吳鞠通的大醫(yī)之路1
在方劑學(xué)等其他中醫(yī)知識的學(xué)習(xí)過程中，我倍感身處在當(dāng)代學(xué)院教育的中醫(yī)人才培養(yǎng)模式下的教材、課堂這些藍(lán)本的拘泥。每當(dāng)背記藥方、功用、特點(diǎn)均全心投入不敢有絲毫懈怠，常常為此茶飯不思、睡不能眠。即便如此苦功，也未必能收到很好的效果，因此我經(jīng)常思考：“在枯燥背誦記憶過程中能不能結(jié)合其它內(nèi)容使之更有效，更容易，更快樂呢？”平日里在課上聽到老師講授藥方之余常談及其出處、醫(yī)案、醫(yī)家生平軼事等，每每聽到此處便興致盎然，精神振奮。碾轉(zhuǎn)思尋之下便查閱方劑教材背后的醫(yī)家、醫(yī)案，發(fā)現(xiàn)眾多醫(yī)家出神入化的藥方背后更與其特殊坎坷艱辛的經(jīng)歷息息相關(guān)，不同的人生階段也有著不同的治病用藥思想。這些背后的信息不僅僅能提高我們學(xué)習(xí)的興趣，切實(shí)感受成長為一名合格醫(yī)生的艱辛，更能有效地提高學(xué)習(xí)效率。下面我將通過溫吳鞠通不平凡的一生，淺顯的與大家探討其治病用藥的獨(dú)特思想。
1.潛心伏讀十七年
吳鞠通，名瑭，字佩珩，號鞠通，江蘇淮陰人，生于清乾隆二十二年(1757年)，卒于道光二十一年(1841年)。他從小便學(xué)習(xí)儒學(xué)，十九歲時(shí)，父病遇病不治激發(fā)了他學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)的決心。于是自購方書，一邊守孝一邊研讀，毅然放棄了科考。他在《溫病條辨·自序》（以下簡稱自序）中說：“瑭愧恨難名，哀痛欲絕，以為父病不知醫(yī)，尚復(fù)何顏立天地間，遂購方書，伏讀于苫塊之余，至張長沙‘外逐榮勢，內(nèi)忘身命’之論，因慨然棄舉子業(yè)專事方術(shù)。”四年后，他的侄兒巧官患溫病，初起發(fā)喉痹，采用冰硼散吹喉，可病情反而加重，遍延諸醫(yī)而無人懂得該病治法，最后全身發(fā)黃而死。吳鞠通自認(rèn)初學(xué)未能深領(lǐng)醫(yī)術(shù)，沒敢盲目醫(yī)治。在自序里是這樣說的：“瑭以初學(xué)，未敢妄贊一詞，然于是證，亦未得其要領(lǐng)?！备赣H和侄子的相繼不治而去讓他痛恨庸醫(yī)的同時(shí)也讓他深深的知道天下病之多醫(yī)之少，知道自己讀了四年醫(yī)術(shù)還不夠，繼而又埋頭苦讀了三年，并且他決定游學(xué)天下以便學(xué)習(xí)更多的治病之法。于是就在他26歲那年像當(dāng)今的北漂一族一樣到了北京。恰逢朝廷招募四庫全書的抄寫員，天大的恩賜降臨到了吳鞠通身上，通過這個(gè)抄寫工作不僅僅可以養(yǎng)活自己，更重要的是可以閱讀到大量的醫(yī)書。大量優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)著作讓這個(gè)從淮陰來的北漂大開了眼界，吳鞠通求知如渴，潛心研讀。這一讀下來轉(zhuǎn)眼已過十年，期間吳鞠通結(jié)交了摯友汪廷珍（同為淮陰人，后官至禮部尚書，對吳鞠通的一生帶來了極大地正面影響和幫助）。《醫(yī)醫(yī)病書》里記載汪廷珍曾鞭策吳鞠通說：“醫(yī)非神圣不能”在此期間，吳鞠通一直不忘親人厄逢庸醫(yī)亂治而死的悲慘教訓(xùn)和醫(yī)不精不如無醫(yī)的古訓(xùn)。盡管自己已經(jīng)博覽醫(yī)書，但他始終小心謹(jǐn)慎不敢隨意醫(yī)治。自序中記載：“瑭進(jìn)與病謀，退與心謀，十閱春秋，然后有得，然未敢輕治一人?！?/p>
