抗凝管理是房顫治療中最重要的一部分，心律失常領(lǐng)域，房顫發(fā)生率非常高，貫穿房顫治療始終的就是抗凝管理，也是房顫治療中最重要的一部分。藥物治療、手術(shù)治療、手術(shù)治療術(shù)后管理都與抗凝分不開(kāi)。
為什么房顫患者需要抗凝管理？
非瓣膜病房顫患者卒中率是普通人群的2~7倍，瓣膜病患者房顫卒中率是普通人群的17倍、非瓣膜病房顫的5倍。無(wú)癥狀的患者房顫發(fā)病率更高：
無(wú)腦栓塞癥狀房顫患者26%CT檢查有梗死灶：
年齡>65歲且左房直徑>5 cm者，50%以上會(huì)被發(fā)現(xiàn)；
年齡>65歲或左房直徑>5 cm者，24%以上會(huì)被發(fā)現(xiàn)；
年齡<65歲且左房直徑<5 cm者，11%以上會(huì)被發(fā)現(xiàn)；
慢性房顫34%會(huì)發(fā)現(xiàn)梗死灶，這是我們?yōu)槭裁匆鼓脑颉?/p>
認(rèn)知障礙、癡呆是房顫的慢性危害，所以房顫的預(yù)防非常重要。
卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
1.推薦CHA2DS2-VASc評(píng)分取代CHADS2評(píng)分用于房顫卒中危險(xiǎn)分層：
CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)：
與CHADS2相比，增加了以下評(píng)分條件：
外周血管疾病、年齡65~74歲、女性均加1分（<65歲女性不包括在內(nèi)），年齡大于75歲增加為2分，CHA2DS2-VASc積分是9分的評(píng)分系統(tǒng)。
CHA2DS2-VASc積分能更好的檢出真正低危的卒中患者：<65歲且為孤立性AF（包括女性患者）。
而CHADS2評(píng)分低危（0分）的患者并非真正低危，其年卒中發(fā)生率仍高于1.5%，與CHADS2評(píng)分相比，CHA2DS2-VASc評(píng)分不僅對(duì)高危風(fēng)險(xiǎn)組患者確立抗凝治療指征具有優(yōu)勢(shì)，同時(shí)更能精確辨識(shí)真正的卒中低?；颊摺?/p>
指南推薦將CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)用于評(píng)估非瓣膜性房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平A）；
強(qiáng)調(diào)年齡<65歲的孤立性房顫患者（包括女性）為“真正卒中低風(fēng)險(xiǎn)”，無(wú)須抗凝治療（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平B）；
CHA2DS2-VASc評(píng)分=1分時(shí)，可考慮口服抗凝藥物（Ⅱa類推薦）；
CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分時(shí)，推薦口服抗凝藥物治療（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平A）。
還有另一個(gè)問(wèn)題困擾著我們，如果患者出血風(fēng)險(xiǎn)較大，還要不要抗凝？
2.注重出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-推薦HAS-BLED評(píng)分
非瓣膜性房顫患者在啟動(dòng)抗凝前應(yīng)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平A）；
出血評(píng)分推薦HAS-BLED（H：高血壓、B：出血病史或出血傾向、A：肝/腎功能異常、L：INR不穩(wěn)定、S：卒中、E：高齡、D：聯(lián)合使用藥物（抗血小板藥物、非甾體類抗炎藥/飲酒）），評(píng)分中每項(xiàng)1分，最高9分。
HAS-BLED評(píng)分增高并不代表是房顫抗凝治療的禁忌
及時(shí)糾正可逆轉(zhuǎn)的出血危險(xiǎn)因素，如未控制的高血壓，同時(shí)服用阿司匹林或其他非甾體類抗炎藥、飲酒等（Ⅱa類推薦）；
對(duì)于HAS-BLED評(píng)分≥3分者被視為高危患者，應(yīng)規(guī)律復(fù)診，嚴(yán)密觀察以防止出血事件（Ⅱa類推薦）；
