1. 簡(jiǎn)介

肺部的非結(jié)核分枝桿菌(NTM)感染通常發(fā)生在既有肺部疾病的基礎(chǔ)下，特別是慢性阻塞性肺疾病(COPD)、支氣管擴(kuò)張、塵肺、囊性纖維化和既往結(jié)核病[1-4]。因此，NTM肺部疾病的臨床表現(xiàn)通常與基礎(chǔ)疾病相似。這些癥狀包括咳嗽、乏力、不適、發(fā)燒、體重減輕、呼吸困難、咯血和胸部不適。同樣的癥狀也出現(xiàn)在無(wú)肺部疾病的NTM肺病患者身上。

臨床上可能存在NTM肺部疾病的原因通常是在接受結(jié)核病評(píng)估的患者的痰培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)NTM。在此將回顧用于確認(rèn)該環(huán)境中NTM感染診斷的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果。對(duì)NTM的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制和治療分別進(jìn)行了討論。(請(qǐng)參閱“非結(jié)核分枝桿菌感染流行病學(xué)”和“非結(jié)核分枝桿菌感染的發(fā)病機(jī)制”和“成人鳥分枝桿菌復(fù)合群肺部感染的治療”。)

2. 胸部影像學(xué)

非結(jié)核分枝桿菌(NTM)肺病的影像學(xué)表現(xiàn)是多種多樣的，部分取決于物種的不同。胸部X線片或高分辨率CT掃描與NTM肺部感染相一致的發(fā)現(xiàn)包括浸潤(rùn)(通常為結(jié)節(jié)或網(wǎng)狀結(jié)節(jié))、空洞、多灶性支氣管擴(kuò)張和/或多個(gè)小結(jié)節(jié)。(參見“HIV陰性患者中非結(jié)核分枝桿菌感染概述”。)

該病的X線表現(xiàn)通常可分為以空洞型為主與結(jié)節(jié)型/支氣管擴(kuò)張型?？梢赃M(jìn)行一些概括：

* 上肺區(qū)的空洞病變，類似于肺結(jié)核，大約90%的堪薩斯分枝桿菌感染的患者和大約50%的禽分枝桿菌復(fù)合體(MAC)感染的患者都有這種疾病。蟾分枝桿菌肺部感染也經(jīng)常與空洞有關(guān)。與結(jié)核分枝桿菌引起的空洞相比，這些細(xì)菌引起的空洞往往具有較薄的壁和較少的周圍實(shí)質(zhì)混濁[5，6]。

* 至少50%的MAC肺病患者有與支氣管擴(kuò)張或結(jié)節(jié)，支氣管擴(kuò)張性疾病相關(guān)的結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)和支氣管擴(kuò)張通常出現(xiàn)在同一葉內(nèi)，最常發(fā)生在右中葉和舌葉[7]。

例如，一項(xiàng)研究評(píng)估了100名支氣管擴(kuò)張患者，其中24人也有多發(fā)性肺結(jié)節(jié)[8]。在獲得痰培養(yǎng)的患者中，有肺結(jié)節(jié)的患者M(jìn)AC培養(yǎng)陽(yáng)性的可能性比沒有肺結(jié)節(jié)的患者高得多(53%對(duì)4%)。

胸部的高分辨率CT掃描對(duì)診斷這種類型的MAC肺病特別有幫助，因?yàn)橹夤軘U(kuò)張和小結(jié)節(jié)在胸部平片上可能不容易辨別[9]。結(jié)節(jié)/支氣管擴(kuò)張的X線表現(xiàn)也可見于其他NTM病原體，包括膿腫分枝桿菌、西米分枝桿菌和堪薩斯分枝桿菌。

患有空洞性疾病和非空洞性疾病的NTM感染患者的相對(duì)百分比取決于分離的病原體和患者的地理來源。例如，與北美的患者相比，北歐的患者似乎更有可能患有空洞性NTM肺病[10]。造成這種差距的原因尚不清楚。

* 還描述了孤立性結(jié)節(jié)和致密實(shí)變。

* 胸腔積液并不常見，但反應(yīng)性胸膜增厚是常見的。

3. 微生物學(xué)檢測(cè)

鑒于胸部攝影缺乏診斷特異性，NTM肺部疾病的診斷需要微生物學(xué)確認(rèn)(表1)。非結(jié)核分枝桿菌肺病患者的治療需要獲得可靠的分枝桿菌實(shí)驗(yàn)室，該實(shí)驗(yàn)室有能力進(jìn)行準(zhǔn)確的非結(jié)核分枝桿菌種類鑒定和適當(dāng)?shù)捏w外藥敏試驗(yàn)。這一級(jí)別的實(shí)驗(yàn)室支持是必不可少的。

痰檢查：對(duì)于慢性肺浸潤(rùn)伴或不伴空洞且持續(xù)出現(xiàn)上述癥狀之一的患者，應(yīng)考慮是否存在NTM感染。診斷性評(píng)估應(yīng)包括至少三份早上獲得的不同痰液樣本的涂片和培養(yǎng)。對(duì)于有肺結(jié)核風(fēng)險(xiǎn)或影像學(xué)表現(xiàn)與肺結(jié)核相一致的患者，也應(yīng)進(jìn)行痰液核酸擴(kuò)增檢測(cè)。(見“成人肺結(jié)核的診斷”，“分子檢測(cè)”一節(jié)。)

