某醫(yī)院門診輸液室，護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)存在抗生素藥物劑量過(guò)大、霧化藥存在配伍禁忌、皮試藥不規(guī)范等問(wèn)題。
一患兒在兒科就診，醫(yī)囑0.9%氯化鈉125ml+頭孢孟多酯1.5g、地塞米松7.5mg，5%葡萄糖100ml+氨溴索80mg,在核對(duì)醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)氨溴索和地塞米松超過(guò)兒童使用劑量。
一患者尿路感染就診，醫(yī)生開(kāi)0.9%氯化鈉250ml+頭孢哌酮舒巴坦4g輸液醫(yī)生僅開(kāi)先鋒5號(hào)做皮試，護(hù)士在查看藥品說(shuō)明書(shū)后，發(fā)現(xiàn)不符合說(shuō)明書(shū)要求。
霧化用藥時(shí)，異丙托溴銨、布丁奈德混合使用，其藥品說(shuō)明書(shū)中指出，不要把異丙托溴銨與其他任何藥品混在同一霧化器中使用。
一患者上呼吸道感染，醫(yī)生醫(yī)囑0.9%氯化鈉250ml青霉素800萬(wàn)+門冬氨酸鉀鎂。護(hù)士以前臨床未見(jiàn)過(guò)如此應(yīng)用，醫(yī)生堅(jiān)持無(wú)配伍禁忌。
護(hù)士在抗菌藥物臨床應(yīng)用時(shí)，應(yīng)該從哪些方面來(lái)盡到護(hù)士的職責(zé)？筆者通過(guò)查閱文獻(xiàn)，詢問(wèn)相關(guān)專家，針對(duì)常用抗菌藥物使用，在用藥前，用藥時(shí)，用藥后，整理出若干條建議，分享給廣大護(hù)理同仁。
這里所說(shuō)的常見(jiàn)抗菌藥物使用，主要針對(duì)門診輸液室護(hù)士，包括青霉素類、頭孢菌素類、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖甙類、喹諾酮類、硝基咪唑類。
1、用藥前
判定皮試藥是否符合要求，比如頭孢哌酮舒巴坦要么做青霉素和先鋒5號(hào)兩種皮試，要么做頭孢哌酮舒巴坦皮試。詢問(wèn)病人是否有過(guò)敏史或飲酒史，有過(guò)敏史者需換用其他藥物，有三日內(nèi)飲酒史者不得使用頭孢菌素類、硝基咪唑類。
了解抗菌藥物的使用是否會(huì)對(duì)病人造成不良反應(yīng)。這就需要護(hù)士對(duì)各類抗菌藥物的分類有基礎(chǔ)的了解。
注意有無(wú)配伍禁忌。
判定是否存在明顯的超量使用。
了解聯(lián)合用藥是否符合要求。
了解常用抗菌藥物使用的注意事項(xiàng)：
PG類 ：青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V。苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林等。氨芐西林、阿莫西林；哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。
青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射、哺乳期婦女應(yīng)用青霉素時(shí)應(yīng)停止哺乳。老年患者感染時(shí)宜適當(dāng)減量應(yīng)用。
第一代頭孢菌素常用的注射劑有頭孢唑啉、頭孢拉定等，口服制劑有頭孢拉定、頭孢氨芐和頭孢羥氨芐等。
第二代頭孢菌素注射劑有頭孢呋辛、頭孢替安等，口服制劑有頭孢克洛、頭孢呋辛酯和頭孢丙烯等。
第三代頭孢菌素注射品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮等，口服品種有頭孢克肟和頭孢泊肟酯等。
第四代頭孢菌素常用者為頭孢吡肟。
中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時(shí)，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。
氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能。
頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K 可預(yù)防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)，用藥期間及治療結(jié)束后72 小時(shí)內(nèi)應(yīng)戒酒或避免攝入含酒精飲料。
β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑目前臨床應(yīng)用的主要品種有阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸和哌拉西林/他唑巴坦。
中度以上腎功能不全患者使用本類藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量。
喹諾酮類臨床上常用者為氟喹諾酮類，有諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等。
18 歲以下未成年患者避免使用本類藥物。
制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，應(yīng)避免同用。
依諾沙星、培氟沙星等與咖啡因、丙磺舒、茶堿類、華法林和環(huán)孢素同用可減少后數(shù)種藥物的清除，使其血藥濃度升高。
妊娠期及哺乳期患者避免應(yīng)用本類藥物。
本類藥物偶可引起抽搐、癲癇、意識(shí)改變、視力損害等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，在腎功能減退或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者中易發(fā)生，因此本類藥物不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者。腎功能減退患者應(yīng)用本類藥物時(shí)，需根據(jù)腎功能減退程度減量用藥，以防發(fā)生由于藥物在體內(nèi)蓄積而引起的抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重不良反應(yīng)。
本類藥物可能引起皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱炎、肌腱斷裂（包括各種給藥途徑，有的病例可發(fā)生在停藥后）等，并偶可引起心電圖QT 間期延長(zhǎng)等，加替沙星可引起血糖波動(dòng)，用藥期間應(yīng)注意密切觀察。
應(yīng)嚴(yán)格限制本類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥
硝基咪唑類：硝基咪唑類有甲硝唑、替硝唑和奧硝唑等
妊娠早期（3 個(gè)月內(nèi)）患者應(yīng)避免應(yīng)用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)停止哺乳。
本類藥物可能引起粒細(xì)胞減少及周圍神經(jīng)炎等，神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾患及血液病患者慎用。
用藥期間禁止飲酒及含酒精飲料，以免產(chǎn)生戒酒硫樣反應(yīng)。
肝功能減退可使本類藥物在肝臟代謝減慢而導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，因此肝病患者應(yīng)減量應(yīng)用。