除CHA2DS2-VASc評(píng)分=0分且出血風(fēng)險(xiǎn)中高危的患者外，絕大多數(shù)房顫患者應(yīng)用華法林預(yù)防卒中可達(dá)到臨床凈獲益（卒中降低率>出血發(fā)生率），且HAS-BLED評(píng)分較高時(shí)獲益更明顯；
若非真正低卒中風(fēng)險(xiǎn)或有抗凝禁忌，所有房顫患者均應(yīng)抗栓治療（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平A）。
阿司匹林用于房顫卒中預(yù)防新觀點(diǎn)
有研究表明，年齡越大，口服抗凝藥物帶給患者的益處越多，而抗血小板藥物則恰恰相反。阿司匹林預(yù)防房顫證據(jù)較弱，并有潛在的危害，其大出血或顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)與口服抗凝藥物并無(wú)顯著差異，尤其在老年患者。
尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明阿司匹林可以降低房顫患者心血管事件的總體死亡率。真正低?；颊邿o(wú)須抗凝治療，亦沒(méi)必要應(yīng)用阿司匹林。指南更新不再推薦CHA2DS2-VASc評(píng)分為1分的低卒中風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)用抗血小板藥物：抗血小板治療（阿司匹林、氯吡格雷單獨(dú)或聯(lián)合）只用于拒絕口服抗凝藥患者，而且對(duì)低出血風(fēng)險(xiǎn)這應(yīng)該用阿司匹林+氯吡格雷，而不是單獨(dú)服用阿司匹林（Ⅱa類推薦）。
如何應(yīng)用抗凝藥物
華法林一般服藥后12~18小時(shí)起效，36~48小時(shí)達(dá)抗凝高峰，藥效可維持3~6d。
華法林治療窗窄，隨著INR強(qiáng)度增加，病人臨床事件急劇降低，但出血風(fēng)險(xiǎn)急劇增加，所以治療窗很窄。
華法林應(yīng)用情況
美國(guó)適合抗凝治療的患者總的應(yīng)用率為55%，中國(guó)部分地區(qū)回顧性調(diào)查顯示住院患者抗凝治療率為6.6%，胡大一等全國(guó)人群流調(diào)顯示房顫患者抗凝治療率為2%，很多患者出院后停用抗凝藥，處方停止率大，但處方恢復(fù)使用率并不高，我國(guó)華法林應(yīng)用非常不好。
2010歐美房顫指南有關(guān)抗凝更新
中國(guó)人卒中類型與歐美國(guó)家有差異，歐美專家建議可能并不適合中國(guó)人。亞裔人群服用華法林顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)較白種人增加，日本對(duì)于年齡>70歲服用華法林者建議INR1.6~2.6（Ha,C），我國(guó)專家建議：老年房顫患者（>70歲）服用華法林的INR目標(biāo)范圍為1.6~2.5。
新型口服抗凝藥（NOACs）
2011年ACCF/AHA/HRS：達(dá)比加群酯為Ⅰ類推薦；
2012ESC及2014新版房顫指南：正式推薦應(yīng)用NOACs：凝血酶抑制劑：達(dá)比加群；Xa因子抑制劑：利伐沙班、阿哌沙班。
NOACs勝于VKA
預(yù)防卒中：NOACs均不劣于VKA；
安全性：更高，均可降低ICH風(fēng)險(xiǎn)；
基于大多數(shù)非瓣膜性房顫臨床凈獲益，推薦新型口服抗凝藥物優(yōu)于經(jīng)劑量調(diào)整的華法林。
一項(xiàng)丹麥研究表明，在衡量缺血性卒中及ICH的臨床受益時(shí)，CHA2DS2VASC評(píng)分=1，阿哌沙班及2種劑量的達(dá)比加群酯臨床受益較多，若CHA2DS2VASC評(píng)分≥2，則無(wú)論出血風(fēng)險(xiǎn)如何，3種NOACs臨床受益均優(yōu)于VKA。
由于缺乏頭對(duì)頭研究，各種新型口服抗凝藥之間孰優(yōu)孰劣尚無(wú)法明確，同時(shí)由于臨床經(jīng)驗(yàn)有限，故應(yīng)用新型口服抗凝藥物抗栓時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循適應(yīng)證，加強(qiáng)市場(chǎng)監(jiān)督。
轉(zhuǎn)自：醫(yī)學(xué)界
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