??? 今天讀了“醫(yī)生的修煉-在不完美中探索行醫(yī)的真相”，浙江人民出版社出版，全書236頁。作者是阿圖·葛文德 。
???? 阿圖.葛文德，絕對是醫(yī)生中的天才，集醫(yī)生，作家，與醫(yī)學(xué)政策制定者與一身。他是白宮最年輕的健康政策顧問，哈佛醫(yī)學(xué)院臨床外科副教授，影響奧巴馬醫(yī)改政策的關(guān)鍵人物，讓投資大師查理.芒格由衷敬佩的妙手仁醫(yī)；《時代周刊》2010年全球100位最具影響力人物榜單中唯一的醫(yī)生 ，哈佛公共健康學(xué)院教授、哈佛醫(yī)學(xué)院教授、世界衛(wèi)生組織全球病患安全挑戰(zhàn)項目負(fù)責(zé)人、《紐約客》SLATE雜志醫(yī)學(xué)專欄作家 美國麥克阿瑟天才獎獲得者、2003年美國最佳短篇獎得主、2002及2009年美國最佳科學(xué)短篇獎得主、2009年榮獲哈斯丁斯中心大獎（Harstings Center Award），2004年被《新聞周刊》評為“20位最具影響力的南亞人物”，2010年入選《時代周刊》評選的“100位最具影響力人物”?！都~約客》醫(yī)學(xué)專欄撰稿人，美國文化界最高獎亞瑟獎獲得者；2010年入選全球最有影響100位人物。他著有醫(yī)生的三部曲，“醫(yī)生的修煉”，“最好的告別”，“醫(yī)生的精進(jìn)”，可以說深刻的描述了醫(yī)生的成長，體現(xiàn)了“醫(yī)路漫漫，回望過去，你還記得自己的初心嗎？”的感慨。
????? 全書分成3個部分，“孰能無過”，“難解之謎”，”世事難料”共14章。書中阿圖醫(yī)生用其廣博的醫(yī)學(xué)知識，通過一個個鮮活的治療案例故事，完整的展示了醫(yī)生的成長，探索與思考。這正好對應(yīng)書的三部分。同時書的既有醫(yī)生自身的成長，又有對醫(yī)療體系，制度等多角度深層次的思考。
?????? 第1部分“孰能無過”其實是阿圖醫(yī)生8年外科住院醫(yī)生的廣角度的故事記錄。
????? a）初次操刀的迷茫
?????? 這里有阿圖第一次把手術(shù)刀放在病人皮膚上，劃下第一刀時見血的亢奮，擔(dān)心出錯的焦慮和堅定的成功信念。到處理螺絲釘嵌入女孩的一波三折，第一次不太成功的靜脈導(dǎo)管手術(shù)，成功處理140公斤大胖子的欣喜，阿圖深信練習(xí)對實習(xí)醫(yī)生提高醫(yī)學(xué)技術(shù)的重要性。但是醫(yī)院都在給病人最好的照顧和給住院醫(yī)生增加練習(xí)機會之間徘徊不定。住院醫(yī)生在練習(xí)時總是有主治醫(yī)生監(jiān)督指導(dǎo)，從而減少傷害。無論醫(yī)院采取了多少保護(hù)措施去保護(hù)病人，住院醫(yī)生還是不能與經(jīng)驗豐富的醫(yī)生相比。作為醫(yī)生，我們也希望不必練習(xí)就能做到完美，但這是不可能的。沒有接受過訓(xùn)練的醫(yī)生對每個人都是傷害。不光住院醫(yī)生會面臨這樣的問題，主治醫(yī)生同樣也會。事實上，學(xué)習(xí)過程漫長得遠(yuǎn)超人們的想象。 醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，外科醫(yī)生也必須不斷嘗試、學(xué)習(xí)新事物。不能適應(yīng)新技術(shù)也就意味著降低治愈病人的概率，使他們不能享受到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步的好處。 病人也希望技術(shù)不斷成熟進(jìn)步，但是沒有人愿意面對技術(shù)進(jìn)步的前期代價。 患者往往無法選擇醫(yī)生，這種冷血機制的好處不只是提供住院醫(yī)生學(xué)習(xí)的機會，同時也保證了公平。