【算是給自己的一封長信，記錄一個演講和這學(xué)期的臨床見習(xí)······】
Whenever you feel like criticizing any one, just remember that all the people in this world haven't had the advantages that you've had. ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?——The Great Gatsby
比爾·蓋茨夫婦在Stanford2014年畢業(yè)典禮的演講，是我最近看到的最喜歡的演講，其主題是optimism。
讓普通人也能擁有個人電腦是比爾·蓋茨創(chuàng)業(yè)之初的愿景，其內(nèi)在驅(qū)動力，是他相信創(chuàng)新可以解決世界上最困難的問題（Innovation could solve the world`s toughest problem）。到1990年代，電腦已經(jīng)很大程度上改善了很多人的生活，但蓋茨沒有止步，因為他看到了科技創(chuàng)新加劇了的貧富差距（inequality），富有的孩子可以使用電腦探索更大的世界，但貧窮的孩子怎么辦？于是他開始向非洲的某些地區(qū)捐贈個人電腦。在提到自己第一次去非洲某個貧窮的社區(qū)時，他說：“I had seen statistics on poverty, but I had never really seen poverty.” 這一次的親身經(jīng)歷，改變了他對貧窮的認(rèn)知，因為他意識到導(dǎo)致貧困的或者貧困帶來的更為嚴(yán)峻的問題，如疾病，也讓自己懷疑，Did I still believe innovation could solve the world`s toughest ? 是的，他仍然堅信。演講中提到，2014年已經(jīng)有新研發(fā)的抗結(jié)核藥物進(jìn)入三期臨床試驗，在費(fèi)用和治療時間都降低了的同時提高了治愈率（從2000美元、治愈率50%、18個月到小于100美元，治愈率80%、6個月）。蓋茨相信：“Optimism fuels innovation and leads to new approaches that eliminate suffering.” 他相信，他也做到了···
而最讓我感動的，其實來自梅琳達(dá)。在印度，她見到了大量患有艾滋病的性工作者。她原本想和她們談?wù)摪滩〉奈：?，但她們想要談?wù)摰模巧鐣Π滩』颊叩膕tigma。成為性工作者并不是她們的主動選擇，而是被丈夫拋棄后、需要撫養(yǎng)孩子的無奈之舉。而患有艾滋病之后，她們被社會所歧視、所隔離，她們渴望被接觸（want to be touched），似乎這樣才能體現(xiàn)自己的價值。隨后梅琳達(dá)去了為垂死之人設(shè)立的機(jī)構(gòu)，她用“totally and completely hopeless”來形容自己面對一個行之將至的艾滋病患者的感受?；颊呤?0多歲的女性，因為患有艾滋病而被安排在角落里。面對她，梅琳達(dá)只能伸出手，握著她的手讓她感到不那么孤獨(dú)，說：“It`s going to be OK. It`s not your fault.” 出于語言的限制對方當(dāng)然無法理解，而她也知道自己的話有多無力······隨后十年，蓋茨基金會建立了很多支持小組，讓性工作者共同努力來阻止艾滋病的傳播，組成的集體讓一些人可以存錢不再以性工作為生計，同時也讓她們在社會上不再那么低微。梅琳達(dá)說，optimism不是被動的期望，而是一種相信能用雙手把世界變得更好的信念，只要我們不喪失希望，不忽視苦難的存在。
蓋茨和梅琳達(dá)都提到一點(diǎn)，那就是只有當(dāng)你真正看到了苦難，你才能真正地去幫助，你的optimism才會起作用。我想這確實是出于他們自身經(jīng)歷的總結(jié)。他們的演講，是希望學(xué)生們在看到苦難以后，依然帶著optimism用創(chuàng)新去解決這些問題。于我而言，這一點(diǎn)期望似乎過高，自己沒有這么宏觀的動機(jī)，所以觸動并不是特別大。真正給我很大觸動的，是梅琳達(dá)對empathy的詮釋，以及在演講最后，她對學(xué)生們非push式的呼吁。
在演講最后，梅琳達(dá)對學(xué)生說，你們不需要著急去改變世界，你們有自己的事業(yè)、要去還債、有對象要約會要結(jié)婚······但是在你人生的過程中，很可能毫無預(yù)料的一個契機(jī)，你看到了人間苦難，只要那時候，"Don`t turn away because that`s when the change is born." 看過大大小小的演講，聽過許多呼吁，但沒有一個呼吁像這樣讓我印象深刻。沒有家長式的教導(dǎo)、沒有急切的勸誡，而是在學(xué)生們心中埋下的一顆默默的種子，等待著，在人生前進(jìn)過程中某一契機(jī)下，它就有可能發(fā)芽······
在談到empathy時，梅琳達(dá)說母親們想要給孩子提供的沒有什么差別，而有差別的是他們能夠提供什么。那么，是什么造成了這樣能力的差異呢？梅琳達(dá)說，蓋茨的成功除了努力，還有另外一個基本要素，那就是運(yùn)氣，純粹的運(yùn)氣。你在哪兒出生、誰是你的父母、你在哪兒長大······她承認(rèn)，“None of us earn these things, they are given to us.” 如果扔掉這些，你會是誰、你會在哪里？“Empathy intensifies if I admit to me ?that could be me.” 我想這一句話，概括了梅琳達(dá)對empathy的理解。（梅琳達(dá)對蓋茨成功的歸因再次強(qiáng)化了我的觀念，那就是成功不僅僅依賴主觀因素，也依賴客觀因素，而對于一個人的成功哪一因素占主導(dǎo)，我想我們都無法得知，甚至本人都可能不知道·······）
