胃食管反流病——狡猾的“偽裝者”
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簡(jiǎn)單說就是，由于各種原因引起的胃食管連接處的抗反流機(jī)制不好好干活了(LE功能障礙)，不能阻止胃、十二指腸內(nèi)容物反流到食管，以致胃酸、胃蛋白酶、膽鹽和胰酶等反流物質(zhì)損傷了食道粘膜，引起炎癥、糜爛、潰瘍或狹窄，甚或癌變。
一般分為三種：非糜爛性胃食管反流病（內(nèi)鏡陰性胃食管反流病，NERD）、反流性食管炎（糜爛性食管炎，RE或EE）、Barrett食管（BE）。由于本病癥狀復(fù)雜，且不限于食管或消化道癥狀，臨床極易造成漏診或誤診。
GERD的四大典型癥狀
1.?胃食管反流
進(jìn)食后，尤其是晚上，臥床休息時(shí)，有酸性液體或食物從胃食管反流入咽部或口腔，反應(yīng)不及甚至?xí)魅氡乔?，?duì)鼻腔造成刺激，引起酸性刺痛。少數(shù)患者伴有胸骨后或心窩處疼痛，有時(shí)甚至疼痛放射至后背、胸口。
2.?胸骨后燒灼感或疼痛
胃部灼熱感又稱為“燒心”，是反流性食管炎的典型癥狀，多位于胸骨后，尤在餐后特別是飽餐后出現(xiàn)。癥狀多在食后1小時(shí)左右發(fā)生，半臥位、軀體前屈或劇烈運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)。在服制酸劑后可消失，而過熱、過酸食物則可使之加重。胃酸缺乏者，燒灼感主要由膽汁反流所致，因而服制酸劑的效果常不顯著。嚴(yán)重食管炎尤其有瘢痕形成者反可無(wú)或僅有輕微燒灼感。
3.?胃灼熱、泛酸
進(jìn)食后1小時(shí)左右出現(xiàn)，進(jìn)食后躺臥或劇烈運(yùn)動(dòng)更容易出現(xiàn)此癥狀，服用胃藥如抑酸藥癥狀減輕或消失，稍微進(jìn)食過熱或酸性的食物，癥狀明顯加重。
4. 吞咽困難、嘔吐
前期出現(xiàn)間歇性的吞咽困難，感覺無(wú)法完全吞咽下去，或吞咽時(shí)有一過性疼痛，后期，吞咽困難癥狀減輕，但出現(xiàn)頻率明顯增加，變成永久性吞咽困難或嘔吐。
GERD的不典型癥狀
胃食管反流病除上述食管癥候群外，還存在不為多數(shù)人所知的食管外表現(xiàn)。
1.?呼吸道癥狀
嗆咳、咳嗽、咳痰、憋氣、氣短、喘息等，表現(xiàn)為慢性咳嗽、反肺部感染、哮喘樣發(fā)作、肺大皰、慢性阻塞性肺病、肺間質(zhì)纖維化、肺心病等。
2.?耳鼻喉癥狀
咽部異物感、喉部發(fā)癢、喉部發(fā)緊、聲音嘶啞、頻繁清嗓、鼻塞、流涕、打噴嚏、耳癢、耳鳴、耳聾等。
3.?眼部癥狀
酸脹、發(fā)癢、干澀、視物模糊、視力減退等。
4.?口腔科
口腔潰瘍、口苦、口臭、牙釉質(zhì)破壞、齲齒、舌灼熱感等。
5.其他
臨床當(dāng)中亦有部分患者，表現(xiàn)為胸痛、后背痛、心慌、胸悶、周身煩熱等循環(huán)系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
臨床極易誤診的幾種疾病
1.心臟?。ㄐ脑葱孕赝矗?/b>
GERD引起的胸痛，其臨床表現(xiàn)包括胸痛、食管癥候群和其他食管外表現(xiàn)。其疼痛多呈燒灼樣痛，也可呈針刺樣痛或鈍痛，疼痛與進(jìn)食不當(dāng)、平臥或坐位、彎腰等有關(guān)，起立、飲水或服用抑酸藥后能使胸痛逐漸緩解。胸痛常伴有反酸、燒心、夜間反流、腹脹、噯氣等食管癥候群。部分患者以鼻塞、流涕、打噴嚏、耳癢，耳聾、咽部異物感、咳嗽、喘息、胸悶等食管外表現(xiàn)為主要癥狀。