另一方面，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，外科醫(yī)生必須不斷嘗試，學(xué)習(xí)新事物，不能適應(yīng)新技術(shù)也就意味著降低治愈病人的概率，使他們不能享受到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步的好處。還有阿圖感受到的是機器，電腦參與醫(yī)療過程，對醫(yī)療過程的深度介入。對病人的關(guān)懷與科技并不是水火不容的，它們可以相輔相成的。醫(yī)生不可能擺脫醫(yī)療錯誤，而機器可以承擔(dān)越來越多的醫(yī)學(xué)技術(shù)工作，醫(yī)生可能會擺脫醫(yī)療錯誤的困擾，轉(zhuǎn)而更多的幫助關(guān)懷病人。
?????? b）醫(yī)療事故與醫(yī)生
?????? 所以就醫(yī)療事故，這個醫(yī)生擺脫不了的陰霾，阿圖醫(yī)生談了M&M（發(fā)病率與死亡案例研討會）的文化，與醫(yī)生的行為模式。討論會的意義在與使醫(yī)生以“正確”的態(tài)度面對錯誤，不懷疑自己，也不否認(rèn)一切。它反映了一種及其復(fù)雜而又非常人性化的機制。這種機制的確要求醫(yī)生要運用意志力，要眼觀六路、耳聽八方，時時留心各方面的信息，預(yù)料到每個環(huán)節(jié)可能出錯的地方，防患與未然。同時它本質(zhì)上好像又又內(nèi)在矛盾的地方：既強化“錯誤不能被寬恕”的觀念，同時每周固定舉行會議，不是又等于承認(rèn)了錯誤在醫(yī)學(xué)的客觀存在與無法避免。阿圖醫(yī)生就用麻醉技術(shù)的進(jìn)步與麻醉致死率的大幅下降，強調(diào)了醫(yī)生的不謝追求，與簡單將犯錯醫(yī)生革職的于事無補。雖然要求醫(yī)生做到完美實在是不合情理，但是醫(yī)生不能放棄對完美的追求。
???? c）醫(yī)生的年會
????? 同時，阿圖醫(yī)生還談到許多醫(yī)生的生活，參加年會American College of Surgeons就是很有趣的一部分。作者用風(fēng)趣的筆墨寫到“這些外科醫(yī)生大多是中年男性，穿著灰黑色的西裝和皺巴巴的襯衫，打著土氣的領(lǐng)帶，看起來幾乎都i一個樣。他們?nèi)齼蓛删墼谝黄?，微笑，握手，寒暄。幾乎每個人都戴著眼鏡，有些駝背—這是長期站在手術(shù)臺邊彎腰做手術(shù)的結(jié)果?！?，“你可能會想，年收入高達(dá)6位數(shù)的外科醫(yī)生應(yīng)該不會對這類小公司感興趣把，但事實恰恰相反”。的確是，美國人的行業(yè)年會如國內(nèi)一樣也是廠商推廣的賣力，而真正的資料，如外科大師的論文集初版以及最早的器官移植會議論文集等專著無人問津。行業(yè)年會是個學(xué)習(xí)的好機會，也是商業(yè)展示和交流心得的好地方。幾千位醫(yī)生在百忙中抽出一周相聚，其實除了行業(yè)交流，還有如阿圖醫(yī)生所說的嘉年華般的公關(guān)的成分。醫(yī)生屬于一個孤立的世界，一個不斷流血，不斷實驗，不斷切開人體的世界。在年會中它們形成了一個大聯(lián)盟。
???? 關(guān)于問題醫(yī)生的幫助，輔導(dǎo)，這也是個非常重要嚴(yán)肅的課題。醫(yī)生像飛行員一樣，如果由于生活的抑郁，如過多的病人，業(yè)績的壓力，造成行為失常，是會對和諧醫(yī)患關(guān)系，同事關(guān)系，以及醫(yī)療機構(gòu)的聲譽造成非常大的負(fù)面影響，這個需要及時發(fā)現(xiàn)干預(yù)。阿圖醫(yī)生也介紹了這方面的故事。
??????? 第2部分“難解之謎”