如果患者癥狀的病因仍不確定，且浸潤(rùn)持續(xù)，則應(yīng)進(jìn)行支氣管鏡檢查，同時(shí)行支氣管肺泡灌洗(BAL)和/或經(jīng)支氣管活檢。

送往NTM培養(yǎng)的痰必須先進(jìn)行化學(xué)去污，以消除會(huì)掩蓋培養(yǎng)的常見細(xì)菌和真菌。(見“非結(jié)核分枝桿菌微生物學(xué)”，“培養(yǎng)”一節(jié)。)

必須謹(jǐn)慎解讀痰培養(yǎng)陽(yáng)性的NTM，因?yàn)檫@些細(xì)菌具有不同的毒力，可以從呼吸道恢復(fù)，而不會(huì)引起進(jìn)行性感染(一過性感染)。此外，NTM在自然環(huán)境中很常見，可能會(huì)污染實(shí)驗(yàn)室樣本。自來水，特別是自來水(液體或冷凍)可能含有NTM，并污染臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本。(見“非結(jié)核分枝桿菌感染流行病學(xué)”。)

NTM經(jīng)常發(fā)生在潛在的肺部疾病的背景下，這也可以引起癥狀。因此，有時(shí)很難區(qū)分暫時(shí)性感染或污染和真正的感染。幸運(yùn)的是，大多數(shù)由NTM引起的肺部疾病都是惰性的，因此隨著時(shí)間的推移進(jìn)行仔細(xì)的評(píng)估是可能的。

核酸探針-市面上可以買到高精度的核酸探針(AccuProbe、GenProbe，Inc)，可以在可識(shí)別的生長(zhǎng)明顯后一天內(nèi)鑒定出禽類分枝桿菌復(fù)合體(MAC)分離物，這是大多數(shù)參考實(shí)驗(yàn)室目前使用的一種技術(shù)。一種類似的核酸探針也可用于鑒定堪薩斯分枝桿菌。

4. 診斷標(biāo)準(zhǔn)

美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)和美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)(IDSA)為了解決診斷上的困難(例如，區(qū)分暫時(shí)性感染、移居或污染與真實(shí)感染)，共同制定了診斷NTM肺部疾病的具體標(biāo)準(zhǔn)(表1)[4]。在有癥狀的患者中，影像學(xué)檢查有肺部疾病的證據(jù)，并排除了其他過程，如真菌病、惡性腫瘤和結(jié)核病，支持NTM臨床感染而不是分泌物定植的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括以下之一[4]：

①至少兩份分離的痰液樣本培養(yǎng)呈陽(yáng)性(無(wú)論AFB涂片結(jié)果如何)或

②至少一次支氣管沖洗或灌洗結(jié)果呈陽(yáng)性(無(wú)論AFB涂片結(jié)果如何)或

③具有分支桿菌組織病理學(xué)特征(肉芽腫性炎癥或AFB)且NTM培養(yǎng)陽(yáng)性的經(jīng)支氣管或其他肺活檢或

④活檢顯示分支桿菌組織病理學(xué)特征(肉芽腫性炎癥或AFB)和一種或多種痰或支氣管沖洗液培養(yǎng)呈NTM陽(yáng)性或

⑤從胸水或任何其他通常無(wú)菌的肺外部位進(jìn)行陽(yáng)性培養(yǎng)。

分離出Mycobacterium gordonae,?M. mucogenicum,?M. nonchromogenicum,?M. haemophilum,?M. flavescens,?M. gastri,?M. terrae, or?M. triviale表明可能的定植或污染。這些生物通常對(duì)人類沒有致病性，除非是在嚴(yán)重的細(xì)胞免疫缺陷的情況下，如艾滋病。當(dāng)發(fā)現(xiàn)不常見或通常代表環(huán)境污染的非結(jié)核時(shí)，應(yīng)尋求專家咨詢[4]。診斷出NTM感染并不一定要開始治療。(見“成人禽型分枝桿菌復(fù)合性肺部感染的治療”。)

在有癥狀的患者中分離出NTM，無(wú)論是否符合上述ATS/IDSA標(biāo)準(zhǔn)，本身都可能是預(yù)后不良的標(biāo)志。在一項(xiàng)對(duì)至少有一種NTM培養(yǎng)陽(yáng)性的患者(主要來自肺部標(biāo)本)的回顧性回顧中，在符合和不符合ATS/IDSA NTM感染標(biāo)準(zhǔn)的61名患者和59名不符合ATS/IDSA標(biāo)準(zhǔn)的患者中，4年死亡率都很高(死亡率分別為28%和41%)；接受NTM治療的患者中，達(dá)到和不符合標(biāo)準(zhǔn)的患者比例相似[11]。預(yù)后與基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度關(guān)系最大，在不符合標(biāo)準(zhǔn)的患者中和預(yù)后的關(guān)系更大。然而，確定當(dāng)前診斷指南的預(yù)后影響是復(fù)雜的，診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于確定哪些患者可能患有嚴(yán)重的NTM肺部疾病并且應(yīng)該被認(rèn)為是候選治療仍然有用。