? ? 正是慘痛的親身經(jīng)歷、自身的不懈努力和摯友的鞭策，讓吳鞠通埋頭苦讀了十七年。然而也正因?yàn)槿绱怂谂R床上小心謹(jǐn)慎，幾乎不行醫(yī)于世，直到一場大瘟疫的到來才讓他大膽的把所學(xué)之術(shù)施之與臨床上。
2.初出茅廬 一鳴驚人
就在吳鞠通伏讀17年、博覽醫(yī)書而不曾大膽施治的時(shí)候，京都發(fā)生了大瘟疫，眾多醫(yī)生或束手無策，或同傷寒之法治病下藥而徒勞無功。機(jī)會(huì)往往是留給那些有準(zhǔn)備的人的，“進(jìn)與病謀，退于心謀”的吳鞠通無疑就是那個(gè)有準(zhǔn)備的人。在眾多朋友的勸說下吳鞠通終于肯大膽把他所學(xué)之法付與實(shí)際治病當(dāng)中去了，自序中說道：“癸丑歲，都下溫疫大行，諸友強(qiáng)起瑭治之，大抵已成壞病，幸存活數(shù)十人，其死于世俗之手者，不可勝數(shù)?！?7年間吳鞠通不敢妄贊一詞的背后在默默地思考尋找拯救之法，博覽醫(yī)書的他早已熟記眾多醫(yī)家的眾多治病之法、治病之方，所以在面臨瘟病患者的時(shí)候吳鞠通有能力綜合眾多藥方，跟著病邪的變化而變化，最終初出茅廬的吳鞠通治愈了大量的瘟疫患者，一鳴驚人。
在《吳鞠通醫(yī)案》里記載著相當(dāng)多的這樣的醫(yī)案。例如，有一婦女，二十七歲，懷孕七月，不幸患上瘟疫，此前有醫(yī)生當(dāng)做傷寒用溫?zé)崴幧⒑委煵挥?，后有醫(yī)生鑒于散寒無效便用清熱藥清透，結(jié)果仍無效。吳鞠通來診病時(shí)，發(fā)現(xiàn)病人舌苔正黃且半邊已爛，眼睛如蠶頭大小向外凸出，煩躁虛弱，再結(jié)合脈診，他最終確診為熱證。他在《吳鞠通醫(yī)案》這樣描述“為氣血兩燔之證“，并且他知道前面的醫(yī)生所用清熱的方子主要是清肝膽之熱的龍膽草、蘆薈，而病人的熱已彌漫三焦，僅僅瀉肝膽之火自然不能治愈，況且這兩味藥性苦寒不利于清透。吳鞠通改用張景岳的玉女煎?！稖夭l辨》上焦篇這樣記載：“太陰溫病，氣血兩燔者，玉女煎去牛膝加元參主之。去牛膝者，牛膝趨下，不合太明證之用。改熟地為細(xì)生地者，亦取其輕而不重，涼而不溫之義，且細(xì)生地能發(fā)血中之表也。加元參者，取其壯水制火，預(yù)防咽痛失血等證也。?生石膏（一兩）知母（四錢）元參（四錢）細(xì)生地（六錢）麥冬（六錢）?水八杯，煮取三杯，分二次服，渣再煮一鐘服”。服用一副便不再煩躁，胎兒也安靜了下來下來，至五副舌苔由黃變黑逐漸至薄白，病情大有好轉(zhuǎn)。而后吳鞠通發(fā)現(xiàn)病人已多日沒大便，診斷為還有陽明腑實(shí)證，于是決定用下法。