【典型病案】

　　文某某，男，48歲，2013年12月4日初診。

　　主訴：雙膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限一月。患者既往有膝關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作史二年。經(jīng)CT檢查，診斷為雙膝關(guān)節(jié)退行性病變，服用多種中西藥物，癥狀時(shí)輕時(shí)重。一月前因勞累受涼，疼痛加重，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙，行走困難，對(duì)癥治療，效果不明顯，求助中醫(yī)。

　　結(jié)合患者長(zhǎng)期從事體力勞動(dòng)，嗜煙酒，喜食肥甘，形體豐腴，舌質(zhì)紅，苔白厚，脈滑，依據(jù)舌脈癥候，辨證為脾氣不足，肝腎受損，痰濕阻絡(luò)，筋骨失養(yǎng)。治宜健脾益氣，調(diào)補(bǔ)肝腎，化痰通絡(luò)，舒筋養(yǎng)骨。方用益氣化濕通絡(luò)湯化裁。

　　處方：黃芪30克，炒白術(shù)30克，當(dāng)歸30克，川芎15克，鹿角膠12克（烊化），全蝎10克，土鱉蟲15克，炒白芥子30克，制川烏10克（先煎30分鐘），獨(dú)活15克，木瓜30克，細(xì)辛5克，甘草10克。每日1劑，水煎2次，取汁混合，分2次早晚溫服，服藥前兌入少量黃酒，以助溫經(jīng)散寒、引藥入絡(luò)，服藥后取微汗效尤佳。藥渣用布包裹，熱敷雙膝，每次30分鐘。并囑其避免過(guò)度勞累，避免久蹲、久立和久行，避免汗后受風(fēng)，每天晨起和睡前在床上仰臥做空蹬車動(dòng)作，活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，避免久立、久行、登山、爬樓梯等活動(dòng)對(duì)膝關(guān)節(jié)的損傷。在飲食方面，要求戒煙限酒，少吃油膩、煎炸及肥甘食品，多吃豆類及粗雜糧，保持大便通暢，以增加身體代謝功能，防止有害物質(zhì)對(duì)身體的傷害。

　　2013年12月10日二診 經(jīng)上述方法綜合治療，效果理想，膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，肢體功能恢復(fù)正常?？紤]病患日久，加之患者形體超重，為鞏固治療，予上方繼服六劑。又囑其適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，節(jié)制主食，降低體重，減輕膝關(guān)節(jié)負(fù)荷，有利于病患處的早日康復(fù)。

　　按 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎又稱為膝關(guān)節(jié)退行性病變，是一種以關(guān)節(jié)軟骨變性、關(guān)節(jié)間隙狹窄、滑膜炎性增生以及關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病，可引起關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹、關(guān)節(jié)不穩(wěn)以及肌肉無(wú)力，從而影響患者的運(yùn)動(dòng)功能，甚至致殘。臨床以中老年患者多見(jiàn)，因其病情復(fù)雜、病程漫長(zhǎng)、治療困難，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

　　在中醫(yī)古籍中無(wú)骨關(guān)節(jié)病變病名，根據(jù)本病的征候特征，多歸屬于中醫(yī)的“痹證”“骨痹”“筋痹”“腰腿痛”的范疇，現(xiàn)將其稱之為“膝痹”。認(rèn)為肝腎虧虛是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)退行性病變的主要原因，經(jīng)絡(luò)瘀阻、痰瘀互結(jié)是造成局部病損的基礎(chǔ)，病初多為勞損或感受風(fēng)寒濕邪，使氣血受損，運(yùn)行不暢，筋骨經(jīng)脈失其濡養(yǎng)，以致寒濕停聚、氣血瘀滯、痰瘀互結(jié)而發(fā)病。主要病機(jī)是氣血虧虛、營(yíng)衛(wèi)不和、肝腎虧虛、寒濕瘀滯、絡(luò)脈受阻、不通則痛。正如《張氏醫(yī)通》所云：“膝為筋之府，膝痛無(wú)有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之?！?/p>

　　本病以肝腎不足、精血虧損為本，感受風(fēng)、寒、濕熱，氣滯血瘀為標(biāo)；跌撲閃挫或風(fēng)寒濕邪外侵，皆致氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)不通，瘀血入肝，陰精暗耗；肝腎同源，久則肝腎同虛，不榮筋主骨，筋骨痙攣，痹阻骨節(jié)筋脈而為病。臨床特征為虛痹并存，先虛后痹。多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹，活動(dòng)加重，局部功能受限。治療當(dāng)扶正祛邪并施，標(biāo)本同治，扶正以益氣活血、調(diào)補(bǔ)肝腎為主，祛邪以化瘀通絡(luò)、舒筋散寒、通痹止痛為要。方用黃芪、炒白術(shù)、當(dāng)歸、川芎健脾益氣，養(yǎng)血壯骨；鹿角膠溫補(bǔ)肝腎，益精養(yǎng)血；全蝎、土鱉蟲、白芥子透骨搜絡(luò)，滌痰化瘀，搜剔深入髓骱之痰瘀以蠲腫痛；制川烏、獨(dú)活、細(xì)辛、木瓜溫陽(yáng)散寒，通絡(luò)止痛；甘草解毒和藥。

　　膝關(guān)節(jié)發(fā)紅腫脹明顯者，加蒼術(shù)、防己、薏苡仁，以燥濕消腫，通絡(luò)除脹；伴有腰脊冷痛者，加炒杜仲、淫羊藿、續(xù)斷，以溫腎助陽(yáng)，強(qiáng)壯腰脊。

　　為充分利用中藥資源，可將煎服后的藥渣再煎溫浴足膝，或溫熨患處，借助藥力和熱力，可以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，達(dá)到輔助治療的目的。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，足浴時(shí)水的溫?zé)峥梢源龠M(jìn)血液循環(huán)、加速新陳代謝，而藥物可從局部滲透吸收，從而發(fā)揮內(nèi)病外治的作用。臨床觀察表明，服藥、溫浴令其微微汗出，對(duì)肢體關(guān)節(jié)疼痛、麻木等癥有“陰陽(yáng)和，氣機(jī)暢”之功效。

　　另外，膝關(guān)節(jié)病變的預(yù)防、保健及康復(fù)非常重要，關(guān)鍵在于怎樣活動(dòng)，如中老年人長(zhǎng)期站立行走，易勞倦內(nèi)傷，因此，合理運(yùn)動(dòng)，減少上下樓梯及爬山活動(dòng)，減輕體重，并糾正日常生活久蹲久站的不良習(xí)慣，對(duì)防治膝痹大有裨益。日常要注意膝關(guān)節(jié)的保暖防寒，防止關(guān)節(jié)受寒濕侵襲，可使用護(hù)膝。體胖者必要時(shí)減肥，減少膝關(guān)節(jié)的負(fù)重。