第三章? 夜班
今天消化科是張炎主治醫(yī)師值24小時(shí)班 ——全天24小時(shí)負(fù)責(zé)科室所有傷病員的病情診療工作以及全院消化疾病的會(huì)診診治工作。
這一刻，張炎坐在辦公室電腦桌前，從剛才的忙碌中，恢復(fù)了一陣，然后抬起手腕看了看表，已經(jīng)是晚上22:09。張炎雖然很累，看著桌面堆了一堆還沒有寫完的病歷夾，嘆口氣，感覺還是需要振作些精神。翻開監(jiān)1床的病歷，一邊看護(hù)士記錄的搶救時(shí)間表，一邊回憶剛才發(fā)生的事，準(zhǔn)備寫搶救記錄：
晚上20：23，張炎正在辦公室寫病歷，一個(gè)實(shí)習(xí)護(hù)士突然沖進(jìn)辦公室，上氣不接下氣地喊到：“張醫(yī)生，張醫(yī)生，監(jiān)1床，突然吐血，你快去看看……”。
張炎聞聲，飛奔出門，一個(gè)箭步，沖進(jìn)監(jiān)護(hù)室1床——是個(gè)單間病房。
夜班護(hù)士桑小小此時(shí)已經(jīng)把搶救藥品車、吸痰器，拉到搶救室。并且讓另一個(gè)實(shí)習(xí)護(hù)士幫助患者將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸氣管，出現(xiàn)窒息。在張炎進(jìn)來那一刻，桑小小，已經(jīng)準(zhǔn)備為病人建立靜脈通道。
“張醫(yī)生，先給什么？”，桑小小看了一眼進(jìn)來的是張炎，頭也沒抬，簡(jiǎn)短問道，手下已經(jīng)麻利地把靜脈通路建好，松開止血帶，觀察墨菲氏管[注1]液體滴的情況。
“靜脈推注一支白眉蛇毒凝血酶2ku止血，在開通一條靜脈通路”，張炎看到病人還有想嘔吐的表情，覺得保險(xiǎn)起見，開通兩條靜脈通路更穩(wěn)妥。接過實(shí)習(xí)護(hù)士遞過來的手電筒看了下病人雙側(cè)瞳孔，對(duì)光反射存在，反應(yīng)靈敏。張炎再一轉(zhuǎn)頭才發(fā)現(xiàn)，病床旁的地上一灘暗紅色鮮血，隔著口罩，就能聞到一股血腥氣，張炎狠狠咽了口吐沫，壓住惡心。大概估算了下嘔吐物300ml，其中還夾雜了大量食物殘?jiān)靶迈r血塊。
床頭監(jiān)護(hù)儀發(fā)出滴滴報(bào)警聲，監(jiān)護(hù)儀顯示血壓87/56mmHg，是個(gè)失血休克血壓，心率很快，波動(dòng)130－140次／分，提示活動(dòng)出血。張炎看病人面色蒼白，難受的不想說話。
這不是張炎的病人，但這個(gè)病人白天重點(diǎn)交過：肝硬化合并食管靜脈曲張[注2]破裂出血，3天前入院就已經(jīng)急診行胃鏡明確診斷，但是家屬因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因，拒絕行食管曲張靜脈硬化或者套扎治療，要求單純內(nèi)科保守治療，這種再次出血風(fēng)險(xiǎn)非常大，并且出血非常迅猛，可以短時(shí)間因?yàn)槌鲅看?，要了病人的命?/p>
“小小，抽血，行交叉配血，血型，傳染病等輸血前檢查”，張炎看到病人一般狀況不穩(wěn)定，對(duì)于一個(gè)肝硬化病人合并食管、胃底靜脈曲張出血盡可能提前做好輸血準(zhǔn)備。
話還沒說完，病人猛的一個(gè)起身，小小剛好建立完第二條靜脈通路，抬頭看到后，迅速將病人側(cè)身扶住，病人一陣劇烈嘔吐，再次嘔出大量鮮血，正好噴到床旁毫無經(jīng)驗(yàn)也沒有心理準(zhǔn)備的實(shí)習(xí)護(hù)士身上。
