最近好幾個病人發(fā)熱，有的癥狀好轉(zhuǎn)了，有的沒有好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院了。有感染，卻也沒找到病原學(xué)證據(jù)。有的甚至不確定是不是主要由于感染引起的，真的好難呀。
內(nèi)科學(xué)中呢，除了常規(guī)檢查外，持續(xù)發(fā)熱超過3周的，定義為FUO，提到3個主要的，2個次要的原因，都是因?yàn)樗麄冇兄餐穆窂剑簉elease cytokine production
1. infection disease
2. inflammatory disorder
3. occult neoplasm
次要：miscellaneous illnesses , fever remains undiagnosed
發(fā)熱時(shí)間越長，沒有找到病因，就越不可能是感染引起的。
細(xì)菌感染中，F(xiàn)UO最主要的是，結(jié)核分支桿菌：在細(xì)胞內(nèi)存活，或者頻繁改變自身表面抗原。（無法被自身免疫輕易清除。）
其他原因，就是感染發(fā)生在免疫反應(yīng)遲鈍的地方：比如隱匿性的膿腫cryptic abscesses（腹腔內(nèi)的intra-abdominally、心臟瓣膜的reside on heart valves）
病毒感染已經(jīng)占FUO很少一部分了，因?yàn)楝F(xiàn)代技術(shù)EB病毒、巨細(xì)胞病毒都很容易檢測到（真的是這樣嗎？難道是我所在地方檢測技術(shù)不行？）
單核細(xì)胞增多癥：巨細(xì)胞病毒
外出，出國旅游的，注意瘧疾。malaria
最容易表現(xiàn)為FUO的腫瘤：淋巴瘤、白血病、實(shí)體腫瘤轉(zhuǎn)移到肝臟。
結(jié)締組織病：成人Still’s病是FUO最主要的風(fēng)濕免疫疾病
（特殊表現(xiàn)在50歲以上患者的：顳動脈炎、風(fēng)濕性多肌痛）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（FUO非典型癥狀）
miscellaneous illnesses（其他混雜因素）：肉芽腫性肝炎、Crohn's 病、結(jié)節(jié)病 激發(fā)細(xì)胞免疫引起發(fā)熱。
超過6%的肉芽腫性肝炎，持續(xù)發(fā)熱超過6個月。
慢性胰腺炎、反復(fù)復(fù)發(fā)的肺栓塞偶爾也會導(dǎo)致發(fā)熱。
藥物引起的發(fā)熱：過敏反應(yīng)（過敏反應(yīng)通常合并有皮疹、粘膜疹、肝腎或肺功能損傷）——抗菌藥是最容易引起過敏反應(yīng)發(fā)熱的，其中以β-內(nèi)酰胺類和磺胺類最多見。? ?其次是抗驚厥藥物。
改變自身體溫調(diào)節(jié)的藥物：有抗膽堿能作用的，反副交感神經(jīng)類藥物（吩噻嗪類、三環(huán)類抗抑郁藥）
吩噻嗪：異丙嗪、氯丙嗪
發(fā)熱常規(guī)檢查：血常規(guī)、生化、血沉ESR、C-反應(yīng)蛋白、血培養(yǎng)、抗體檢測（抗核抗體ANA、巨細(xì)胞病毒、EB病毒、HIV）、胸部CT、腹部CT、FDG-PET/CT
FUO還是最可能是常見病原菌感染，的非典型表現(xiàn)。
ambulatory setting 門診? 在門診懷疑感染的初始治療
發(fā)熱，合并不典型癥狀的（如乏力、食欲不振），不好診斷
幸運(yùn)的是，絕大多數(shù)? 急性、無差異性? ?發(fā)熱性疾病是可以在1-2周內(nèi)自限性恢復(fù)的良性疾病，不需要明確性的診斷。在這種情況下，沒有必要再行進(jìn)一步檢查。