心源性胸痛，指冠狀動(dòng)脈痙攣、狹窄，甚至閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，甚或壞死，主要包括心絞痛、心肌梗塞。胸痛部位位于胸骨中下段，呈壓榨樣悶痛、絞痛、鈍痛，常向左側(cè)肩背部、頸部、上肢、下頜放射。常伴有胸悶、心悸、發(fā)熱，嚴(yán)重時(shí)有循環(huán)灌流不足表現(xiàn)。胸痛發(fā)作時(shí)常有心電圖、心肌酶學(xué)、心臟超聲變化，冠脈造影可以確定是否存在心血管解剖學(xué)和功能性疾病。
需要引起注意的是，部分患者胸痛的病因系兩者共同作用的結(jié)果。選擇性進(jìn)行胃鏡、24小時(shí)食管PH監(jiān)測(cè)、食管測(cè)壓等檢查，有利于尋找胸痛原因。
2.哮喘
哮喘病人中，GERD的發(fā)病率有不同的調(diào)查報(bào)告：77%病人夜間仰臥位時(shí)出現(xiàn)燒心癥狀，18%夜間有咽喉部燒灼感，55%有反胃，24%有吞咽困難，37%的病人需用至少1種抗反流藥物，50%的哮喘病人有食管裂孔疝。胃食管反流與哮喘經(jīng)常同時(shí)存在，在兒童或成年哮喘病人中，胃食管反流的發(fā)病均甚高，這一點(diǎn)值得臨床醫(yī)師注意和重視。
3.久治不愈的咳嗽
胃食管反流是慢性咳嗽的一重要原因,居引起該咳嗽原因的第3位,從兒童到成年人均如此。慢性咳嗽的發(fā)生既與呼吸道誤吸有關(guān),也與神經(jīng)反射有關(guān)。神經(jīng)反射的傳入和傳出通路均是經(jīng)迷走神經(jīng)。
GERD的咳嗽半數(shù)以上為干咳，用24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)咳嗽經(jīng)常見于清醒狀態(tài)和直立位時(shí)，而不是發(fā)生于夜間。病人常沒有胃食管反流癥狀，如燒心、反酸等，故50%～75%的病人否認(rèn)有反流病史。用長(zhǎng)時(shí)間pH監(jiān)測(cè)證實(shí)，咳嗽往往是惟一癥狀，但也可有典型反流癥狀，或非典型癥狀，如胸痛、惡心、哮喘和聲音嘶啞。
4.耳鼻喉科疾病
胃、十二指腸反流物反流至食管上括約肌，反流物中的胃酸、胃蛋白酶等酸性物質(zhì)可與咽喉部粘膜直接接觸，造成粘膜受損，并出現(xiàn)咽痛、咽部異物感、聲音嘶啞等表現(xiàn)。患者自以為咽喉部疾病，首先到耳鼻喉科看病。
5. 吸入性肺炎和肺纖維化
本病由于體位關(guān)系，睡眠時(shí)會(huì)加重反流，反流物極易造成吸入性肺炎；
國(guó)外學(xué)者研究證實(shí)，長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)的少量氣管、支氣管的胃酸吸入可能會(huì)導(dǎo)致間質(zhì)性肺部纖維化。
6.喉部并發(fā)癥
耳鼻喉科病人有喉部癥狀和發(fā)聲障礙者，約半數(shù)胃食管反流為其發(fā)病原因，或?yàn)榘l(fā)病的有關(guān)因素。與反流有關(guān)的喉部癥狀有慢性發(fā)聲困難、間歇性發(fā)聲困難、聲帶疲勞、聲音破碎、長(zhǎng)期清喉習(xí)慣、喉黏液過多、鼻涕后流、慢性咳嗽、吞咽困難、癔球癥等。
反流作為發(fā)病原因或協(xié)同因素有反流性喉炎、聲門下狹窄、喉癌、聲帶接觸性潰瘍或肉芽腫、聲帶后狹窄、單側(cè)或雙側(cè)杓狀軟骨固定、陣發(fā)性喉痙攣、咽部癔球征、聲帶小結(jié)、息肉樣變性、喉軟骨軟化、喉厚皮病(pachydermia laryngis)和喉白斑等。
7.口腔并發(fā)癥