“啊呀～”，小護(hù)士不禁尖叫一聲躲閃開，衣服早已被鮮血噴濺了半個(gè)身子，小護(hù)士喊完才發(fā)現(xiàn)自己有些失態(tài)，不好意思看看大家，低下頭。
張炎抬頭看了眼小護(hù)士，皺了皺眉頭，不容思考地說：“趕緊幫忙扶住病人，讓你們老師抽血”。
實(shí)習(xí)護(hù)士，這才反應(yīng)過來。
張炎估算，這一次嘔血，大概400ml，沒有血塊，說明胃內(nèi)活動(dòng)出血迅猛，出血量非常大，憑借多年臨床經(jīng)驗(yàn)，張炎心里有些緊張。
監(jiān)護(hù)儀持續(xù)報(bào)警，說明能監(jiān)測(cè)的生命體征持續(xù)不穩(wěn)，患者血壓持續(xù)下降，病人嘔吐后，略微舒服些，慢慢躺下，顯得疲憊不堪。
張炎口頭醫(yī)囑：“小小，一條通路給0.9％氯化鈉250ml加多巴胺80ml根據(jù)血壓調(diào)整滴速，剩下一個(gè)通道靜脈給予0.9％氯化鈉注射液100ml＋奧美拉唑注射液40mg抑酸，續(xù)一組羥乙基淀粉酶250ml，補(bǔ)液、擴(kuò)容。給血庫(kù)打電話，緊急配血”。
張炎心里清楚，這個(gè)時(shí)候，搶救病人，其實(shí)根本顧不得精細(xì)的晶，膠液體輸液順序及比例。病人是失血，能積極有效的容量灌注，及時(shí)輸血固然重要。但更重要的還是止血。病人現(xiàn)在就像一水池子的水，如果池子一直漏水，進(jìn)水不如漏水速度，多少補(bǔ)液都不夠。
“0.9%氯化鈉250ml加多巴胺80毫升，0.9％氯化鈉注射液100ml＋奧美拉唑注射液40mg，羥乙基淀粉酶250ml，”桑小小邊重復(fù)了一遍口頭醫(yī)囑，這是臨床搶救病人必須流程，而口頭醫(yī)囑只能用于緊急搶救病人，節(jié)省搶救時(shí)間。
“再給肌肉注射一支10毫克胃復(fù)安”。
藥物用上后，張炎觀察病人暫時(shí)停止嘔吐。對(duì)于肝硬化并食管靜脈曲張病人，大量吐血，全身有效容量不足，也會(huì)減少食管曲張靜脈的壓力，從另一個(gè)角度講，對(duì)止血起到一定幫助。張炎在病房陪病人20分鐘，看著病人一直平穩(wěn)，回到辦公室調(diào)整醫(yī)囑，將治療藥物調(diào)整。
這時(shí)張炎才想起家屬，病人的兒子，20多歲年輕人，大概因?yàn)椴∪舜罅繃I血，有些不知所措，一直站在病房外。
這會(huì)才跟著張炎到辦公室詢問病情。張炎一問才知道，病人這兩天出血停止，今日才開始讓飲水。家屬一高興，聽著病人喊餓，以為能吃飯了。給喝了一大碗稀飯，還加了一個(gè)大饅頭……
張炎聽完，長(zhǎng)長(zhǎng)出口氣，提高平時(shí)幾倍聲音喊道：“你們擅作主張，把大夫說的話當(dāng)耳邊風(fēng)，突然給病人吃這么多食物，可以引起急性胃擴(kuò)張，增加胃張力和壓力，誘發(fā)出血的部位繼續(xù)出血，是會(huì)害死你父親的，你知道不？”
家屬回憶起剛才那一幕，才知道情況的嚴(yán)重，被張炎這么一喊，嚇的唯唯諾諾不敢再吭聲。
張炎看到病人兒子樣子，也有點(diǎn)于心不忍，緩和了口氣說道：“行了，你呀，以后不知道問大夫，再不敢這樣了，別說你了，我都緊張的不行”。
病人兒子趕緊點(diǎn)點(diǎn)頭：“大夫，那我父親現(xiàn)在怎么樣？”
“觀察看吧，我現(xiàn)在不好說，不出血就是萬幸”。
還好，不到半小時(shí)，病人再未嘔血，血庫(kù)也及時(shí)配上了血。張炎反復(fù)去了幾趟監(jiān)護(hù)室，直到病人生命體征平穩(wěn)，才可以安心回辦公室寫病歷。