但是，如果癥狀持續(xù)的話，需要重復(fù)詢問既往史、再次體格檢查，以尋求以往未發(fā)現(xiàn)的線索、新的體征，同時(shí)還需要實(shí)驗(yàn)室檢查。
咳嗽< 3周，90%是病毒病原菌感染的，抗生素對其無效。痰液的性狀對于鑒別細(xì)菌或病毒感染，作用不大。
咳嗽>3周或多次復(fù)發(fā)，考慮為氣道高反應(yīng)疾病、胃食管反流、及其他疾病。導(dǎo)致持久性咳嗽的：百日咳鮑特菌、肺炎支原體、肺炎衣原體。臨床醫(yī)生應(yīng)該仔細(xì)觀察肺部CT，防止COPD惡化（發(fā)熱、白細(xì)胞增多、膿痰），如果可以，針對明確的細(xì)菌感染治療，或者針對潛在的病因治療。
咽炎的癥狀和體征包括：發(fā)熱、扁桃體滲出、頸前淋巴結(jié)觸痛、無咳嗽。
在2種標(biāo)準(zhǔn)以下的，應(yīng)考慮更像是病毒性咽炎；2種及以上的，應(yīng)該考慮進(jìn)行鏈球菌快速檢測（英文：Rapid strep test，簡稱RST）--鏈球菌性咽炎。
由于鏈球菌感染和急性風(fēng)濕熱在成人中的發(fā)生率較低，所以RST陰性就足以排除化膿性鏈球菌感染。若抗原檢測是陽性的，在患者不過敏的前提下，可采用β-內(nèi)酰胺類抗生素治療。
成人90%的咽炎是病毒感染。
有上呼吸道感染癥狀、膿性鼻涕少于10天的患者中，膿性鼻涕并不能預(yù)測細(xì)菌感染。大多數(shù)在門診就診的急性鼻竇炎病例是由單純的上呼吸道病毒感染引起的。
如果癥狀持續(xù)10天以上沒有改善，如果有明確鼻竇炎癥狀，無論持續(xù)多長時(shí)間（如：持續(xù)3-4天的膿性鼻涕、單側(cè)面部疼痛和壓迫感、上頜牙痛、或癥狀在最初改善后又惡化），應(yīng)考慮阿莫西林或其他β-內(nèi)酰胺類，對青霉素過敏的患者使用其他類別抗菌素。
患者有咳嗽、咳痰、呼吸困難，尤其是合并有發(fā)熱、呼吸音改變，應(yīng)懷疑社區(qū)獲得性肺炎。需進(jìn)行肺部影像學(xué)檢查（胸部CT）來佐證這一診斷。
明確在哪里對患者進(jìn)行治療，是最首要的。對于Age<50歲、沒有心肺疾病，沒有其他共存基礎(chǔ)疾病的（包括惡性腫瘤、心力衰竭、糖尿病、近1年住過院）、體格檢查無特殊異常的（意識改變、脈搏>125次/分，呼吸頻率>30次/分）的患者，在門診治療已足夠。
近期美國胸科協(xié)和及美國傳染病學(xué)協(xié)會發(fā)布的指南建議使用β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、多西環(huán)素類。
氟喹諾酮類僅用于門診中，對于一線用藥無效的、合并有嚴(yán)重并發(fā)癥、對于一線用藥制劑過敏的患者中。
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皮膚軟組織感染，大多數(shù)時(shí)候都是鏈球菌感染，少部分為金黃色葡萄球菌，或者極少部分情況下，其他細(xì)菌的感染，這一細(xì)菌的出現(xiàn)通常需要有臨床流行病學(xué)的考慮（如在活水中游泳，嗜水氣單胞菌可能是病原菌）。在皮膚變色之前12h或更早出現(xiàn)疼痛。如果有癤或膿腫形成，傾向考慮為金黃色葡萄球菌，罕見情況為咽峽炎鏈球菌組。普通的皮膚膿腫切開引流就足夠了，然而擴(kuò)散迅速、毒性強(qiáng)的、社區(qū)獲得性耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌或許需要抗菌治療。敗血癥性滑囊炎幾乎均是由金黃色葡萄球菌引起，感染的滑囊需要吸引引流，加上使用抗生素。
胃腸道感染可能是由于攝入性毒素、病毒，或者更少的情況下為細(xì)菌（合并或不合并毒素產(chǎn)物）。
