糖尿病
糖尿病是由于胰島素缺乏和（或）胰島素生物作用障礙導致的一組以長期高血糖為主要特征的代謝性疾病。臨床特征為多尿、多飲、多食及消瘦，同時伴有脂肪、蛋白質、水和電解質等代謝障礙，且可以并發(fā)眼、腎、神經、心腦血管等多臟器和組織的慢性損害，引起其功能障礙及衰竭。病情嚴重或應激時可發(fā)生急性代謝紊亂，如糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒等而危及生命。
本病可歸屬于中醫(yī)學“消渴病”，并發(fā)癥可歸于“虛勞”、“胸痹”、“中風”、“雀目”、“瘡癰”和“脫疽”等范疇。
一、西醫(yī)病因
1.1型糖尿?。╰ype 1 diabetesmellitus，T1DM） 絕大多數T1DM是自身免疫性疾病，遺傳因素和環(huán)境因素（病毒感染、化學毒性物質和飲食因素等）共同參與其發(fā)病過程。某些外界因素作用于有遺傳易感性的個體，激活T淋巴細胞介導的一系列自身免疫反應，引起選擇性胰島B細胞破壞和功能衰竭，體內胰島素分泌不足進行性加重，導致糖尿病。
2.2型糖尿?。╰ype 2 diabetesmellitus，T2DM）T2DM也是復雜的遺傳因素和環(huán)境因素（增齡、現代生活方式、營養(yǎng)過剩、體力活動不足、子宮內環(huán)境以及應激、化學毒物等）共同作用的結果。在遺傳因素和上述環(huán)境因素共同作用下所引起的肥胖，特別是中心性肥胖，與胰島素抵抗和T2DM的發(fā)生有密切關系。
二、中醫(yī)病因病機
1.中醫(yī)認為消渴的病因有 稟賦不足（考點），飲食失節(jié)（考點），情志失調（考點），勞欲過度（考點）或感受熱邪。
2.消渴的基本病機 以陰虛為本，燥熱為標（考點），兩者又互為因果。病變的臟腑在肺、胃、腎，而以腎為關鍵。
三、臨床表現
?。ㄒ唬┑湫捅憩F 為“三多一少”，即進食多、飲水多、尿多而體重減少。
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1.1型糖尿病
?。?）自身免疫性T1DM（1A型） 可以是輕度非特異性癥狀、典型“三多一少”癥狀或昏迷，取決于病情發(fā)展階段。
①起?。憾鄶登嗌倌昊颊咂鸩≥^急，癥狀較明顯；可出現糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis，DKA），危及生命；某些成年患者，起病緩慢，早期臨床表現不明顯，可經歷一段或長或短的糖尿病不需胰島素治療的階段（有稱“成人隱匿性自身免疫性糖尿病”）。一般很快進展到糖尿病需用胰島素控制血糖或維持生命。
?、谔攸c：這類患者很少肥胖，但肥胖不排除本病可能性；血漿基礎胰島素水平低于正常，葡萄糖刺激后胰島素分泌曲線低平；胰島B細胞自身抗體檢查可以陽性。
?。?）特發(fā)性T1DM（1B型）
①起?。和ǔ＜毙云鸩 ?/p>
?、谔攸c：臨床上表現為糖尿病酮癥甚至酸中毒；胰島B細胞功能明顯減退甚至衰竭；胰島B細胞自身抗體檢查陰性；病因和發(fā)病機制有異質性，診斷時需排除單基因突變糖尿病和其他類型糖尿病。
2.2型糖尿病
本病為一組異質性疾病，包含許多不同病因者；常有家族史。
①起?。嚎砂l(fā)生在任何年齡，但多見于成人，常在40歲以后起病；多數發(fā)病緩慢，癥狀相對較輕。
②特點：很少自發(fā)性發(fā)生DKA，但在感染等應激情況下也可發(fā)生DKA；T2DM的葡萄糖調節(jié)受損（impaired glucose regulation，IGR）和糖尿病早期不需胰島素治療的階段一般較長；臨床上大都有“代謝綜合征”（肥胖癥、血脂異常、脂肪肝、高血壓、冠心病、IGT或T2DM等疾病常同時或先后發(fā)生，并伴有高胰島素血癥）；有的早期患者以“反應性低血糖”為首發(fā)臨床表現。
四、并發(fā)癥
?。ㄒ唬┘毙圆l(fā)癥 有酮癥酸中毒（考點）、高滲性非酮癥糖尿病昏迷、低血糖反應及昏迷、感染等。
