第十五章 顳下窩進路A型解剖

Infratemporal Fossa Approach Type A

顳下窩進路由Fisch創(chuàng)立，適用于各種側(cè)顱底病變，分為3型。A型適用于頸靜脈孔腫瘤，B型應用于巖尖斜坡腫瘤，C型適用于顳下窩、翼腭窩及鼻咽部病變。

一、 切口及皮瓣（圖15-1）

耳后大C型皮瓣，前至外耳道垂直線前方，下方沿下頜角后向前轉(zhuǎn)向頸部，分離皮瓣，切斷外耳道并關(guān)閉。

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圖15-1 切口及皮瓣

1.外耳道斷端

Figure 15-1 Incision and Flap

1. external canal

注意點

切斷外耳道前壁時切忌分離過多，以避免損傷面神經(jīng)額支。封閉外耳道時需要剔除軟骨，用周圍軟組織加固，以避免腦脊液耳漏。

二、 解剖腮腺區(qū)面神經(jīng)（圖15-2）

在乳突尖內(nèi)側(cè)乳突尖與外耳道底連線中點深面1cm左右尋及面神經(jīng)總干，沿面神經(jīng)總干向腮腺內(nèi)分離直至找到顳面干和頸面干。

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圖15-2 解剖腮腺區(qū)面神經(jīng)

1.面神經(jīng)主干；2.顳面干；3.頸面干；4.乳突尖；5.二腹肌

Figure 15-2 Parotid Segment of Facial Nerve

1. main trunk of facial nerve；2. temporal branch；3. cervical branch；4. mastoid tip；5. digastric tendon

三、 解剖頸動脈三角（圖15-3）

在乳突部附著區(qū)切斷胸鎖乳突肌，將胸鎖乳突肌向后下翻起，暴露頸動脈三角。頸內(nèi)動脈自頸總動脈分出后，在頸外動脈后外側(cè)上行，垂直向上進入頸動脈管，在頸部無分支；頸內(nèi)靜脈起自頸靜脈孔，收集乙狀竇和巖下竇的靜脈血，出顱后進入頸動脈鞘，位于頸內(nèi)動脈后方，在頸部轉(zhuǎn)向外側(cè)，與頸總動脈伴行；迷走神經(jīng)經(jīng)頸靜脈孔出顱，在頸鞘內(nèi)位于頸內(nèi)動靜脈后方下行；副神經(jīng)分為延髓根和脊髓根，延髓根加入迷走神經(jīng)，脊髓根在頸內(nèi)靜脈前外側(cè)下降，下行于胸鎖乳突肌深面，在其后緣中點穿出；舌下神經(jīng)經(jīng)舌下神經(jīng)管出顱，在迷走神經(jīng)外側(cè)，頸內(nèi)動靜脈之間下行。

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圖15-3 解剖頸動脈三角

1.面神經(jīng)主干；2.外耳道斷端；3.頸內(nèi)動脈；4.迷走神經(jīng)；5.頸內(nèi)靜脈；6.副神經(jīng)；7.第一頸椎橫突；8.乳突尖

Figure 15-3 Exposure of Carotid Triangle

1. main trunk of facial nerve；2. external canal；3. internal carotid artery；4. vagus nerve；5. jugular vein；6. accessory nerve；7. transverse crest of first cervical vertebra；8. mastoid tip

四、 面神經(jīng)前移位（圖15-4）

將乳突輪廓化，切除外耳道后壁，切除鼓膜及鼓室內(nèi)容物，保留鐙骨。沿面神經(jīng)垂直段解剖至水平段及膝狀神經(jīng)節(jié)，將面神經(jīng)由骨管內(nèi)分離，前移位至腮腺內(nèi)并保護。

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圖15-4 面神經(jīng)移位

1.移位的面神經(jīng)；2.乙狀竇；3.顱后窩硬腦膜；4.第一頸椎橫突

Figure 15-4 Anterior Rerouting of Facial Nerve

1. retouted facial nerve；2. sigmoid sinus；3. dura of posterior fossa；4. transverse crest of first cervical vertebra

五、 顯露頸靜脈孔（圖15-5）

從上下兩個方向沿乙狀竇和頸內(nèi)靜脈追蹤至頸靜脈孔，充分切除顱頸交界處骨質(zhì)及附著的軟組織。在咽鼓管鼓室口處找到頸內(nèi)動脈錐曲，向下解剖與頸段頸內(nèi)動脈相連，向深部追蹤至頸內(nèi)動脈水平段。切除第一頸椎橫突，顯露并保護椎動脈。

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圖15-5 顯露頸靜脈孔

1.移位的面神經(jīng)；2.頸內(nèi)動脈垂直段；3.頸靜脈孔；4.顱后窩硬腦膜；5.第一頸椎橫突；6.椎動脈

Figure 15-5 Exposure of the Jugular Foramen

1. rerouted facial nerve；2. descending segment of internal carotid artery；3. jugular foramen；4. dura of posterior fossa；5. transverse crest of first cervical vertebra；6. vertebral artery

六、 切除頸靜脈球（圖15-6）

打開頸靜脈球，可以發(fā)現(xiàn)其內(nèi)側(cè)巖下竇開口，巖下竇往往不止一個開口。

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圖15-6 切除頸靜脈球

1.移位的面神經(jīng)；2.頸內(nèi)靜脈（已結(jié)扎）；3.巖下竇開口；4.椎動脈；5.頸內(nèi)動脈

Figure 15-6 Remove the Jugular Bulb

1. rerouted facial nerve；2. jugular vein （ligated）；3. opening of inferior petrosal sinus；4. vertebral artery；5. internal carotid artery

注意點

術(shù)中切除頸靜脈球時會遭遇巖下竇大量出血，這時需使用大號吸引器吸除出血，用止血紗布填塞巖下竇。巖下竇內(nèi)側(cè)是舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)出顱的位置，術(shù)后后組腦神經(jīng)的損傷往往難以避免。