大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、麥迪霉素、乙酰麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素等沿用大環(huán)內(nèi)酯類和阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等新大環(huán)內(nèi)酯類。
紅霉素及克拉霉素禁止與特非那丁合用，以免引起心臟不良反應(yīng)。
肝功能損害患者如有指征應(yīng)用時(shí)，需適當(dāng)減量并定期復(fù)查肝功能。
肝病患者和妊娠期患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物。
妊娠期患者有明確指征用克拉霉素時(shí)，應(yīng)充分權(quán)衡利弊，決定是否采用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。
注射用乳糖酸紅霉素使用時(shí)必須首先以注射用水完全溶解，加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，藥物濃度不宜超過(guò)0.1%～0.5%，緩慢靜脈滴注。
氨基糖苷類：鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、小諾米星、依替米星。
氨基糖苷類的任何品種均具腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用，因此用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能（尿常規(guī)、血尿素氮、血肌酐），嚴(yán)密觀察患者聽(tīng)力及前庭功能，注意觀察神經(jīng)肌肉阻滯癥狀。一旦出現(xiàn)上述不良反應(yīng)先兆時(shí)，須及時(shí)停藥。需注意局部用藥時(shí)亦有可能發(fā)生上述不良反應(yīng)。
氨基糖苷類抗菌藥物對(duì)社區(qū)獲得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎鏈球菌、A 組溶血性鏈球菌抗菌作用差，又有明顯的耳、腎毒性，因此對(duì)門急診中常見(jiàn)的上、下呼吸道細(xì)菌性感染不宜選用本類藥物治療。由于其耳、腎毒性反應(yīng)，本類藥物也不宜用于單純性上、下尿路感染初發(fā)病例的治療。
腎功能減退患者應(yīng)用本類藥物時(shí)，需根據(jù)其腎功能減退程度減量給藥，并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，調(diào)整給藥方案，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥。
新生兒應(yīng)盡量避免使用本類藥物。確有應(yīng)用指征時(shí)，應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整給藥方案。嬰幼兒、老年患者應(yīng)慎用該類藥物，如確有應(yīng)用指征，有條件亦應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。
妊娠期患者應(yīng)避免使用。哺乳期患者應(yīng)避免使用或用藥期間停止哺乳。
本類藥物不宜與其他腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑或強(qiáng)利尿劑同用。與注射用第一代頭孢菌素類合用時(shí)可能增加腎毒性。
本類藥物不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥，因可能引起黃斑壞死。
2、用藥時(shí)
用藥時(shí)，護(hù)士對(duì)常見(jiàn)抗生素的不良反應(yīng)做到心中有數(shù)。并及時(shí)向醫(yī)生反饋治療效果。
青霉素類抗菌藥物的不良反應(yīng)：過(guò)敏反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng):抽搐、痙攣、神志不清、頭痛等、警惕超劑量使用注射用阿莫西林鈉可能增加腎損害發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
頭孢類類抗菌藥物的不良反應(yīng)：過(guò)敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)和菌群失調(diào)、肝毒性、造血系統(tǒng)毒性、腎損害、凝血功能障礙、與乙醇聯(lián)合應(yīng)有產(chǎn)生“雙硫侖”反應(yīng)。頭孢曲構(gòu)鈉制劑本品與含鈣劑或含鈣產(chǎn)品合并用藥有可能導(dǎo)致致死性結(jié)局的不良事件。
喹諾酮類抗菌藥物的不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、中樞反應(yīng)、光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)損害與跟腱炎、可產(chǎn)生結(jié)晶尿，尤其在堿性尿中更易發(fā)生、大劑量或長(zhǎng)期應(yīng)用易致肝損害、心臟毒性:QT間期延長(zhǎng)、干擾糖代謝。
大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng):腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、肝損害:以膽汁淤積為主，亦可發(fā)生肝實(shí)質(zhì)損害、耳毒性:耳鳴和聽(tīng)覺(jué)障礙、局部刺激:靜脈給藥可見(jiàn)血栓性靜脈炎、心臟毒性、QT間期延長(zhǎng)、心律失常、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速、溶血性貧血、間質(zhì)性腎炎、腎功能衰竭等罕見(jiàn)。
氨基苷類抗菌藥物的不良反應(yīng)：過(guò)敏反應(yīng)、第八對(duì)腦神經(jīng)損害、前庭功能損害、耳蝸神經(jīng)損害、腎毒性、神經(jīng)肌肉阻斷作用。
了解給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時(shí)間依賴性抗菌藥，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。
3、用藥后
了解療程
抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96 小時(shí)，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、B 組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并減少或防止復(fù)發(fā)。
反饋與干預(yù)
知曉全院范圍內(nèi)進(jìn)行不合理使用抗菌藥物的突出問(wèn)題通報(bào)，對(duì)存在問(wèn)題的相關(guān)科室、個(gè)人進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以跟蹤其改進(jìn)情況，通過(guò)監(jiān)測(cè)-反饋-干預(yù)-追蹤模式，促進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用的持續(xù)改進(jìn)。
參考資料
1.鐘南山．抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）.
2.彭官良.抗菌藥物的管理和臨床使用．