而其他醫(yī)生提出孕婦不適宜用下法否則對胎兒不利，可能會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)。吳鞠通卻說《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“有故無殞，亦無殞也”就是說當(dāng)真正的這個(gè)病邪對胎兒產(chǎn)生威脅的時(shí)候，使用下法反而更容易保住胎兒，于是吳鞠通非常謹(jǐn)慎的用了下法，一劑藥用下大便就通了，原來凸出的眼睛回去了，脈也安靜了，身子也涼下來了。繼而吳鞠通又參考了張仲景的復(fù)脈湯，謹(jǐn)慎的去其中熱性的桂枝，保留其養(yǎng)陰的藥，再加上補(bǔ)氣的藥，服用一段時(shí)間又加上鱉甲，就這樣病人的身體慢慢的康復(fù)了，足月的時(shí)候產(chǎn)下一名健康的男孩。
通過上述案例可以看出來，初出茅廬的吳鞠通還沒有自己獨(dú)創(chuàng)的藥方，大都采用古人人的成方，具體分析，有刪有加，加以變通，跟著疾病的變化發(fā)展而變化。這些全部歸功于十七年醫(yī)學(xué)知識的積累，使得他有法可依，有方可變?！秴蔷贤ㄡt(yī)案》里有醫(yī)家這樣評價(jià)他：“今于其證中有證，先生則法中只有法，真乃運(yùn)用之妙，存乎一心” 。
可以說博眾醫(yī)之法與己身的吳鞠通在這次瘟疫中尚未形成自己的用方思想，但是卻在人生的第一個(gè)大仗中取得了勝利，一時(shí)間備受尊崇，世人爭相找吳鞠通看病。
3.風(fēng)格獨(dú)特 出神入化
隨著他給越來越多的人看病，臨床經(jīng)驗(yàn)的大大豐富，吳鞠通逐漸形成了自己的方子，用起來常常引人入勝，給人以出神入化的感覺?！秴蔷贤ㄡt(yī)案》里有很多可令人叫絕的案例，例如： 陳先生，32歲，臥床不起，全身浮腫，肚子腫脹。醫(yī)案記載：“滿腹青筋暴起如蟲紋”，病情非常嚴(yán)重，眾醫(yī)不敢治。吳鞠通看了以后診斷為脾陽衰敗，反復(fù)思考后，用了孫思邈曾提過的鯉魚湯。醫(yī)案這樣記載：“不去鱗甲，不破肚，加蔥一斤，姜一斤，水煮熟透，加醋一斤，任服之”。一夜過后病人聽力和視力奇跡般恢復(fù)了，嘴角血塊也消失了，但是腫脹未消。吳鞠通當(dāng)時(shí)想到：“經(jīng)謂病始于下而盛于上者，先治其下，后治其上，病始于上而盛于下者，先治其上，后治其下，此病始于上腫，當(dāng)發(fā)其汗?”于是就要開麻黃附子湯，只寫下麻黃、熟附子、炙甘草尚未注明藥量的時(shí)候，旁邊的好友陳頌帚先生便以自己已經(jīng)用過這個(gè)方子是沒有效果的為由提出否定。《吳鞠通醫(yī)案》記載吳鞠通說：“此在先生用，誠然不效，予用或可效耳?！?聽到此話又有醫(yī)生王先生不解問道：“吾甚不解，同一方也，藥止三味，并無增減，何以為吳用則利，陳用則否，豈無知之草木，獨(dú)聽吾兄使令哉？”原來吳鞠通知道陳頌帚先生老實(shí)膽小，害怕麻黃開奏之峻必用八分的量，附子回必會(huì)用一錢的量，再用一錢二分的甘草監(jiān)管麻黃和附子，一旦用下去無效便改用含有大量陰柔藥的八味丸陽，同樣是量不足起不到效果。醫(yī)案記載：“病者乃兄陳蔭山先生入內(nèi)室，取二十八日陳頌帚所用原方分量，一毫不差，在座者六七人，皆嘩然笑曰：何先生之神也。