即使是你認(rèn)為很平常的一個手術(shù)麻醉,都可能出現(xiàn)很意外的情況,要用心對待每一例手術(shù)的麻醉。
故事從下面經(jīng)典的對話中開始：
我問：您吸煙？吸煙多少年？每天多少支？......
患者：我吸煙跟你有什么關(guān)系？？？...
我答：吸煙有害健康......術(shù)前短期戒煙（48小時）很有必要！至于為什么？我給您說說唄...
患者：沒時間，用不著...我簽字就完了...
我想：我是很想當(dāng)一回“唐三藏”，不給我機(jī)會啊......
案例：
患者，女性，28歲，體重：78kg，身高：165cm，吸煙史10年，5～6支/天，社交飲酒1～2次/月，偶有晨起咳嗽~咳痰～近期無“上感”，否認(rèn)高血壓病史，血常規(guī)，生化，心電圖檢查，未見異常。診斷：腰腹部脂肪堆積，擬在靜吸復(fù)合麻醉下，行腰腹部吸脂術(shù)。
10:30患者入室，血壓140/100mmHg，心率73次/分鐘，畫線～消毒～后準(zhǔn)備麻醉，面罩吸氧……聽肺部呼吸音未見異?！?/p>
10:50麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定2mg+舒芬太尼25微克+羅庫溴銨35mg+丙泊酚150毫克,插入6.5氣管導(dǎo)管，過程順利，導(dǎo)管距離門齒為22cm，聽肺部呼吸音未見異?！o予膠布固定穩(wěn)妥。連接麻醉機(jī)，機(jī)控呼吸……潮氣量400ml，呼吸頻率12次/分鐘，氣道壓12mmH2O……七氟醚1.5vol%+靜脈泵入瑞芬300微克/小時+丙泊酚200mg/h……
10:55翻身改為俯臥位，準(zhǔn)備先吸后腰部……
11:00翻身后，血壓心率平穩(wěn)，氣道壓13mmH2O，無明顯波動……
11:20在機(jī)控呼吸模式工作中，突然出現(xiàn)有異常的聲響……（異響在呼氣時明顯，吸氣時減弱，但未消失……）
而且，伴有呼吸回路的細(xì)小抖動，麻醉機(jī)呼吸活瓣也隨之“抖動”……隨著患者的呼吸而小幅度抖動～～～（呼氣時明顯增強(qiáng)，進(jìn)氣時明顯減弱）
此時，患者生命體征平穩(wěn)，機(jī)控呼吸時氣道壓無變化顯示為13mmH2O......
改手控呼吸時，肺順行性良好……氣道阻力無異?！愴懸廊淮嬖凇?/p>
行背部聽診：有類似“干啰音”聲音！由于“異響”聲音很大，幾乎聽不清肺內(nèi)的呼吸音！
處理流程，具體如下：
首先，考慮是否是氣管導(dǎo)管脫出到口內(nèi)（俯臥位）……存在通氣漏氣？氣泡從口中溢出的聲響？
確認(rèn)導(dǎo)管刻度為22cm，膠布固定穩(wěn)定……手控呼吸時，未發(fā)現(xiàn)口內(nèi)有氣泡及氣體溢出……
其次，檢查呼吸回路管子里是否存有“蒸汽水”？
因為，手術(shù)剛剛開始，回路管子內(nèi)，沒有任何“白霧”等異常情況！亦無“積水”！
再次，用簡易呼吸器代替麻醉機(jī)及回路通氣……
結(jié)果“異響”依然存在……
基本可以排除回路管子及麻醉機(jī)的問題，考慮是氣管導(dǎo)管本身的問題……
在術(shù)者及護(hù)士的幫助下，盡快地把患者由俯臥位改為仰臥位……
再次檢查氣管導(dǎo)管是否有通氣時的漏氣……無！
聽診患者雙肺呼吸音，雙上肺范圍“痰鳴音”……
給予經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)吸痰一次，未吸出大量的痰液，但還是有一點(diǎn)的，痰液發(fā)暗色，不是太粘稠……痰液量很少……
再次手控呼吸時，“異響”消失……
此時，術(shù)者及護(hù)士準(zhǔn)備重新消毒鋪無菌單……
突然間，患者機(jī)控呼吸過程中，再次出現(xiàn)同樣的“異響”……
給予再次吸痰……確實(shí)有痰液，但是量依然很少……經(jīng)吸痰處理后，“異響”再一次消失，繼續(xù)手術(shù)……