1.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）：是因各種誘因使體內胰島素缺乏引起糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂，出現以高血糖、高酮血癥、代謝性酸中毒為主要表現的臨床綜合征。表現為煩渴、尿多、乏力、惡心嘔吐、精神萎靡或煩躁、神志恍惚、嗜睡、昏迷，嚴重酸中毒時出現深大呼吸，呼吸有爛蘋果味。
做題技巧：呼吸中有爛蘋果味--就是考酮癥酸中毒
大蒜味---有機磷中毒
2.高滲性非酮癥糖尿病昏迷：是因高血糖引起的血漿滲透壓增高，以嚴重脫水和進行性意識障礙為特征的臨床綜合征。表現為煩渴、多尿，嚴重者出現脫水癥狀群，如皮膚干燥、口干、脈速、血壓下降、休克、神志障礙、昏迷等。實驗室檢查血酮、尿酮正常。
做題技巧：昏迷＋（尿糖尿酮體強陽性）＝糖尿病酮癥酸中毒
昏迷＋（尿糖尿酮體弱陽性）＝高滲性非酮癥性糖尿病昏迷
?。ǘ└腥拘圆l(fā)癥
1.皮膚化膿性感染：糖尿病患者常發(fā)生癤、癰等皮膚化膿性感染，可反復發(fā)生，有時可引起敗血癥或膿毒血癥。
2.真菌感染：皮膚真菌感染如股癬、體癬常見；真菌性陰道炎和巴氏腺炎是女性患者常見并發(fā)癥，多為白色念珠菌感染所致。
3.肺結核：糖尿病合并肺結核的發(fā)生率較非糖尿病高。
4.泌尿道感染：腎盂腎炎和膀胱炎多見于女性患者，反復發(fā)作可轉為慢性。
?。ㄈ┞圆l(fā)癥：
1.大血管病變
?。?）糖尿病性心臟病；
?。?）糖尿病性腦血管病：其中腦出血少見，腦梗死居多；
?。?）糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥。
2.微血管病變
（1）糖尿病腎?。键c）——蛋白尿；
（2）糖尿病性視網膜病變（考點）——微血管瘤，出血點，視網膜脫落；
?。?）糖尿病心肌病。
3.神經系統(tǒng)并發(fā)癥
?。?）周圍神經病變——對稱性，肢端感覺障礙，麻木，灼熱。
?。?）自主神經病變——瞳孔改變（縮小不規(guī)則，光反射消失），排汗異常（無汗、少汗或多汗）、腹瀉、尿失禁、尿潴留。
?。?）中樞神經系統(tǒng)并發(fā)癥神志改變，腦卒中，老年性癡呆。
4.糖尿病足又稱糖尿病性肢端壞疽。
五、實驗室檢查及其他檢查
?。ㄒ唬┨谴x異常嚴重程度或控制程度的檢查
1.尿糖 尿糖陽性只是提示血糖值超過腎糖閾（大約10mmol/L），因而尿糖陰性不能排除糖尿病可能。
2.血糖 血糖值反映的是瞬間血糖狀態(tài)。
3.葡萄糖耐量 當血糖高于正常范圍而又未達到診斷糖尿病標準時，須進行OGTT。
4.糖化血紅蛋白（GHbA1）和糖化血漿白蛋白
GHbA1反映患者近8～12周總的血糖水平，為糖尿病控制情況的主要監(jiān)測指標之一。
血漿蛋白（主要為白蛋白）反映患者近2～3周內總的血糖水平，為糖尿病患者近期病情監(jiān)測的指標。
?。ǘ┮葝uB細胞功能檢查
1.血漿胰島素和C-肽測定
?。?）血漿胰島素 T1DM病人胰島素分泌絕對減少，空腹及餐后胰島素值均低于正常，進餐后胰島素分泌無增加；T2DM病人胰島素測定可以正常或呈高胰島素血癥結果。
?。?）C-肽水平 和血漿胰島素測定意義相同，且不受外源胰島素影響，故能較準確反映胰島B細胞功能，特別是糖尿病病人接受胰島素治療時更能夠精確判斷細胞分泌胰島素的能力。
2.其他檢測B細胞功能的方法
?。?）葡萄糖-胰島素釋放試驗 可了解胰島素釋放第一時相。
?。?）胰升糖素-C肽刺激試驗 反映B細胞儲備功能等，可根據患者的具體情況和檢查目的而選用。
六、診斷與鑒別診斷
1.糖化血紅蛋白HbA1c≥6.5%。試驗應該用美國糖化血紅蛋白標準化計劃組織（NGSP）認證的方法進行。
2.空腹血糖（FPG）≥7.0mmoL/L。空腹的定義是至少8小時未攝入熱量。
3.OGTT 2小時血糖≥11.1mmol/L。試驗應按照世界衛(wèi)生組織（WHO）的標準進行，用75g無水葡萄糖溶于水作為糖負荷。
4.有高血糖的典型癥狀或高血糖危象，隨機血糖≥11.1mmol/L。