予曰：余常與頌帚先生一同醫(yī)病，故知之深矣”。隨后吳鞠通用麻黃二兩、附子少其四錢用一兩六錢讓麻黃出頭，甘草再少四錢用一兩二錢讓麻黃、附子出頭。大家看到吳鞠通用二兩量的麻黃不禁驚恐，而此時(shí)卻是用了八分麻黃的陳頌帚先生出來大加贊同，《吳鞠通醫(yī)案》記載：“頌帚先生云：不妨，如有過差，吾敢當(dāng)之。眾云：君用八分，未敢足錢，反敢保二兩之多乎。頌帚云：吾在菊溪先生處，治產(chǎn)后郁冒，用當(dāng)歸二錢，吳君痛責(zé)，謂當(dāng)歸血中氣藥，最能竄陽，產(chǎn)后陰虛陽越，例在禁條，豈可用乎。夫麻黃之去當(dāng)歸，奚啻十百，吾用當(dāng)歸，伊芳責(zé)之甚，豈伊芳用麻黃又如是之多，竟無定見乎”。吳鞠通這時(shí)站出來給他家分析道：人之畏麻黃如虎者，為其能大汗亡陽，未有汗不出而陽亡于內(nèi)者，湯雖多，但服一杯，或半杯，得汗即止，不汗再服，不可使汗淋漓，何畏其亡陽哉”。吳鞠通用麻黃二兩可謂是獨(dú)特至極，就連藥店里抓藥的都不敢買，“而仙芝堂藥鋪竟不賣，謂想是錢字，先生誤寫兩字，主人親自去買，方得藥”。即便是吳鞠通大膽的用了令眾人絕倒的二兩麻黃，竟然還沒能是患者出汗。其他醫(yī)生看到這樣的情況都說這個(gè)病是死癥治不好了。吳鞠通卻不放棄，他想起了張仲景曾用粥發(fā)胃之汗，便靈機(jī)一動(dòng)，先服用麻黃湯，緊接著在服用鯉魚湯。這時(shí)候讓大家曾未見過的奇觀出現(xiàn)了：“服麻黃湯一飯碗，即接服鯉魚湯一碗，汗至眉上；又一次，汗出上眼皮；又一次，汗至下眼皮；又一次，汗至鼻；又一次，汗至上唇?！泵糠靡淮螡h就往下發(fā)一二寸，這樣的發(fā)汗可謂前無古人，用出神入化來說一點(diǎn)都不過分?？墒菨h只發(fā)到了膝以上，肚臍以上腫脹消退，肚臍以下仍然腫大。于是吳鞠通轉(zhuǎn)而用五苓散下利小便，直到用了上好的肉掛（紫油安邊青花桂）才利下小便，醫(yī)案記載足足三大盆。而后吳鞠通有加以調(diào)理脾胃，最后病人百余日就痊愈了。
僅以上一則醫(yī)案就有諸多令人嘆為觀止的獨(dú)到之處，大膽的用量，奇思的鯉魚湯，前無古人的的發(fā)汗奇觀，這些引人入勝、出神入化的的用藥方法得益于其淵博的醫(yī)學(xué)知識儲(chǔ)備和自京都大瘟疫后的豐富臨床經(jīng)驗(yàn)。臨床經(jīng)驗(yàn)的進(jìn)一步豐富，吳鞠通在看病時(shí)還結(jié)合情志、飲食等法，甚至配合擅長針灸的醫(yī)生，以確保病人的完全康復(fù)。
4. 心系患者 結(jié)合多法 配合他人
在大量的臨床治療后，吳鞠通逐漸形成了自己獨(dú)特的治病用方特點(diǎn)，他經(jīng)常給病人說病，調(diào)理飲食，全心全意為患者著想。下面將簡單講述《吳鞠通醫(yī)案》里的相關(guān)記載。
