那段時(shí)間急診科很忙，跟打仗一樣。
那個(gè)夜晚，我在心內(nèi)科值班。
急診科一個(gè)年輕醫(yī)生打電話過來，說有個(gè)胸痛的中年男子，昏迷了，情況很重，準(zhǔn)備送上來心內(nèi)科。
我問他，病人什么情況。
按理來說我應(yīng)該去急診科瞧一瞧，但由于當(dāng)時(shí)科里面事情也多，實(shí)在走不開，所以只能電話交流。
他說病人剛到急診科沒多久意識(shí)就模糊了，家屬說一路上患者還是清醒的，說胸口痛，難受，一到急診科，立馬做了心電圖，沒看到急性心肌梗死表現(xiàn)樣圖形，但抽了血看到肌鈣蛋白是升高的。
這意味著什么呢，意味著患者還是不能夠排除急性心肌梗死可能。典型的心肌梗死，心電圖會(huì)有特征樣表現(xiàn)，這很容易理解，正常的心肌細(xì)胞會(huì)有電活動(dòng)，壞死的心肌細(xì)胞沒有電活動(dòng)，我們的心電圖就能捕捉到這樣的異常。
但心肌梗死早期，心肌還沒完全壞死，心電圖不一定典型。另外，肌鈣蛋白主要是在心肌細(xì)胞里面，它的升高，往往提示心肌細(xì)胞是有損傷的。
再加上家屬說患者既往是有高血壓、高血脂病史的，就更加不能排除急性心肌梗死可能了。
所以急診科馬上聯(lián)系了我們。
加上患者昏迷了，他們考慮是心肌梗死嚴(yán)重，心源性休克了。
簡(jiǎn)單了解情況后，我挪出了一張空床，讓他們把病人送上來。
第一眼看到這個(gè)病人，沒啥特殊，接近60歲的男子，已經(jīng)昏迷了，躺在病床上，沒有任何動(dòng)靜。
護(hù)士們圍了過來，立即接上了心電監(jiān)護(hù)。
我看心率110次/分，偏快，血壓是80/40mmHg，低了，正常人的血壓應(yīng)該100-120/60-80mmHg，80/40的血壓，無論如何都是低的了，血壓低了，說明患者有休克。
兇多吉少！
難怪他昏迷了，這個(gè)病人本來有高血壓病史，說明他的基礎(chǔ)血壓可能比140/80mmHg還要高，現(xiàn)在僅有80/40，這樣的血壓沒辦法為他的大腦供血，就好像你住高樓層一樣，水泵沒辦法把水泵上去，所以晚上沒水洗澡。
而一旦大腦供血減少，就會(huì)昏迷。
為了快速排除心肌梗死，我再次為他做了一個(gè)心電圖。同時(shí)問家屬，患者到底發(fā)生了什么事情。
跟床來的家屬是患者的老婆，我問她，患者什么時(shí)候開始說胸口痛的。
她說昨天就開始說胸口不舒服了，但今天最嚴(yán)重，不得不來急診，路上還嘔吐了一次，到了急診沒多久人就暈過去了（昏迷），她邊說邊哭，害怕極了。
一個(gè)好端端的人，突然就這樣昏迷過去了，換了誰，都會(huì)緊張。我理解她。但我沒有時(shí)間去安慰她。
如果是心肌梗死，那么必須爭(zhēng)分奪秒搞清楚，然后要送導(dǎo)管室做介入，而且要立即打電話把上級(jí)醫(yī)生叫回來。
心肌梗死是因?yàn)樾呐K的血管被形成的血栓堵住了，血流不通了，自然心臟就會(huì)缺血，一旦缺血時(shí)間過長(zhǎng)，心肌細(xì)胞就會(huì)壞死，壞死的心肌細(xì)胞足夠多，病人就會(huì)發(fā)生心力衰竭，然后休克，最后死亡。
這個(gè)過程最快可能僅有幾分鐘！