張炎又對(duì)病人兒子交代：“你父親目前病情還沒穩(wěn)定，還有吐血可能，你現(xiàn)在要做的就是看好病人，有惡心癥狀，按呼叫鈴，如果直接嘔吐，將頭偏一側(cè)，防止嘔吐物誤吸氣管，引起窒息，明白了？”，停頓一會(huì)，又加強(qiáng)語(yǔ)氣強(qiáng)調(diào)，“這時(shí)候拿不準(zhǔn)的，要叫護(hù)士，再不要擅作主張了”。
病人兒子趕緊點(diǎn)頭，表示明白。
當(dāng)病人平穩(wěn)，張炎放松下來，才覺得渾身像散了架，夜班才開始，仍需打起精神，想起剛才的病人，張炎覺得沒有人比醫(yī)生更懂得生命成本有多大，沒有誰比醫(yī)生更希望病人建議，如果祈福有用的話，相信所有的醫(yī)生天天入睡前，都在祈福自己的病人健健康康。
辦公室電話又突然響起來。
“張醫(yī)生，急診科會(huì)診，嘔血病人”護(hù)士桑小小從護(hù)士站打來，張炎還以為監(jiān)1床病人又吐血了，聽是急診科會(huì)診，懸著的心放了下來。
急診科與門診樓掛號(hào)大廳相通，走過掛號(hào)大廳，穿過一條寬3米長(zhǎng)5米的走廊，就進(jìn)入急診大廳。是個(gè)獨(dú)立的2層樓，一樓以走廊為中線，左右分別為急診內(nèi)、外科，分別設(shè)有急診內(nèi)、外科辦公室。張炎是消化內(nèi)科，所以經(jīng)常去的是內(nèi)科診室，與之相通一個(gè)約100平米的搶救室。而外科診室連帶一個(gè)差不多大面積的小手術(shù)室，二樓整體一個(gè)大廳，為急診科留觀，輸液室。
張炎，一進(jìn)急診大廳，“嚯～”，不禁感慨，今天格外熱鬧，人聲鼎沸的，感覺人擠人的，心想今天這大部分科室值班人員看來也不會(huì)閑著的。
“消化科會(huì)診，嘔血病人？”，因?yàn)槿硕啵瑪D不進(jìn)去診室，張炎只好站到內(nèi)科診室門口問道。
一個(gè)實(shí)習(xí)醫(yī)生指指診室里的搶救室。
張炎轉(zhuǎn)身擠進(jìn)搶救室，就見急診科值班醫(yī)生陳綺禮正跟家屬談話，手腳并用的比劃著，一副焦頭爛額的模樣，張炎見縫插針問了一句“病人？”。
陳綺禮看一眼張炎，“里面3床小伙子，喝酒后嘔血，我顧不上，你自己先看”，然后繼續(xù)跟家屬談著什么。
這是急診科大夫的常態(tài)，張炎早已經(jīng)習(xí)慣，自行進(jìn)入搶救室，穿過一個(gè)個(gè)窗簾，查看3床。
20多歲殺馬特風(fēng)格的年輕人。主訴晚上喝了1斤酒，人還沒喝舒服，胃不舒服，吐了兩口血。一起的朋友打了120送過來，嘻嘻哈哈，無所謂的模樣，仿佛來逛街。張炎考慮應(yīng)該是喝酒引起急性胃黏膜出血，但是不排除有潰瘍病史，看了急診科常規(guī)腹部彩超，心電圖，血常規(guī)檢查，沒有異常陽(yáng)性體征，但是還需要留觀，第二天復(fù)查胃鏡檢查。 一幫年輕人把病人推推搡搡的，好像大夫剛才說了一個(gè)好笑的段子。張炎覺得該交代的已經(jīng)交代，轉(zhuǎn)身回診室，把需要交代的會(huì)診意見寫在會(huì)診意見本上。
這時(shí)看到神經(jīng)內(nèi)科，外科的值班醫(yī)生都來了，一起與剛才跟陳綺禮談話的家屬談話。
“什么情況？”，張炎看到旁邊的陳綺禮小聲問道。
“腦干出血，急診CT回來，估算5ml以上，送來人已經(jīng)瞳孔散大，這不神經(jīng)內(nèi)外科都看了，病人醒過來的可能不大”，陳綺禮搖了搖頭，“今日也巧了，他之前，剛好有個(gè)老太太也是腦干出血，不行了，拉回去。唉，這個(gè)才50多歲，家里頂梁柱，家人根本接受不了”，陳綺禮雙手抱胸，看著神經(jīng)內(nèi)外科兩個(gè)大夫互相討論下，然后指著頭顱CT片子給家屬解釋。