有郭氏，因其帶著兒子為夫奔喪，傷痛欲絕，餓了不吃飯，冷了不添衣，回家后就患上了單腹脹，原文記載：“六脈弦，無胃氣，氣喘不能食，唇舌刮白，面色淡黃，身體羸瘦”。吳鞠通見到這一情況深知無情的草木必不能治有形的病，需要讓患者情志舒暢才能藥到病除，于是吳鞠通對郭氏說了這樣一段話：“汝何不明之甚也。大凡婦人夫死，曰未亡人，言將待死也……其所以不死者，仍系相夫之事業(yè)也。汝子之父已死，汝子已失其蔭，汝再死，汝子豈不更無所賴乎。汝之死，汝之病，不惟無益于夫，而反重害其子，害其子，不惟無益于子，而且大失夫心。汝此刻欲盡婦人之道，必體亡夫之心，盡教子之職，汝必不可死也。不可死，且不可病，不可病，必得開懷暢遂，而后可愈”。郭氏聽了這么一番話不禁醍醐灌頂，便積極配合吳鞠通的治療，后來吳鞠通行醫(yī)在外仍不放心，于是給郭氏寫信進(jìn)一步開導(dǎo)他，郭氏竟每日朗誦一遍，效果當(dāng)然是及其好的，沒過多久郭氏就痊愈了。
除了從情志著手，給患者說病，在《吳鞠通醫(yī)案》里還有他調(diào)理患者飲食，結(jié)合針灸等法配合用藥的記載。在吳鞠通給胡沄治病時(shí)就是首先讓胡沄戒肉，吳鞠通一邊教他醫(yī)術(shù)，一邊給他調(diào)理身體，胡沄的身體基本得到恢復(fù)，但是有點(diǎn)問題還沒解決，因?yàn)樗〉臅r(shí)間太長了，藥力很慢有時(shí)到達(dá)不了指定位置，需要用針灸把經(jīng)絡(luò)疏通開，讓藥物進(jìn)去，才能把病治好。吳鞠通知道自己的針灸不如郟芷谷，就去拜訪郟芷谷請求配合，這兩個(gè)人配合了一輩子，往往很多頑癥，吳鞠通覺得藥力到達(dá)差，就讓郟芷谷醫(yī)生配合一下，很快就能到達(dá)效果。在這里本身并不精通針灸的吳鞠通在病人需要針灸的時(shí)候毫不掩飾，相反的是尋求精通針灸醫(yī)生的配合治療，這樣的不凡氣度也正是吳鞠通的可貴之處。
5.艱辛的創(chuàng)作之路
吳鞠通不僅憑借高超的醫(yī)術(shù)拯救萬千苦眾，也為我們后人留下了巨大的財(cái)富。就在吳鞠通救治了許多瘟疫患者的時(shí)候，他深深的感到當(dāng)時(shí)的醫(yī)生治療溫病缺少正確的理論和治法，經(jīng)常是用治療傷寒的方法來混治溫病，造成了不良的后果。吳鞠通在《問心堂溫病條辨自序》中說道：“癸丑歲，都下溫疫大行，諸友強(qiáng)起瑭治之，大抵已成壞病，幸存活數(shù)十人，其死于世俗之手者，不可勝數(shù)。嗚呼！生民何辜，不死于病而死于醫(yī)，是有醫(yī)不若無醫(yī)也，學(xué)醫(yī)不精，不若不學(xué)醫(yī)也?！币虼藚蔷贤ㄓ兄鞠駥懸槐緦ｉT論述溫病的書，但是他始終痛恨庸醫(yī)，害怕自己著書不精殆誤后人，又過了六年，到了1798年（戊午年），他的好友好友汪廷珍推算第二年會(huì)有瘟疫盛行便連夜找到吳鞠通，勸說吳鞠通盡快著書造福百姓。這時(shí)吳鞠通才開始編寫《溫病條辨》并成書，但吳鞠通小心謹(jǐn)慎，唯恐錯(cuò)成庸醫(yī)，后經(jīng)反復(fù)修改，歷時(shí)15年到1813年才出版。在自序里吳鞠通自己說：“但瑭愧不敏，未敢自信，恐以救人之心，獲欺人之罪，轉(zhuǎn)相仿效，至于無窮，罪何自贖哉！然是書不出，其得失終未可見，因不揣固陋，黽勉成章，就正海內(nèi)名賢，指其疵謬，歷為駁正，將萬世賴之無窮期也。官至禮部尚書的汪廷珍在序言里寫到：“吾友鞠通吳子，懷救世之心，秉超悟之哲，嗜學(xué)不厭，研理務(wù)精，抗志以希古人，虛心而師百氏......