神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生：除顫充電200J。
老師：充電完成！大家讓開(kāi)！
電流穿過(guò)患者身體直接引起全身骨骼肌抽搐。
神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生：繼續(xù)CPR（Cardiopulmonary Resuscitation，心肺復(fù)蘇）！多少時(shí)間了？
Templar：30分鐘！
？：不行了，已經(jīng)超過(guò)極限時(shí)間了。
—————7小時(shí)之前—————
Act 1? “The First Wave of Impacts”（第一波沖擊）
Dec.18th 22:00
Ns. Edison “Templar” Zhu
Shanghai Renji Hospital,ER
？：你申請(qǐng)夜班的原因是什么？
Templar：你應(yīng)該知道的。
？：我只知道你不是為了某個(gè)人。
Templar：我只是為了讓我自己經(jīng)歷更多。
？：呵呵，不管是怎樣的原因，這次的挑戰(zhàn)會(huì)嚴(yán)峻一點(diǎn)。
Templar：預(yù)感嘛……不過(guò)ER的夜班太平靜的話(huà)就沒(méi)有意義了。
？：畢竟是你研究最多的學(xué)科。既然這樣的話(huà)。
Templar：Just Do It！
—————30分鐘之后—————
老師：EMS（緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，Emergency Medical System）來(lái)電，說(shuō)有一名19歲的男孩子從南匯趕往這里，擬診是Peritonitis（腹膜炎）。
？：年紀(jì)這么小就Peritonitis，很可能是由于Appendicitis（闌尾炎）引起的。
Templar：但是EMS的診斷一向是很混亂的，也許是Acute Abdomen（急腹癥）讓EMS認(rèn)為是Peritonitis？其實(shí)打個(gè)“腹痛待查”更好。
Ambulance到達(dá)，急救人員說(shuō)那孩子右下腹有個(gè)包塊，McBurney點(diǎn)（+）（麥?zhǔn)宵c(diǎn)，有壓痛或反跳痛是Acute Appendicitis的重要體征），體溫偏高。普外科迅速作出剖腹探查的決定。
22:45? 一名青年婦女來(lái)丈夫陪同下來(lái)到預(yù)檢臺(tái)，主訴右下腹疼痛，懷孕16wk，變換體位無(wú)緩解。老師通知婦科醫(yī)生下來(lái)急診，我對(duì)婦產(chǎn)科一向不擅長(zhǎng)，不過(guò)冥冥之中感覺(jué)有點(diǎn)異常。30分鐘之后的CT顯示此人很有可能是Ectopic Pregnancy（宮外孕）。
22:50? 來(lái)了一名因?yàn)榱锉尤朐杭痹\的孩子，因?yàn)檫@孩子是屁股著地，所以我準(zhǔn)備給他骨科的掛號(hào)單。但是突然他說(shuō)肚子疼，我又給他掛了個(gè)普外科。在場(chǎng)的醫(yī)生和護(hù)士都覺(jué)得有點(diǎn)奇怪，因?yàn)檫@時(shí)候最有可能的是脊柱的Compression Fractures（壓縮性骨折）。但是一個(gè)小時(shí)后的CT給了我們一個(gè)意外的結(jié)果：Mesenteric Hematoma（腸系膜血腫），這應(yīng)該是有腹部外傷史的人才可能出現(xiàn)的問(wèn)題，震傷的嗎？
23:10? 76床的家屬要了一支體溫計(jì)，3分鐘后示40.7℃。
？：我感覺(jué)這個(gè)人估計(jì)危險(xiǎn)了。
Templar：因?yàn)橛蠧ephalitis（腦炎）的可能？
？：應(yīng)該還不止這樣，家屬說(shuō)患者的電解質(zhì)檢查有Hypokalemia（低鉀血癥），現(xiàn)在的補(bǔ)液一安定維持為主，如果后面有其他神經(jīng)癥狀的話(huà)就糟糕了。
23:15? 76床家屬說(shuō)患者抽搐了，我跑過(guò)去，患者睜著眼睛，呼之不應(yīng)。觸摸頸動(dòng)脈，還有脈搏，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生量了下血壓：120/70 mmHg。
？：最擔(dān)心的事情還是發(fā)生了。
Templar：Febrile Seizures（高熱驚厥）……
？：Templar，我有預(yù)感，這個(gè)人可能是ER今夜最難處理的人。
