完全病歷即入院病歷：包括（1）一般項(xiàng)目（2）主訴（3）現(xiàn)病史（4）既往史（5）系統(tǒng)回顧（6）個(gè)人史（7）婚姻史（8）月經(jīng)史、生育史（9）家族史（10）體格檢查（11） 輔助檢查? （12）病歷摘要（13）診斷（14）醫(yī)師簽名

入院記錄：包括 （1）一般項(xiàng)目（2）主訴（3）現(xiàn)病史（4）既往史（5）個(gè)人史（6）婚姻史（7）月經(jīng)史、生育史（8）家族史（9）體格檢查（10）?輔助檢查? （11）診斷（12）醫(yī)師簽名

第一節(jié) 住院病歷

住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢査（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢査報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢査資料、病理資料等。

一、入院記錄的內(nèi)容和格式

入院記錄是指病人入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃?b>入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于病人出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于病人死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

（一）入院記錄【應(yīng)該為入院病歷】

入院記錄的內(nèi)容包括：

一般項(xiàng)目

一般項(xiàng)目（general data）包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、工作單位、住址、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者（應(yīng)注明與病人的關(guān)系），需逐項(xiàng)填寫，不可空缺。

主訴

主訴（chief complaints）是指促使病人就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。主訴多于一項(xiàng)則按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個(gè)癥狀的持續(xù)時(shí)間。主訴要簡(jiǎn)明精練，一般1~2句，20字左右。在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院目的是為進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療（手術(shù)、化療）者可用病名，如白血病病人入院定期化療。一些無癥狀（體征）的實(shí)驗(yàn)室檢查異常也可直接描述，如“發(fā)現(xiàn)血糖升高1個(gè)月”。

現(xiàn)病史

現(xiàn)病史（history of present illness）是指病人本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫?，F(xiàn)病史是住院病歷書寫的重點(diǎn)內(nèi)容，應(yīng)結(jié)合問診內(nèi)容，經(jīng)整理分析后，圍繞主訴進(jìn)行描寫，主要內(nèi)容應(yīng)包括

1. 發(fā)病情況?記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。

2. 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況?按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素以及演變發(fā)展情況。

3. 伴隨癥狀?記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4. 發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果?記錄病人發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)病人提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)以示區(qū)別。

5. 發(fā)病以來一般情況?簡(jiǎn)要記錄病人發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重、體力等情況。

與本次疾病雖無密切關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

既往史

既往史（past history）是指病人過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

系統(tǒng)回顧（ review of systems）

1. 呼吸系統(tǒng)?慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、低熱、盜汘、與肺結(jié)核病人密切接觸史等。

2. 循環(huán)系統(tǒng)?心悸、氣急、咯血、發(fā)紺，心前區(qū)疼痛、暈厥、水腫及高血壓、動(dòng)脈硬化、心臟疾病、風(fēng)濕熱病史等。

3. 消化系統(tǒng)?慢性腹脹、腹痛、噯氣、反酸、嘔血、便血、黃疸和慢性腹瀉、便秘史等。

4. 泌尿系統(tǒng) 尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢或淋瀝，尿色（洗肉水樣或醬油色），清濁度，水腫，腎毒性藥物應(yīng)用史，鉛、汞化學(xué)毒物接觸或中毒史，下疳、淋病、梅毒等性病史。

5. 造血系統(tǒng)?頭暈、乏力，皮膚或黏膜瘀點(diǎn)、紫癜、血腫，反復(fù)鼻出血，牙齦出血，骨骼痛，化學(xué)藥品、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史等

6. 內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝?畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、煩渴、多飲、多尿、頭痛、視力障礙、肌肉震顫、性格、體重、皮膚、毛發(fā)和第二性征改變史等。

7. 神經(jīng)精神系統(tǒng) 頭痛、失眠或嗜睡、意識(shí)障礙、暈厥、瘟孿、癱瘓、視力障礙、感覺及運(yùn)動(dòng)異常、性格改變、記億力和智能減退等。

8. 肌肉骨髓系統(tǒng) 關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、肢體麻木、瘟孿、萎縮、癱瘓史等。

個(gè)人史

個(gè)人史（ personal history ） 記錄出生地及長(zhǎng)期居留地， 生活習(xí)慣及有無煙、酒等嗜好，常用藥物，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史 。