手術(shù)于14:00結(jié)束……14:15順利拔管，拔管前給予吸痰，痰液不多……觀察10分鐘后，回病房……
個人總結(jié)：
患者有吸煙史……咳痰史……
氣管套管堵塞的可能原因：患者行氣管插管后，上呼吸道對吸入氣體的過濾和生理溫化濕化作用消失，非特異性防御功能削弱，加上氣道開放和機(jī)械通氣，使呼吸道水分蒸發(fā)增加，黏膜干燥，分泌物黏稠，氣管黏膜纖毛運(yùn)動減弱或消失，痰液不易被咳出或吸出，嚴(yán)重時可能會形成痰栓或痰痂。可能是體位改變的原因，痰液被氣流吹干形成痰塊包裹于導(dǎo)管末端形成“活瓣”,在氣呼吸時引起通氣障礙，痰液隨著呼吸來回“運(yùn)動”，而發(fā)出的聲響……
本人對氣管插管患者氣道濕化的重要性，缺乏足夠的認(rèn)識,不能進(jìn)行有效濕化。
在網(wǎng)上找了一些學(xué)習(xí)資料，與大家共同分享。（部分資料來源于雍海榮老師的課件）
相關(guān)概念：
氣道濕化：是指通過專門的裝置將溶液或水分散成極細(xì)微粒,以增加吸入氣體中的濕度,達(dá)到濕潤氣道黏膜、稀釋痰液、保持黏液纖毛正常運(yùn)動和廓清功能的一種物理方法。
人工氣道為什么需要?dú)獾罎窕?
氣管插管和氣管切開繞過了上氣道上呼吸道對吸入氣體的過濾、溫化、濕化作用消失,防御功能減弱.加上氣道開放和機(jī)械通氣,使呼吸道水分蒸發(fā)增加,黏膜干燥,分泌物黏稠，氣管黏膜纖毛運(yùn)動減弱,痰液不易咳出或吸出,嚴(yán)重時可形成痰栓或瘓痂,堵塞氣道。
氣道濕化適應(yīng)癥
機(jī)械通氣或使用人工氣道；
吸入干燥的氣體；氧流量4L/分以上；高熱、脫水；呼吸急促或過度通氣；痰夜粘稠或咯痰困難。
氣道濕化的方法
間斷濕化法：
1.間斷氣管內(nèi)滴入法
2.霧化吸入
3.氣道沖洗
持續(xù)濕化法：
1.輸液泵和微量泵持續(xù)注入
2.電熱恒溫濕化法
3.溫濕交換過濾器（人工鼻）
目前臨床上使用的濕化方法多種多樣,各種方法都有一定的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn),但比較而言,加熱濕化方法是一種國內(nèi)外公認(rèn)的效果確切的方法。
氣道內(nèi)滴注濕化法：
指南不推薦常規(guī)使用氣道內(nèi)滴注進(jìn)行氣道濕化；
不能氣道濕化作用(微粒直徑大,無法進(jìn)入細(xì)支氣管)；
造成氣道壁上細(xì)菌移位,增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率；
引起患者嗆咳、Sp02下降、BP升高等。
如氣道分泌物粘稠,可在吸痰前滴注,以利于痰液吸引。
人工鼻:
人工鼻人工鼻又稱溫-濕交換過濾器(HME)，是一個輕巧而柔軟的接管，由數(shù)層吸水材料及親水化合物制成的細(xì)孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)的過濾裝置，它能模擬鼻的功能，將呼出氣中的熱和水氣收集并保留下來，以溫?zé)岷蜐窕氲臍怏w， 吸氣時氣體經(jīng)過人工鼻，熱量和水分被帶入氣道內(nèi)，保證氣道獲得有效、適當(dāng)?shù)臐窕?。同時，它對細(xì)菌有一定的過濾作用，能降低管路被細(xì)菌污染的危險性。
優(yōu)點(diǎn)：使用簡單；回路干燥,無冷凝水。
缺點(diǎn)：濕化效率低；增加死腔量；增加氣道阻力。
禁忌癥：
痰液過于黏稠而且痰量過多；小潮氣量通氣患者；體溫低于32℃的患者；自主分鐘通氣量過高(>10L/min)；面罩漏氣量過多的無創(chuàng)通氣。
目前，現(xiàn)單位還沒有“人工鼻”，正準(zhǔn)備申請中......
一位麻醉醫(yī)師的成功，不在于成功麻醉了多少例手術(shù)，而是規(guī)避了多少次意外的發(fā)生。
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