酸性胃內(nèi)容物停留于口腔可引起口腔疾病，其中牙侵蝕最為突出。酸性物長(zhǎng)期作用于牙齒，便形成牙侵蝕，這是一長(zhǎng)期酸暴露的化學(xué)變化過程。起初為牙釉質(zhì)表面受蝕，光澤消失;經(jīng)年的腐蝕作用使牙釉質(zhì)逐漸破壞，質(zhì)地較軟的和抗酸能力很差的牙本質(zhì)即暴露于酸，在酸的作用下，牙本質(zhì)破壞更快。對(duì)溫度變化、甜食和酸性食物過敏。
反流的病人除了有牙齦炎和牙周炎，還可因長(zhǎng)期反酸而使唾液腺增大，特別是腮腺。腮腺增大的原因可能是反復(fù)酸性反流物刺激口腔，使腮腺過度分泌所致。
8.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥
胃食管反流可能會(huì)促使阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥的發(fā)生，但它們之間的聯(lián)系可能僅僅是普通的危險(xiǎn)因素如嗜酒和肥胖。另外一種可能是阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥的異常生理改變。
研究表明，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥患者中，胃食管反流發(fā)作的53.4%與呼吸暫?；蚝粑蛔阌嘘P(guān)，46.8%的呼吸暫停與酸返流有關(guān)。患與不患阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥的患者，呼吸道持續(xù)正壓治療都可減少其胃食管反流，抗返流治療不能減少呼吸暫停—呼吸不足的指數(shù)。所以，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥與胃食管反流有聯(lián)系，但其關(guān)系仍不清楚。
GERD的臨床常用鑒別檢查方法
胃鏡檢查，可以直接觀察到食管炎及其食管并發(fā)癥，并可評(píng)估療效和預(yù)后。
動(dòng)態(tài)24h食管pH監(jiān)測(cè)， pH監(jiān)測(cè)可用來評(píng)價(jià)癥狀與反流的相關(guān)性。
動(dòng)態(tài)24h膽汁反流監(jiān)測(cè)，同步監(jiān)測(cè)酸和膽汁反流對(duì)GERD診斷更有意義。
食管壓力測(cè)定，并不直接反應(yīng)反流情況，但是能顯示LES和食管體部的動(dòng)力情況。
PPI試驗(yàn)，對(duì)有燒心、反酸等反流癥狀而疑有GERD的患者可采用PPI試驗(yàn)。此方法適用于無(wú)報(bào)警癥狀者。
鋇餐檢查，氣鋇雙重造影對(duì)RE的診斷特異性較高。其他如激發(fā)試驗(yàn)、核素胃食管反流測(cè)定、胃排空檢查等。
呼吸道分泌物的檢測(cè)。針對(duì)胃的客觀檢查只能證實(shí)患者有胃食管反流病，并不能證明其呼吸道癥狀就是胃食管反流的并發(fā)癥。雖然來源于胃，但表現(xiàn) 為氣道的反應(yīng)，既然檢查消化道無(wú)法探個(gè)究竟，很多學(xué)者就把目光轉(zhuǎn)移至呼吸道上。胃食管反流引起的呼吸道并發(fā)癥無(wú)論是反流機(jī)制也好，還是反射機(jī)制也好，必然 與過敏性呼吸疾病引起的氣道變應(yīng)性炎癥有本質(zhì)區(qū)別，這就提示我們氣道分泌物的檢測(cè)或許是鑒別兩種疾病的要點(diǎn)。
電子喉鏡是最早用于診斷喉咽反流的工具，它可以發(fā)現(xiàn)紅斑、水腫、喉室消失、環(huán)后增生和聲帶游離緣下方偽溝形成，但它是非特異性和主觀的指標(biāo)，僅能做為參考。
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