婚姻史

婚姻史（marital history ）記錄婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、子 女狀況、性生活情況等。

月經(jīng)史、生育史

女性病人月經(jīng)史（ menstrual history ）應(yīng)記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、 間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間 （或閉經(jīng)年齡）等情況。 采用月經(jīng)式來表示，記錄格式為 ：

并記錄月經(jīng)量、顏色，有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。

生育史（ childbearing hi s tory ）按下列順序?qū)懨?：足月分娩數(shù)-早產(chǎn)數(shù)-流產(chǎn)或人流數(shù)-存活數(shù)。 并記錄計(jì)劃生育措施。

家族史（family history)

1. 父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與病人類似的疾?。喝缫阉劳?，應(yīng)記錄死亡原因及年齡。

2. 家族中有無結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病。

3. 有無家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。

體格檢查

體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫 。 內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、 血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、 心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門 ，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等 。 專科體格檢查情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。具體記錄的內(nèi)容及格式見下 ：

體溫 ℃? ? 脈搏 次/分? ? 呼吸 次/分? ? 血壓 /mmHg? ? 體重 kg

一般狀況

發(fā)育（正常、異常），營(yíng)養(yǎng)（良好、中等、不良、肥胖），神志（清晰、淡漠、模糊、昏睡、譫妄、昏迷），體位（自主、被動(dòng)、強(qiáng)迫），面容與表情（安靜、憂慮、煩躁、痛苦，急、慢性病容或特殊面容），檢查能否合作。

皮膚、黏膜

顏色（正常、潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、瘀點(diǎn)、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕，毛發(fā)的生長(zhǎng)及分布。

淋巴結(jié)

全身或局部淋巴結(jié)有無腫大（部位、大小、數(shù)目、硬度、活動(dòng)度或粘連情況，局部皮膚有無紅腫、波動(dòng)、壓痛、瘺管、瘢痕等）。

頭部及其器官

頭顱：大小、形狀，有無腫塊、壓痛、瘢痕，頭發(fā)（量、色澤、分布）。

眼：眉毛（脫落、稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、運(yùn)動(dòng)、下垂），眼球（凸出、凹陷、運(yùn)動(dòng)、斜視、震顫），結(jié)膜（充血、水腫、蒼白、出血、濾泡），鞏膜（黃染），角膜（云翳、白斑、軟化、潰瘍、瘢痕、反射、色素環(huán)），瞳孔（大小、形態(tài)、對(duì)稱或不對(duì)稱、對(duì)光反射、集合反射）。

耳：有無畸形、分泌物、乳突壓痛，聽力情況。

鼻：有無畸形、鼻翼扇動(dòng)、分泌物、出血、阻塞，有無鼻中隔偏曲或穿孔、鼻竇壓痛等。

口腔：氣味，有無張口呼吸，唇（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著），牙齒（齲齒、缺齒、義齒、殘根、斑釉齒，注明位置），牙齦（色澤、腫脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線），舌（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動(dòng)、震顫、偏斜），頰黏膜（發(fā)疹、出血點(diǎn)潰瘍、色素沉著），咽（色澤、分泌物、反射、腭垂位置），扁桃體（大小、充血、分泌物、假膜），喉（發(fā)音清晰嘶啞、喘鳴、失音）。

頸部

對(duì)稱，強(qiáng)直，有無頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音）。

胸部

胸廓（對(duì)稱、畸形，有無局部隆起或塌陷），胸壁（有無靜脈曲張、皮下氣腫、壓痛，肋間隙有無回縮或膨?。?，乳房（大小，乳頭，有無紅腫、壓痛、腫塊和分泌物）。

肺

視診：呼吸運(yùn)動(dòng)（類型、頻率、節(jié)律、深度，兩側(cè)對(duì)比）。

觸診：胸廓擴(kuò)張度、語音震顫（兩側(cè)對(duì)比），有無胸膜摩擦感。

叩診：叩診音（清音、過清音、濁音、實(shí)音、鼓音及其部位），肺上界、肺下界及肺下界移動(dòng)度。

聽診：呼吸音（性質(zhì)、強(qiáng)弱，異常呼吸音及其部位），有無干、濕性啰音和胸膜摩擦音，語音共振（兩側(cè)對(duì)比）等。

視診：心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)位置、范圍和強(qiáng)度，有無心前區(qū)異常搏動(dòng)。