“腦干出血是我們神經(jīng)內(nèi)科的危重病，因?yàn)檫@里是人生命中樞所在，是維持呼吸、心跳、意識(shí)等人體基本生命活動(dòng)的中樞，一旦出血，壓迫這些區(qū)域，預(yù)后非常差，大于5ml以上的出血量，死亡率高達(dá)90％以上，而且你們病人一送來就已昏迷，瞳孔都散大，這些都預(yù)示結(jié)果不好，你們要有心理準(zhǔn)備……”，張炎聽到神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診醫(yī)師張鵬帶著遺憾的語(yǔ)氣，給家屬講述病情，病人家屬早已經(jīng)泣不成聲。
“大夫，大夫，求求你救救他吧，我們家就指望他了，他走了，讓我怎么活呀”。病人家屬被旁人攙扶，早已經(jīng)癱軟的不能站立。
“哎，我跟你說實(shí)話吧，可能性很低，你要試一試，我們也可以試一試，但是真的希望不大，你想清楚了，神經(jīng)外科的大夫也在，我是怕你花了錢，人可能也就不行了?！?/p>
張炎一邊寫著會(huì)診，一邊聽張鵬很為難的給病人解釋，抉擇生死，或者具體說放棄治療，不是人人都能理智。
張炎沒敢看病人家屬的模樣，看了也是于心不忍。
家屬聽完張鵬的解釋，被人攙扶離開，可能是商量怎么辦去了。
張炎寫完會(huì)診意見，給陳琦禮交代了下，離開急診科，穿過門診大廳，看到有人蹲在門診大廳的角落里，充滿絕望，哭的撕心裂肺，身邊已經(jīng)聚集了很多人，一邊安慰，一邊攙扶，一邊陪伴抽泣……
見到再多生老病死，張炎心里還是不是滋味，直到走出大廳，哭聲漸漸遠(yuǎn)去，才可以長(zhǎng)出一口氣。
張炎對(duì)死亡是有陰影的，十多年前剛進(jìn)醫(yī)院在急診科轉(zhuǎn)科，曾連續(xù)3個(gè)中午班，都會(huì)送來一個(gè)因?yàn)榭醋o(hù)不到位，嗆奶窒息而死的嬰兒。每個(gè)孩子送來時(shí)，就像只是安靜的睡著。
在父母撕心裂肺的哭喊中，張炎跟著值班老師輪流給孩子做胸外按壓，張炎聽到帶教老師一邊按壓一邊小聲焦急的重復(fù)著“寶寶，快醒醒，快醒醒呀……”，可是三個(gè)鮮活的小生命毫無反應(yīng)。
那之后，張炎的狀態(tài)非常不好，他覺得自己一閉眼，就能看到三個(gè)孩子睡著的樣子，露出甜蜜的微笑，然后突然睜開了眼睛，詭異的笑著，就像死神露出不屑的挑釁。
他無法進(jìn)入臨床工作。
帶教老師對(duì)張炎說，不過這一坎，是做不了醫(yī)生的。
最后帶教老師帶他去心理系，找到國(guó)內(nèi)有名的心理學(xué)教授。
誰都不知道，程教授是如何打開張炎的心，但臨床至今，張炎最愛說的一句話是：做醫(yī)生一生都要面對(duì)無能為力，生老病死是常態(tài)，只能無愧自己的良心，不辜負(fù)病人。
張炎在內(nèi)科樓等電梯的時(shí)候，又想起以前的事情，覺得人呀，人生再難，只要急診科轉(zhuǎn)一圈，看到很多年輕的生命，在你面前戛然而止，就會(huì)覺得只要能活下去就好，生死之外，所有的事情都不為過。
要珍惜自己還能為別人活著而努力。
張炎一直記得程教授曾開導(dǎo)自己說過的話。
注：
1、墨菲氏滴管：輸液器中間可以觀察藥物滴速，并能調(diào)節(jié)輸液管內(nèi)氣體的裝置。
2、肝硬化并食管靜脈曲張：由于各種原因?qū)е碌母闻K門脈高壓所致血流阻力增加而形成的門體側(cè)枝循環(huán)。最常見原因是肝硬化引起的。