5.如無明確的高血糖癥狀，結果應重復檢測確認。
七、西醫(yī)治療
（一）一般治療 糖尿病教育，飲食治療，體育鍛煉，自我監(jiān)測血糖。
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1.磺脲類 主要作用機理為促進胰島素釋放，增強靶組織細胞對胰島素的敏感性，抑制血小板凝集，減輕血液黏稠度。
2.雙胍類 主要作用機理為增加周圍組織對葡萄糖的利用，抑制葡萄糖從腸道吸收，增加肌肉內葡萄糖的無氧酵解，抑制糖原的異生，增加靶組織對胰島素的敏感性。
3.α-糖苷酶抑制劑 主要作用機理為延緩小腸葡萄糖吸收，降低餐后血糖。
4.噻唑烷二酮 主要作用機理為增強靶組織對胰島素的敏感性，減少胰島素抵抗。
5.非磺脲類胰島素促泌劑 主要作用機理為改善早相胰島素分泌。
6.胰島素治療
適應證：①T1DM替代治療；②DKA、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖；③T2DM口服降糖藥物治療無效；④GDM；⑤糖尿病合并嚴重并發(fā)癥；⑥全胰腺切除引起的繼發(fā)性糖尿?。虎咭虬榘l(fā)病需要外科手術的圍手術期。
7.糖尿病酮癥酸中毒的治療 ①補液：靜脈輸注生理鹽水，補液速度宜先快后慢，最初2小時內輸入1000～2000 ml，以后酌情調整補液量及速度；②應用胰島素（考點）；③當CO2結合力降至4.5～6.7 mmol／L，應予糾酸；④補鉀；⑤處理誘因和并發(fā)癥。
8.高滲性非酮癥糖尿病昏迷?、傺a液；②小劑量胰島素療法；③補鉀；④積極治療誘發(fā)病和防治并發(fā)癥（考點）。
八、中醫(yī)辨證論治
1.上消（肺熱津傷證）
證候：煩渴多飲，口干舌燥，尿頻量多，多汗，舌邊尖紅，苔薄黃，脈洪數。
治法：清熱潤肺，生津止渴。
方藥：消渴方加減（考點）。
2.中消（胃熱熾盛證）（考點）
證候：多食易饑，口渴多尿，形體消瘦，大便干燥，苔黃，脈滑實有力。
治法：清胃瀉火，養(yǎng)陰增液（考點）。
方藥：玉女煎加減（考點）。
3.下消（腎陰虧虛證）
證候：尿頻量多，混濁如脂膏，或尿有甜味，腰膝酸軟，乏力，頭暈耳鳴，口干唇燥，皮膚干燥，瘙癢，舌紅少苔，脈細數。
治法：滋陰固腎。
方藥：六味地黃丸加減。
4.氣陰兩虛證
證候：口渴引飲，能食與便溏并見，或飲食減少，精神不振，四肢乏力，體瘦，舌質淡紅，苔白而干，脈弱。
治法：益氣健脾，生津止渴。
方藥：七味白術散加減。
5.陰陽兩虛證（考點）
證候：小便頻數，混濁如膏，甚則飲一溲一，面色黧黑，耳輪焦干，腰膝酸軟，形寒畏冷，陽痿，舌淡苔白，脈沉細無力。
治法：滋陰溫陽，補腎固攝。
方藥：金匱腎氣丸加減（考點）。
6.痰瘀互結證（考點）
證候：“三多”癥狀不明顯，形體肥胖，胸脘腹脹，肌肉酸脹，四肢沉重或刺痛，舌暗或有瘀斑，苔厚膩，脈滑。
治法：活血化瘀祛痰。
方藥：平胃散合桃紅四物湯加減（考點）。
7.脈絡瘀阻證（考點）
證候：面色晦暗，消瘦乏力，胸中悶痛，肢體麻木或刺痛，夜間加重，唇紫，舌暗或有瘀斑，或舌下青筋怒張，脈弦或沉澀。
治法：活血通絡。
方藥：血府逐瘀湯加減。
8.并發(fā)癥
（1）瘡瘍
證候：消渴易發(fā)生瘡瘍癰疽，反復發(fā)作，日久難愈，甚則高熱神昏，舌紅苔黃脈數。
治法：清熱解毒。
方藥：五味消毒飲合黃芪六一散加減。
?。?）白內障、雀盲、耳聾
證候：初期視物模糊，漸至昏蒙，直至失明，或夜間不能視物，也可見暴盲?；蛞姸Q耳聾，逐漸加重。
治法：滋補肝腎，益精養(yǎng)血。
方藥：杞菊地黃丸、羊肝丸、磁朱丸加減治療（考點）。
活學活用
糖尿病胰島素治療的適應證
胰島素治療適應于1型糖尿病替代治療；糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖；2型糖尿病口服降糖藥治療無效；妊娠期糖尿??；糖尿病合并嚴重并發(fā)癥：全胰腺切除引起的繼發(fā)性糖尿?。灰虬榘l(fā)病需外科治療的圍手術期。