觸診：心尖搏動(dòng)的性質(zhì)及位置，有無震顫（部位、時(shí)相）和心包摩擦感。

叩診：心臟左、右濁音界。可用左、右第23、45肋間距前正中線的距離（cm）表示，須注明左鎖骨中線距前正中線的距離（cm）。

聽診：心率，心律，心音的強(qiáng)弱P2和A2強(qiáng)度的比較，有無心音分裂、額外心音、雜音（部位、性質(zhì)、時(shí)期、連續(xù)性強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向以及與運(yùn)動(dòng)、體位和呼吸的關(guān)系；收縮期雜音強(qiáng)度用6級(jí)分法，如描述3級(jí)收縮期雜音，應(yīng)寫作“3/6級(jí)收縮期雜音”；舒張期雜音分為輕、中、重三度）和心包摩擦音等。

橈動(dòng)脈

脈搏頻率，節(jié)律（規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短絀），有無奇脈、交替脈等，搏動(dòng)強(qiáng)度，動(dòng)脈壁彈性，緊張度 。

周圍血管征

有無毛細(xì)血管搏動(dòng)、槍擊音、水沖脈和動(dòng)脈異常搏動(dòng)。

腹部

腹圍（腹腔積液或腹部包塊等疾病時(shí)測(cè)量）。

視診：形狀（對(duì)稱、平坦、膨隆、凹陷），呼吸運(yùn)動(dòng)，胃腸蠕動(dòng)波，有無皮疹、色素、條紋、瘢痕、腹壁靜脈曲張（及其血流方向），疝和局部隆起（器官或包塊）的部位、大小、輪廓，腹部體毛。

觸診：腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫、腫塊（部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動(dòng)度表面情況、搏動(dòng)）

肝臟：大?。ㄓ胰~以右鎖骨中線肋下緣，左葉以前正中線劍突下至肝下緣多少厘米表示），質(zhì)地（I度：軟；Ⅱ度：韌；Ⅲ度：硬），表面（光滑度），邊緣，有無結(jié)節(jié)、壓痛和搏動(dòng)等。

膽囊：大小，形態(tài)，有無壓痛、 Murphy征。

脾臟：大小，質(zhì)地，表面，邊緣，移動(dòng)度，有無壓痛、摩擦感，脾臟明顯腫大時(shí)以二線測(cè)量法表示。

腎臟：大小、形狀、硬度、移動(dòng)度，有無壓痛。

膀胱：膨脹、腎及輸尿管壓痛點(diǎn)。

叩診：肝上界，肝濁音界（縮小、消失），肝區(qū)叩擊痛，有無移動(dòng)性濁音、高度鼓音、腎區(qū)叩擊痛等。

聽診：腸鳴音（正常、增強(qiáng)、減弱、消失、金屬音），有無振水音和血管雜音等。

肛門、直腸

視病情需要檢査。有無腫塊、裂隙、創(chuàng)面。直腸指診（括約肌緊張度，有無狹窄、腫塊、觸痛、指套染血；前列腺大小硬度，有無結(jié)節(jié)及壓痛等）。

外生殖器

根據(jù)病情需要作相應(yīng)檢查。

男性：包皮，陰囊，睪丸，附睪，精索，有無發(fā)育畸形、鞘膜積液。

女性：檢查時(shí)必須有女醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，必要時(shí)請(qǐng)婦科醫(yī)師檢查。包括外生殖器（陰毛、大小陰唇、陰蒂、陰阜）和內(nèi)生殖器（陰道、子宮、輸卵管、卵巢）

脊柱

活動(dòng)度，有無畸形（側(cè)凸、前凸、后凸）、壓痛和叩擊痛等。

四肢

有無畸形，杵狀指（趾），靜脈曲張，骨折及關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、強(qiáng)直、畸形，水腫，肌肉萎縮，肌張力變化或肢體癱瘓等。

