性腫瘤，但質(zhì)控時間為2019年5月10日，先于病理報告，被告關(guān)于A確診的“左下肺腺癌”屬于“原位腺癌”的說法與事實不符，不予采納。

【律師解讀】

本案的爭議焦點是原位癌伴微浸潤是原位癌還是惡性腫瘤？這關(guān)系到保險人的保險責(zé)任的有無或大小，因為惡性腫瘤中往往將原位癌除外，也有的保險條款中將原位癌視為輕癥予以賠付。

保險公司的拒賠理由通常是認為原位癌伴微浸潤不屬于惡性腫瘤，而是原位癌，或者以該理由結(jié)合其他理由為由拒賠，司法判例對于該問題的判法也并不一致，因為每個個案都有細微的不同之處，需要結(jié)合個案進行具體分析。

本案中法院是從對保險條款解釋的解讀的角度切入，適用了保險法規(guī)定的不利解釋原則，同時結(jié)合病理報告進行認定，對保險公司的說法不予采納。

保險糾紛屬于專業(yè)性較強的糾紛，如果您也遇到類似的保險糾紛，為更好地維護您的合法權(quán)利，建議您向?qū)I(yè)的保險律師尋求專業(yè)上的幫助。

關(guān)注＋私信，保險理賠/拒賠問題，有問必答。