5. 調(diào)查性測(cè)試

皮膚測(cè)試-特定物種的皮膚測(cè)試抗原可能會(huì)顯示出相當(dāng)大的交叉反應(yīng)性，并且沒有商業(yè)用途，也沒有被批準(zhǔn)用于診斷目的。然而，流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)室研究表明，結(jié)核的雙重皮膚測(cè)試與NTM衍生的結(jié)核菌素相比，可以區(qū)分既往的NTM和既往的結(jié)核病[12-16]。

血清學(xué)診斷-已經(jīng)對(duì)血清學(xué)診斷技術(shù)在檢測(cè)MAC肺部感染并將其與結(jié)核病鑒別方面的實(shí)用性進(jìn)行了調(diào)查。在一項(xiàng)研究中，一種酶免疫法測(cè)定了MAC特異性糖肽脂核心抗原的血清IgA抗體，這對(duì)鑒別MAC肺病和結(jié)核病是有用的[17]。需要進(jìn)一步的研究來驗(yàn)證這項(xiàng)技術(shù)。

6. 總結(jié)和推薦

肺部的非結(jié)核分枝桿菌(NTM)感染通常發(fā)生在既有肺部疾病的背景下，特別是慢性阻塞性肺疾病(COPD)、支氣管擴(kuò)張、塵肺、囊性纖維化和既往結(jié)核病。因此，NTM肺部疾病的臨床表現(xiàn)通常與基礎(chǔ)疾病相似。這些癥狀包括咳嗽、乏力、不適、發(fā)燒、體重減輕、呼吸困難、咯血和胸部不適。同樣的癥狀也出現(xiàn)在無(wú)肺部疾病的NTM肺病患者身上。(請(qǐng)參閱上面的“介紹”。)

非結(jié)核分枝桿菌(NTM)肺病的影像學(xué)表現(xiàn)是多種多樣的，部分取決于種類。胸部X線片或高分辨率CT掃描與NTM肺部感染相一致的發(fā)現(xiàn)包括浸潤(rùn)(通常為結(jié)節(jié)或網(wǎng)狀結(jié)節(jié))、空洞、多灶性支氣管擴(kuò)張和/或多個(gè)小結(jié)節(jié)。(請(qǐng)參閱上面的“胸部成像”。)

鑒于胸部攝影缺乏診斷特異性，NTM肺部疾病的診斷需要微生物學(xué)確認(rèn)(表1)。慢性肺浸潤(rùn)伴或不伴空洞且癥狀持續(xù)的患者應(yīng)考慮NTM感染的可能性。診斷性評(píng)估應(yīng)包括至少三份早上獲得的不同痰液樣本的涂片和培養(yǎng)。如果患者癥狀的病因仍不確定，且浸潤(rùn)持續(xù)，則應(yīng)進(jìn)行支氣管鏡檢查，同時(shí)行支氣管肺泡灌洗(BAL)和/或經(jīng)支氣管活檢。(請(qǐng)參閱上面的“微生物評(píng)估”。)

市面上有高精度的核酸探針，可以在可識(shí)別的生長(zhǎng)明顯后的一天內(nèi)識(shí)別出鳥分枝桿菌復(fù)合體(MAC)分離物，這是目前大多數(shù)參考實(shí)驗(yàn)室使用的一種技術(shù)。一種類似的核酸探針也可用于鑒定堪薩斯分枝桿菌。(參見上面的“核酸探針”。)

參考文獻(xiàn)11：

根據(jù)NTM的病例情況，將患者分為ATS陽(yáng)性組和ATS陰性組[13]。ATS陽(yáng)性患者必須符合癥狀、微生物學(xué)和放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。記錄與癥狀共存的微生物感染情況和首次培養(yǎng)陽(yáng)性1年內(nèi)的影像學(xué)表現(xiàn)。

患者應(yīng)在1年內(nèi)進(jìn)行至少2次痰培養(yǎng)，或從支氣管鏡標(biāo)本(灌洗或刷檢)或肺活檢中分離出1種陽(yáng)性培養(yǎng)物，以符合微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。一種來自皮膚或淋巴組織活檢的陽(yáng)性培養(yǎng)，為肺外疾病的微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)提供了依據(jù)。

當(dāng)胸片或CT發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)狀或空洞性陰影，或CT發(fā)現(xiàn)支氣管擴(kuò)張伴多個(gè)小結(jié)節(jié)時(shí)，則符合影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

患者必須有與NTM疾病相對(duì)應(yīng)的癥狀，包括：咳嗽、呼吸困難、乏力、發(fā)熱、體重減輕、咯血或食欲下降。? ??

如果患者不符合這些微生物、放射學(xué)和癥狀標(biāo)準(zhǔn)，則被歸類為ATS陰性。