神經(jīng)反射

生理反射：淺反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反射）。

深反射（肱二頭肌、肱三頭肌及膝腱、跟腱反射）。

病理反射： Babinski征、 Oppenheim征、 Gordon征、 Chaddock征、 Hoffmann征。

腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、 Kernig征、 Brudzinski征。

必要時(shí)作運(yùn)動(dòng)、感覺及神經(jīng)系統(tǒng)其他特殊檢查。

?？魄闆r

外科、耳鼻咽喉頭頸外科、眼科、婦產(chǎn)科、口腔科、介人放射科、神經(jīng)精神等專科需寫“外科情況”、“婦科檢查”……主要記錄與本?？朴嘘P(guān)的體征，前面體格檢查中的相應(yīng)項(xiàng)目不必重復(fù)書寫，只寫“見xx科情況”。

輔助檢查

輔助檢查是指病人入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。

病歷摘要

簡(jiǎn)明扼要、高度概述病史要點(diǎn)，體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查的重要陽性和具有重要鑒別意義的陰性結(jié)果，字?jǐn)?shù)以不超過300字為宜。

診斷

診斷名稱應(yīng)確切，分清主次，按順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并發(fā)癥列于有關(guān)主病之后，伴發(fā)病排列在最后。診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、病理解剖部位和功能診斷。對(duì)一時(shí)難以肯定診斷的疾病，可在病名后加“?”。一時(shí)既查不清病因也難以判定在形態(tài)和功能方面改變的疾病可暫以某癥狀待診或待查作為診斷，并應(yīng)在其后注明一兩個(gè)可能性較大或待排除疾病的病名，如“發(fā)熱待査，腸結(jié)核?”。在臨床診療過程中，診斷包含初步診斷和修正診斷。

初步診斷

初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)病人入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。書寫入院記錄時(shí)的診斷就是初步診斷，如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

修正診斷

凡以癥狀待診的診斷以及初步診斷不完善或不符合的診斷，上級(jí)醫(yī)師在診療過程中應(yīng)作出“修正診斷”，修正診斷可打印新的一頁“修正診斷”，注明修正日期，并由修正醫(yī)師簽名。隨著診療活動(dòng)的進(jìn)展，醫(yī)師對(duì)之前的診斷可以進(jìn)行多次修正和補(bǔ)充，可表述為“第一次修正診斷”“第二次修診斷”等。

醫(yī)師簽名

書寫入院記錄的醫(yī)師在初步診斷的右下角簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。

（二）再次或多次入院記錄

再次或多次人院記錄是指病人因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。

要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄病人本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。現(xiàn)病

史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

（三）24小時(shí)內(nèi)入出院記錄或24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄

病人入院不足24小時(shí)出院，可書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、人院時(shí)間、主訴、入院情況、人院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽全名。病人入院不足24小時(shí)死亡的，可寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄，內(nèi)容和24小時(shí)內(nèi)入出院記錄基本相同，只是將出院診斷項(xiàng)改為死亡原因，死亡診斷。

《診斷學(xué) 五年制第九版》P568

（四）入院記錄

1. 入院記錄?為入院病歷的簡(jiǎn)要形式，要求重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要，并且在入院24小時(shí)內(nèi)完成，由住院醫(yī)師書寫。其主訴、現(xiàn)病史與入院病歷相同，其他病史（如既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史家族史）和體格檢査可以簡(jiǎn)明記錄，免去摘要。