最有效的救治方式就是，立即、馬上、果斷、盡快開通血管，不管是藥物溶栓還是介入支架，目的都是為了打通堵住的血管，恢復(fù)心臟血流，才有機(jī)會(huì)。
所以，迫在眉睫！
但當(dāng)我摸到患者肚子時(shí)，我對(duì)心肌梗死這個(gè)診斷就開始有點(diǎn)疑問了。
患者的肚子稍微有點(diǎn)緊！
這不正常啊，正常人平躺時(shí)肚子（腹部）應(yīng)該是松弛的，任你腹肌再多再硬，肚子都應(yīng)該是軟的。
但這個(gè)年過半百的阿叔，雖然昏迷了，肚子還是有點(diǎn)硬、有點(diǎn)緊！
這極大地吸引了我的注意力。
腹部緊張，往往提示腹腔內(nèi)有炎癥，炎癥刺激了腹膜，導(dǎo)致腹部肌肉收緊了，所以摸起來就覺得肚子有點(diǎn)緊。
難道是患者的心肌梗死導(dǎo)致了腹部緊張？我暗自嘀咕。
此時(shí)心電圖結(jié)果出來了，我認(rèn)真看了下，還是沒看到典型的心肌梗死圖形，此時(shí)距離患者出現(xiàn)明顯胸痛已經(jīng)有4個(gè)多小時(shí)了，如果真的是急性心肌梗死，應(yīng)該會(huì)有明顯的心電圖改變了。
但并沒有。
難道胸痛另有他因？不會(huì)有主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、氣胸等一樣能短期危及生命的疾病吧。不大像，因?yàn)榧痹\科醫(yī)生跟我說不大考慮這些疾病，他們做了初步的排查。
我大腦迅速飛轉(zhuǎn)。思考著各種可能性。
手沒有停，一直在檢查著患者的腹部。試圖能發(fā)現(xiàn)更多信息。
我常規(guī)給患者做了肝區(qū)叩痛檢查，就是右手握拳，輕輕錘擊患者肝臟表面皮膚。
就在我叩擊肝臟時(shí)，我發(fā)現(xiàn)患者突然眉頭緊皺，表露出痛苦的神情。
一個(gè)昏迷的病人，突然出現(xiàn)痛苦表情，只有一種可能。那就是我的確弄痛他了，正常人不會(huì)有肝區(qū)叩痛，除非他有：
肝膽疾病！而且是急性炎癥性疾病，比如肝膿腫，或者膽囊炎等等。
病人的老婆見他有痛苦表情，以為他醒了，忙在旁邊大聲呼喚他的名字，但一點(diǎn)反應(yīng)也沒有。
臥槽！我的額頭在冒汗，幸虧做了這個(gè)腹部查體，幸虧做了肝區(qū)叩痛！
患者說不定真不是心肌梗死，而是腹部的疾病。
為了進(jìn)一步驗(yàn)證想法，我左手掌平放于患者右胸下部，以左手拇指壓迫膽囊區(qū)域，如果患者有膽囊炎癥，那么我這么深深一壓，勢(shì)必會(huì)引起患者劇烈疼痛。因?yàn)槟懩揖驮谖业哪粗赶旅妗?/p>
果然！
當(dāng)我左手拇指深壓下去時(shí)，患者眉頭皺得更厲害了，擰成一團(tuán)！
我長(zhǎng)長(zhǎng)呼了一口氣?；颊呤切菘藳]錯(cuò)，但患者不是心源性休克，而可能是感染性休克。
心源性休克是指心臟的疾病導(dǎo)致的休克，如果是心肌梗死，那么應(yīng)該馬上做介入或者溶栓治療。但如果是膽囊感染厲害，出現(xiàn)的感染性休克，治療就完全不一樣了。
而膽囊、膽管的炎癥，一樣可能引起胸痛的，雖然少，但是有可能。反過來，心肌梗死一樣可能導(dǎo)致腹痛，而不是胸痛。