然猶未敢自信，且懼世之未信之也，藏諸笥者久之”。從這兩段序言中我們足以看出吳鞠通的《溫病條辨》費(fèi)勁了他的心血，前后15年反復(fù)修正，為的就是少出錯(cuò)誤，不為庸醫(yī)之事，以造福后人?！稖夭l辨》一書分為七卷，以條文和注解相結(jié)合的方式把溫病加以闡述，首卷“原病篇”摘引《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)溫病的記載，并加以注釋，說明溫病的始原。一至三卷，是分述上、中、下三焦病證候及調(diào)治方法。四卷為雜說，提到救逆和病后及調(diào)治各論。五至六卷是“解產(chǎn)難”和“解兒難”。這本書以“三焦學(xué)說”為經(jīng)，以“衛(wèi)氣營血”學(xué)說為緯，進(jìn)一步提出了溫病辨證論治的綱領(lǐng)。張維屏在《溫病條辨》書后評價(jià)說：“誠治溫病不可無之書也，……然則醫(yī)必先明傷寒，而后能明溫病，既識傷寒，又不可不識溫病，而是書于治溫病，則固詳且備矣。由此可見《溫病條辨》一書，確是有清代溫病著作中一部杰出書。
他的著作除《溫病條辨》外，還有《醫(yī)醫(yī)病書》和后人整理的《吳鞠通醫(yī)案》兩書流傳于世?！夺t(yī)醫(yī)病書》成書于（1831年），本著醫(yī)治時(shí)醫(yī)俗醫(yī)之病的宗旨，勸切中時(shí)弊，為日用所不可不明辨”的問題，認(rèn)真加以申述，是一部極有價(jià)值的中醫(yī)藥理論專著?！秴蔷贤ㄡt(yī)案》是后人根據(jù)他由乾隆五十九年甲寅（公元1794年）迄于道光十三年癸已（公元1833年）40年的醫(yī)案整理而成，分“溫脖、“傷寒”、“雜脖、“婦科”、“兒科”等，共四卷，此書集中了吳氏畢生精力之薈萃，也是他一生運(yùn)用張仲景以后至清初各家醫(yī)學(xué)研究成果的臨證記錄。
結(jié)語：粗淺的研究，吳鞠通堅(jiān)辛的大醫(yī)之路與其各個(gè)時(shí)期的致病用藥特點(diǎn)息息相關(guān)，也深刻影響著高尚的精誠醫(yī)德?？偨Y(jié)下來不禁甚多感概。一則是為其17年潛心伏讀而震撼；為進(jìn)與病謀、退于心某的治病思想而折服；為其出神入化的用方技巧而驚嘆；為其情系患者的大醫(yī)情懷而感動(dòng)。另有則是通過學(xué)習(xí)發(fā)現(xiàn)，一、中醫(yī)的學(xué)習(xí)之路上不存在捷徑，只有厚積方能薄發(fā)。二、密切聯(lián)系醫(yī)家、醫(yī)案確實(shí)能讓我們的學(xué)習(xí)過程更顯趣味快樂。因此方劑的學(xué)習(xí)絕不能偷工減料，需踏實(shí)苦讀，除此之外我們不能只拘泥于教材，需要我們把教材上的知識與其背后的醫(yī)家、醫(yī)案緊密的聯(lián)系起來，促進(jìn)我們高效率學(xué)習(xí)的同時(shí)，更能讓我們累積豐富的中醫(yī)藥知識，提高自身的中醫(yī)素養(yǎng)，為祖國醫(yī)學(xué)的繼承與發(fā)展盡一份應(yīng)盡的責(zé)任。中醫(yī)之路，其漫漫而修遠(yuǎn)兮，我必將上下而求索。
作者微信：ysc1773