Templar：不單單是D那么簡(jiǎn)單吧……
23:17? Ambulance直接送來(lái)一名中年男性，有Gastroduodenal Ulcer（胃十二指腸潰瘍）史8年，說(shuō)其19點(diǎn)喝了一碗粥后開(kāi)始有各種消化道癥狀，20點(diǎn)開(kāi)始腹痛，嘔吐物都是晚飯，不是深紅色的液體，大便成形，呈深褐色。腹部觸診感覺(jué)有Board-like Rigidity（板樣腹）（板樣腹是急腹癥的三大典型癥狀之一）。雖然從主訴和疼痛時(shí)間上看不能確定是DU（十二指腸潰瘍）還是GU（胃潰瘍），但是患者說(shuō)以前胃鏡做下來(lái)是十二指腸球部潰瘍……
23:20? EMS說(shuō)有一名中年男性AMI（Acute Myocardial Infarction，急性心梗），于是我們迅速?gòu)腅ICU緊急調(diào)來(lái)了一臺(tái)ECG（Electrocardiogram，心電圖/心電監(jiān)護(hù)）。結(jié)果等Ambulance來(lái)……
Templar：我說(shuō)吧，EMS的診斷一向很混亂。
？：暈厥+手足抽搐就打AMI，這分明是Epilepsy（癲癇）啊……
23:30? Ambulance再次送來(lái)一個(gè)患者，表現(xiàn)為四肢抽搐，背部疼痛，F(xiàn)ever。詢(xún)問(wèn)家屬，得知患者有Ankylosing Spondylitis（強(qiáng)直性脊柱炎）、Pulmonary Fibrosis（肺纖維化）、Fungal Pulmonary Inflection（真菌性肺部感染）。此人直接交給內(nèi)科處置，據(jù)醫(yī)生事后說(shuō)，此人家屬及其糾結(jié)，光CT就做了一個(gè)小時(shí)。
之后稍許平靜點(diǎn)，都是一些能夠走過(guò)來(lái)的患者，大多以Cholelithiasis（膽石癥）、Flu（流行性感冒）、Urolithiasis（尿石癥）和Stomachache為主，但也不乏產(chǎn)前宮縮的、群毆外傷的、被惡犬咬的、皮膚過(guò)敏的。當(dāng)中有被狗咬和被人咬的各一例，都被送至浦南醫(yī)院，因?yàn)槟抢锸瞧謻|新區(qū)狂犬病定點(diǎn)中心；而皮膚過(guò)敏的都送至新華了。那些打群架外傷的小嘍啰們都分散到眼科、整形外科（手頜面外科）、神經(jīng)外科和骨科這些科室去了，據(jù)老師說(shuō)，整形外科縫一針的錢(qián)相當(dāng)于其他外科100針，夸張的吧……期間順便還把咖啡和夜宵解決了，向小湯哥以及各位老師請(qǐng)教各類(lèi)問(wèn)題。當(dāng)然這些不是本文的重點(diǎn)內(nèi)容。
但這些都只是暴風(fēng)雨前的寧?kù)o……
Act 2? “The Dawns Here Aren't Quiet ”（這里的黎明不太平）
Dec.19th 02:40
Ns. Edison “Templar” Zhu
Shanghai Renji Hospital,ER
EMS說(shuō)有一名Stroke（ 腦卒中/中風(fēng)）的中年男性要送過(guò)來(lái)，病情復(fù)雜！
Templar：Stroke的分類(lèi)主要是缺血性和出血性，廣義來(lái)說(shuō)就是CI（Cerabral Infarction，腦梗塞）和CH（Cerabral Hemorrhage，腦出血），但是處理方法是不同的。ER處理這個(gè)應(yīng)該還是很熟練的，畢竟這個(gè)經(jīng)常發(fā)生。
？：但是EMS說(shuō)病情復(fù)雜，那這程度就不平常了，跟著老師小心處理。
3:00? Ambulance呼嘯而來(lái)，平車(chē)剛進(jìn)ER就彌漫著一股酸臭味。Vomiting（嘔吐）+Coma（昏迷）+HTN（Hypertention，高血壓：190/110mmHg），典型的CH癥狀，同時(shí)一聽(tīng)就知道有氣道分泌物堵塞氣道的聲音。拖到91床的位置，迅速打開(kāi)氣道、吸氧、開(kāi)放靜脈通路速滴Mannitol（甘露醇）降顱內(nèi)壓、備Suction（負(fù)壓吸引）吸痰用。患者的整體情況很不好，全身皮膚有彌漫的瘡疤、Purpura（紫癜）、Edema（水腫）、嘴唇上的傷口還在流血，難怪EMS會(huì)說(shuō)病情復(fù)雜。這種情況我還是第一次見(jiàn)過(guò)，雖然有點(diǎn)異想天開(kāi)的感覺(jué)，但我能想到的只有一種可能。還是問(wèn)一下家屬吧。
Templar：請(qǐng)問(wèn)一下，病人是不是有白血??？