?????? 其實在說醫(yī)學(xué)上有些無法說清楚的癥狀，如慢性無名長期疼痛等，其實或許是病人外在的原因，這可能是醫(yī)學(xué)的的魅力所在吧。 阿圖醫(yī)生以疼痛癥狀，具體來說。然后阿圖醫(yī)生闡述了疼痛理論的發(fā)展與目前的現(xiàn)狀。他持有的觀點是，疼痛不一定是因為身體真的受了傷害，比較人性化的治療方法通常是詳盡地為病人進(jìn)行身體檢查，然后再了解病人所在的社會環(huán)境是否有問題。嘔吐，暈車等的問題也同樣，不是所有的嘔吐的問題可以很簡單的解釋清楚的。還有臉紅癥狀，減肥控制食量的問題等。胃繞道手術(shù)可以解決暫時的減肥的問題，但是手術(shù)本身有風(fēng)險，關(guān)于減肥手術(shù)本身還有很多的爭議，有許多問題還有待研究。但是各地的醫(yī)院都在修建肥胖減肥中心，訂購更堅固耐用的手術(shù)臺，訓(xùn)練專門的手術(shù)減肥醫(yī)生?？v觀第2部分，其實是若干個他人的求醫(yī)疑難雜癥故事組成的，阿圖把它們歸類為“難解之謎”，但是現(xiàn)階段又不得不去面對的，或者現(xiàn)在的體制下又是轟轟烈烈在做著的。如上文說的減肥手術(shù)。
??????? 第3部分 “世事難料”
????????正是由于醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性，我們需要在病人過世后的尸解，幫助我們認(rèn)識真正的死因與確認(rèn)我們的診斷方向的正確性。同時有些時候，如8個嬰兒猝死癥的故事，說明很多事情是無法簡單的從醫(yī)學(xué)角度來分析的。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的規(guī)則要求我們重視病人的自主權(quán)，密切配合他們的要求。但是，很多時候我們還是得引導(dǎo)病人，告訴他們怎么做才是最好的。 醫(yī)生要學(xué)習(xí)的遠(yuǎn)不只是手術(shù)技巧，診斷等，還要學(xué)習(xí)如何跟病人交流，怎么跟他們討論各種決定——這可并非易事，也需要技巧。 行醫(yī)有行醫(yī)的藝術(shù)，生病也有生病的藝術(shù)。你生病的時候，必須保持理智，知道什么時候該聽取別人的意見，什么時候該表達(dá)自己的看法；即使選擇不自己做決定，也應(yīng)該向醫(yī)生問清楚事情的來龍去脈。 病人最希望的并不是從醫(yī)生處獲得自主權(quán)，而是看到他們的能力，感受到他們親切的態(tài)度。親切感通常包括尊重病人的自主權(quán)，保證他們自己做重大決定的權(quán)利，另一方面，在病人不想做決定的時候，我們要為他們承擔(dān)做決定這個沉重的責(zé)任，或是引導(dǎo)病人選擇正確的方向。即使是病人自己做的決定個，我們有時也不得不提出一些意見。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，技術(shù)日新月異，真正的考驗已不再單單是祛除病人的病痛，而是醫(yī)生能否以將心比心的態(tài)度提供熱情親切的服務(wù)。
???????? 醫(yī)學(xué)中最常遇到的瓶頸就是不確定性。治療中最大的挑戰(zhàn)就是病癥的未知性，而非如何去治療。醫(yī)學(xué)的本質(zhì)就是不確定性，面對不確定性要如何去做，就要看醫(yī)生和病人的智慧了。 醫(yī)學(xué)的規(guī)則是，選擇不做什么——如不讓病人做檢驗、不給病人注射抗生素、不進(jìn)行手術(shù)——往往比較難，選擇做什么反而要容易得多。 在醫(yī)學(xué)世界里，我們不得不面對各種可能性。我們之所以被這門不完美的科學(xué)所吸引，是因為我們迷戀可以妙手回春的那一刻——我們抓住每分每秒，用自己的知識、能力去改變一個人一生的命運，讓這個人過得更好。有時，成功實在出乎我們的意料。雖然不一定每次都能成功，但總會有成功的時候。阿圖醫(yī)生就以alice可能患有壞死性頸膜炎時候的醫(yī)療決策例子說明他對醫(yī)道在不確定性面前的堅持。