2. 入院記錄的格式與內(nèi)容?舉例如下（按上述的入院病歷編寫）。

入院記錄

一般項(xiàng)目：同入院病歷逐項(xiàng)記錄

主訴：勞累后心悸、氣促7年，下肢水腫4天。

現(xiàn)病史：7年前開始每于過勞或登樓時(shí)即出現(xiàn)心悸、氣短，休息后可減輕。曾在重慶某醫(yī)院胸部透視檢查發(fā)現(xiàn)“心臟擴(kuò)大”，但因不影響做家務(wù)，故未繼續(xù)診治。5年前來長(zhǎng)春，因天氣寒冷經(jīng)常受涼后咳嗽，休息時(shí)亦感心悸、氣促，夜間喜高枕臥位，曾因發(fā)熱在長(zhǎng)春市第一醫(yī)院，經(jīng)注射“青霉素”（藥量不詳）、“葡萄糖”及臥床休息2周治療，癥狀消失。近2年來自覺腹部逐漸膨大，但無下肢水腫，未重視。1月前因勞累和受涼后，出現(xiàn)咽痛、咳嗽、咳痰，痰中帶血，伴心悸、氣促，不能平臥。就診于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所，經(jīng)服“止咳劑”和靜脈注射“青霉素”，上述癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。近4天來下肢出現(xiàn)水腫，伴腹脹，病程中從未用過“洋地黃”治療。為求進(jìn)一步診治遂來我院，門診以“心力衰竭”收住院。發(fā)病以來精神不佳，夜休和食欲缺乏，尿少色深，大便成形，每日1次，體重?zé)o明顯下降。

既往史：自幼體弱，經(jīng)常有咽痛發(fā)作。11年前曾患“瘧疾”，服“奎寧”后痊愈，無游走性關(guān)節(jié)痛史。無藥物和食物過敏史，無輸血史，無外傷及手術(shù)史。

個(gè)人史：原籍上海，5年前來長(zhǎng)春。無煙酒嗜好，無不潔性交史，無結(jié)核病病史及結(jié)核病人密切接觸史。

月經(jīng)史：LMP7月26日，無血塊及痛經(jīng)史。

個(gè)人史原籍上海，5年前來長(zhǎng)春。無煙酒嗜好，無不潔性交史，無結(jié)核病病史及結(jié)核病人密切接觸史。

婚育史：已婚未生育，配偶體健，否認(rèn)愛人有性病史。

家族史：父母均健在，有2姐及2弟，除大姐有膝關(guān)節(jié)痛外余均健康，否認(rèn)家族中有類似病例及其他家族遺傳疾病史。

體格檢查

體溫38℃，脈搏70次/分，呼吸30次/分，血壓100/70mmHg。

一般狀況較差，慢性病容，神志凊楚，半坐位，懶于答言，皮膚溫度較高，稍干燥，兩臂部及后背有脫屑，未見皮疹或出血點(diǎn)。兩頜下均可觸及一個(gè)直徑約1.5cm淋巴結(jié)，質(zhì)軟、活動(dòng)可，輕度壓痛?？诖桨l(fā)紺，指端輕度發(fā)紺，鞏膜輕度黃染。眼瞼無水腫，瞼結(jié)膜未見出血點(diǎn)，頸無抵抗，頸靜脈怒張并可見頸動(dòng)脈搏動(dòng)，肝頸靜脈回流征陽性，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸較淺促，節(jié)律規(guī)整，呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)相等，雙側(cè)語音震顫正常，無胸膜摩擦感。雙肺叩診呈清音，聽診有散在干性啰音，兩下肺可聽到濕性啰音，以右側(cè)為著。心尖搏動(dòng)彌散，以左側(cè)第五肋間鎖骨中線外2.5cm處最明顯。心尖部可觸及震顫，心界向雙側(cè)擴(kuò)大，心率100次/分，與脈搏不一致，心律絕對(duì)不齊。心尖部聞及5/6級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音及中度隆隆樣舒張中期雜音，向左腋下傳導(dǎo)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)。腹軟，稍隆起，肝臟在右側(cè)鎖骨中線肋緣下5cm可觸及，質(zhì)較硬，邊緣清楚，表面光滑，輕度壓痛，脾未觸及。移動(dòng)性濁音陽性。肛門及外生殖器正常。雙下肢中度凹陷性水腫，關(guān)節(jié)無紅腫，活動(dòng)不受限。膝反射正常。 Kernig征及 Babinski征為陰性。

輔助檢查：入院當(dāng)日本院門診查紅細(xì)胞39×/L，血紅蛋白110g/L，白細(xì)胞140×/L，中性粒細(xì)胞82%；尿常規(guī)檢查除蛋白質(zhì)（+），沉渣中可見少量白細(xì)胞及透明管型外余無異常。

初步診斷：

1. 風(fēng)濕性心瓣膜病
? ? ? ? 二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全
? ? ? ? 心房顫動(dòng)
? ? ? ? 心功能IV級(jí)

2. 慢性扁桃體炎急性發(fā)作

《臨床診斷學(xué) 八年制 第三版》P454