家屬很驚訝，點(diǎn)頭承認(rèn)。
CML（Chronic Myelogenous Leukemia，慢性粒細(xì)胞性白血?。?Pemphigus（天皰瘡）+DM（Diabetes Mellitus,糖尿病）+HTN+CH，果然是這條線，恐怕Osteoporosis（骨質(zhì)疏松癥）也有吧。既然有Pemphigus，Penicillin（+）（青霉素）也在意料之中了。由于病情復(fù)雜，等我們處理完，已經(jīng)3:50了。
4:30時(shí)急診ECG示：Sinus Tachycardia（竇性心動(dòng)過(guò)速）、PAB & PVB（Premature Atrial/Ventricular Beat，房性/室性早搏）、ST-T段改變。
后來(lái)看了一下4:10拍的CT，倒吸了一口氣，只能看見(jiàn)顱內(nèi)大量出血，50%左右的面積是白茫茫的一片，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生輕輕地說(shuō)了一句：12小時(shí)，這句話(huà)的含義相信大家都懂的。
4:30? 76床的家屬讓我給她一只體溫計(jì)，返還后顯示41℃。
4:45? EMS在送來(lái)一名CH的老太太，剛戴上手套準(zhǔn)備接人時(shí)，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生正在給76床做CPR，馬上叫上3位老師加入搶救。觸摸頸動(dòng)脈已經(jīng)沒(méi)有搏動(dòng)了。
神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生：等我到的時(shí)候，心跳呼吸已經(jīng)停了。
ECG顯示細(xì)微的Vf（Ventricular Fibrillation，室顫）。
神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生明顯已經(jīng)累了，于是換我上去做按壓，兩個(gè)老師一個(gè)推搶救車(chē)，一個(gè)在捏呼吸囊。
一個(gè)家屬明顯情緒很激動(dòng)，哭天喊地的聲音引來(lái)了眾多圍觀者。
Templar：10分鐘！
神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生：心三聯(lián)（Adrenaline（腎上腺素）+Lidocaine（利多卡因）+Atropine（阿托品））各一支靜推！
同時(shí)她看了一下患者的瞳孔對(duì)光反射，散大固定。
Templar：15分鐘！
我停下來(lái)，再次觸摸頸動(dòng)脈，沒(méi)有搏動(dòng)，ECG仍然顯示細(xì)微的Vf，繼續(xù)按壓。
神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生：Adrenaline 5mg靜推！
一針注入……而我繼續(xù)按壓。
Templar：20分鐘！
神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生：準(zhǔn)備Defibrillator（除顫儀）。
老師：真準(zhǔn)備用？
神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生：那還有什么辦法？試試看吧。
等除顫儀推來(lái)的時(shí)候，CPR已經(jīng)持續(xù)25分鐘了。
神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生：除顫充電200J。
老師：充電完成！大家讓開(kāi)！
電流穿過(guò)患者身體直接引起全身骨骼肌抽搐。
神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生：繼續(xù)CPR！多少時(shí)間了？
Templar：30分鐘！
再次評(píng)估，ECG顯示Asystole（心搏停止）。
神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生：除顫充電360J。
老師：等一下！好了！大家讓開(kāi)！
就這樣執(zhí)行了兩次360J的Defibrillate后，開(kāi)始拉ECG，一直線。
這些事情完成后，我已經(jīng)做了近40分鐘的按壓。
整個(gè)搶救過(guò)程持續(xù)近50分鐘。
5:30? 76床被宣布臨床死亡。