如果搞錯(cuò)兩者，錯(cuò)過治療機(jī)會(huì)，患者可能一命嗚呼。
我趕緊拿過患者的化驗(yàn)報(bào)告再仔細(xì)閱讀，血常規(guī)提示白細(xì)胞偏高，不是太高。心肌梗死本身會(huì)導(dǎo)致白細(xì)胞偏高，感染也會(huì)，所以不能單獨(dú)看血常規(guī)來做出鑒別。
我立即讓護(hù)士給患者猛補(bǔ)充液體，事實(shí)上不管是心源性休克，還是感染性休克，這時(shí)候補(bǔ)充液體都是正確的。只要把患者的血容量提升上來，把血壓提升上來，才能保證各個(gè)器官的供血供氧，否則，那些饑餓的器官會(huì)一個(gè)一個(gè)死掉。
然后我打電話讓B超室立即過來幫忙做個(gè)腹部B超，看看是不是肝膽方面的問題。
為了萬無一失，我再次給患者做了細(xì)致的查體，心肺聽診沒有太多異常，再次閱讀胸片也沒有提示心衰肺水腫表現(xiàn)，重新再拉了一個(gè)心電圖，都還是沒有看到典型的心肌梗死表現(xiàn)，患者真不是心肌梗死??！
要想早期診斷心肌梗死，最客觀的方法就是不停的做心電圖。心電圖既便宜，又沒有輻射，還能提供巨大價(jià)值，真的是不可多得的好檢查。
B超室就在心內(nèi)科附近，不一會(huì)他們就推著機(jī)子過來了。
結(jié)果沒出我意料，真的是膽囊、膽管的問題。
B超看到膽囊明顯增大，膽囊、膽管壁增厚，膽囊里面還有很多石頭，膽管還有明顯擴(kuò)張！
這一切都表明，患者的膽囊、膽管是有炎癥的，而且很有可能是急性梗阻性化膿性膽管炎。一旦結(jié)石堵住了膽總管，膽汁無法順利排出消化道，勢(shì)必會(huì)越積越多，最終導(dǎo)致膽管內(nèi)壓力增大，膽汁逆流入血，伴隨著細(xì)菌入血，就會(huì)產(chǎn)生明顯的膿毒癥表現(xiàn)，嚴(yán)重者可有休克。
我趕緊電話請(qǐng)了肝膽外科的同事過來參謀。
綜合評(píng)估了患者情況，明確考慮急性梗阻性化膿性膽管炎、感染性休克，建議立即轉(zhuǎn)肝膽外科，及時(shí)手術(shù)行膽管減壓引流術(shù)，只要把膽管切開，讓噴張欲涌的膽汁流出來，病情就會(huì)顯著改善。后期再考慮手術(shù)徹底解決膽石問題。
患者最后轉(zhuǎn)危為安。
這可以說是個(gè)不完美的病例，不能拿出來討論，因?yàn)榕虏∪唆[事。說沒有第一時(shí)間明確診斷。但我們摸著良心說一句，如果每一個(gè)病例都要求醫(yī)生第一時(shí)間做出正確診斷，如果不正確，就鬧，那么我估計(jì)醫(yī)生沒人再愿意做了。
還好，病人康復(fù)出院，家屬也沒尋找麻煩。
但這件事給我的教訓(xùn)是，醫(yī)生再忙再亂，必要的體格檢查還是需要的，而且也不能先入為主。不能因?yàn)榧覍僬f患者有胸痛、高血壓病史，加上肌鈣蛋白稍微升高，就認(rèn)為肯定是心肌梗死。
疾病會(huì)是千變?nèi)f化的，不同疾病之間的癥狀、輔助檢查經(jīng)常會(huì)有交叉，如果不細(xì)致鑒別，非常容易犯錯(cuò)誤。
所以說，戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢，如履薄冰，不無道理。