之后的一小時(shí)內(nèi)，家屬開(kāi)始和神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、保安發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)。這時(shí)一名淚眼婆娑穿著黑色羽絨衫的男子到我們辦公室，讓我們準(zhǔn)備復(fù)印病史。我們正納悶了，這是行政總值班該做的事吧？打電話(huà)給總值班，沒(méi)人。家屬要把平車(chē)推出去，被護(hù)工師傅和保安攔了下來(lái)。再打電話(huà)給總值班，值班室的人說(shuō)總值班早在ER了。
…………………………
好不容易把家屬安撫好，復(fù)印好病例，總值班和死者女婿簽完字，準(zhǔn)備去太平間辦手續(xù)，之前那個(gè)哭得很厲害的家屬硬是把平車(chē)推出ER。老師說(shuō)接下來(lái)的事就讓總值班去解決吧。
當(dāng)我們終于把這事解決了，想休息一下時(shí)，從未想過(guò)老天這次會(huì)讓我的ER夜班實(shí)習(xí)經(jīng)歷尤其深刻。
Act 3? “Aftermath”（余波）
Dec.19th 06:30
Ns. Edison “Templar” Zhu
Shanghai Renji Hospital,ER
6:30? EMS說(shuō)送來(lái)一位身份不明的老年男子，車(chē)禍外傷。人送過(guò)來(lái)的時(shí)候神志還算清醒，就是頭顱外傷嚴(yán)重。我好不容易問(wèn)出了他的姓名和年齡，而在一旁的老師也在他的衣服口袋里找到了手機(jī)并通知到了他的女兒。就這樣，患者的身份問(wèn)題得到解決。胸外科、神經(jīng)外科、骨科的醫(yī)生會(huì)診了一下，結(jié)論是主要問(wèn)題在于頭部的創(chuàng)傷。
6:50? 在我在處理那個(gè)車(chē)禍外傷的患者時(shí)，93床的老太太因?yàn)镸OF（Multiple Organ Failure，多器官功能衰竭）被宣布臨床死亡。
7:04? 神經(jīng)外科醫(yī)生對(duì)我說(shuō)，你們要Triple Kill了！原來(lái)91床出現(xiàn)Respiratory Arrest(呼吸停止)，還是那個(gè)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生讓老師把最大劑量的呼二聯(lián)（Coramine（可拉明）+Lobeline（洛貝林））和心三聯(lián)加入補(bǔ)液中，我觸摸了一下頸動(dòng)脈，發(fā)現(xiàn)沒(méi)有搏動(dòng)，通知醫(yī)生后她開(kāi)始做CPR，但是沒(méi)想到第一次按壓就聽(tīng)到了“咔嚓”一聲——Sternum Fracture（胸骨骨折），原因也很明顯：Osteoporosis。和家屬溝通后家屬同意放棄搶救，只靠藥物維持。我在旁邊監(jiān)測(cè)生命體征。從Respiratory Arrest到Asystole，只堅(jiān)持了36分鐘。
7:40? 91床被宣布臨床死亡。
而在重癥留觀區(qū)那里，重2床于7:45因Respiratory and Circulation Failure被宣布臨床死亡。
8:00? 夜班交班，本以為交完班就結(jié)束了這次夜班實(shí)習(xí)，但是……
8:30? 在搶救室床邊交班的我們突然聽(tīng)見(jiàn)門(mén)外的主任的聲音，又送進(jìn)來(lái)一個(gè)Cardiac Arrest（心跳驟停）的，原發(fā)病AMI+CI+DM+VD（Vascular Dementia，血管性癡呆），據(jù)說(shuō)家人從發(fā)現(xiàn)患者失去意識(shí)到醫(yī)院花了1個(gè)小時(shí)，主要原因是Ambulance沒(méi)有到，于是他們自己送來(lái)了。我們心里都知道是什么，主任也說(shuō)這個(gè)肯定救不活了，那接下來(lái)的事大家懂的，主任按壓，隊(duì)友捏呼吸囊，我做連接ECG和補(bǔ)液管理，老師則記錄心電圖，那個(gè)人于8:40被宣布臨床死亡。
8:45? 收拾東西，下班。
沒(méi)上過(guò)ER的夜班很難體會(huì)到那種氛圍。不像在急診補(bǔ)液那種忙亂，那種緊急如果沒(méi)有敏捷冷靜的頭腦是很難勝任的，有時(shí)甚至需要一種直覺(jué)。這次夜班一共4個(gè)D病例+交班時(shí)1例，其中3例的搶救我有直接參與。同時(shí)也體會(huì)到家屬、醫(yī)務(wù)人員對(duì)死者的不舍和敬畏。以上是我在ER的夜班實(shí)習(xí)記錄。