在朗文詞典里，對empathy的解釋是："the ability to understand other people's feelings and problems"。在最近閱讀的一本書《溝通的藝術(shù)》中，對同理心的定義是“從某個人的角度來體驗世界，重新創(chuàng)造個人觀點(diǎn)的能力”。Empathy不是sympathy（the feeling of being sorry for someone who is in a bad situation），《溝通的藝術(shù)》對兩者做出了區(qū)分：第一，同情心表示你用自己的觀點(diǎn)來看別人的困境而產(chǎn)生的悲憫之心，而同理心是你設(shè)身處地地思考對方的處境而產(chǎn)生的感同身受；第二，只有在我們明確知道別人痛苦的原因之后，我們才會產(chǎn)生同情，但沒有同情也可能同理。為什么梅琳達(dá)用的是empathy而不是sympathy？在我的理解，梅琳達(dá)既有同情心也有同理心，但很顯然，她所希望學(xué)生們有的不僅僅是看到苦難后的悲憫之心，而是更深一層，“That could be me.” 。如果僅有悲憫之心，我想我們不會有多少行動，因為那是別人的生活；而如果承認(rèn)“拋去所有我們與生俱來的優(yōu)勢，我們的運(yùn)氣，我們也可能經(jīng)歷那樣的苦難，我們也可能成為他們”這樣殘酷的事實，這一事實本身會給我們帶來恐懼，而恐懼帶來動力。
作為醫(yī)學(xué)生，我從學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)課程開始就不斷接觸各種各樣的疾病。在前期，學(xué)習(xí)以疾病為中心，包括疾病的流行病學(xué)、病因誘因、病理生理機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療與預(yù)后······經(jīng)過專業(yè)課程的學(xué)習(xí)，對各種疾病有了理性的認(rèn)識，但正如蓋茨說：“I had seen statistics on poverty, but I had never really seen poverty.” 在前三年我更多接觸的是疾病本身，而對疾病對個體所造成的影響的方方面面以及他們的心態(tài)沒有真切的體會。臨床實習(xí)的三個多月，四個科室，我想自己收獲的不是了解了多少疾病類型，而是對疾病的認(rèn)識從理性轉(zhuǎn)變到感性。自己更加意識到，疾病是依附患者存在的，是醫(yī)生與患者的共同的敵人，醫(yī)生工作的重心不應(yīng)該是疾病本身，而是患有這個疾病的這個人。從這一層面上來說，我們所說的“治病”更準(zhǔn)確的說法應(yīng)該是“用醫(yī)學(xué)手段協(xié)助患者戰(zhàn)勝疾病”，這里我用的是“協(xié)助”而不是“幫助”，因為在我看來，把醫(yī)生這個職業(yè)過于“天使化”會對從業(yè)者形成道德壓力。
在理論課程的學(xué)習(xí)過程中，見識了人的一生各個階段可以患有的各種各樣的疾病，以致于我多次感慨，自己能夠活到現(xiàn)在并且沒有傷痛是多么地幸運(yùn)。我們認(rèn)為理所當(dāng)然的事情，其實暗藏著很多幸運(yùn)的成分。學(xué)習(xí)21三體綜合征時，我想感謝來自父母的生殖細(xì)胞分裂正常沒有多那一條染色體；學(xué)習(xí)法洛四聯(lián)癥時，我感謝胚胎時自己的動脈干成功反向轉(zhuǎn)動沒有形成室間隔缺損；學(xué)習(xí)食道、外耳道異物時，我感謝兒時自己沒有調(diào)皮到吞硬幣，或者把小東西放進(jìn)耳朵里取不出來；學(xué)習(xí)鼻咽癌時，我感謝自己現(xiàn)在沒有身處鼻咽癌高發(fā)地區(qū)；現(xiàn)在我感謝自己四肢健全，生活自理，沒有重大疾病的痛苦······臨床實習(xí)開始之后，我才真正接觸患病的個體。當(dāng)把他們身上所表現(xiàn)出來的癥狀和曾經(jīng)學(xué)過的臨床表現(xiàn)對應(yīng)起來，我意識到，是的，這是疾病。
疾病也許有高危因素，如大家所熟知的吸煙可以導(dǎo)致肺癌、長期飲酒容易導(dǎo)致肝硬化進(jìn)而轉(zhuǎn)化成肝癌、有結(jié)腸癌家族史的人發(fā)病率比一般人高數(shù)倍、開車超速發(fā)生車禍被撞得需要截肢······這些疾病在一定程度上，我們都可以避免，或者說主動選擇來降低自己患病的概率。但很多情況下，疾病的降臨并沒有這樣的預(yù)兆，并不會給你心理準(zhǔn)備，也沒有可實際操作的可控因素。
在頭頸部腫瘤科，一個左下肢患了尤文肉瘤并全身轉(zhuǎn)移的13歲女生，每次查房時，她都表現(xiàn)很冷淡，一副高傲的樣子，似乎世界與她無關(guān)。因為知道治不好，所以她對治療很抗拒，要求回家，只剩下父親在爭取，最后父親執(zhí)拗不過她，也許也有經(jīng)濟(jì)上的壓力，最后放棄了治療。我仍然記得對她查體時，摸她左下肢時所感受到皮溫升高的質(zhì)硬包塊，仍然記得，由于化療掉光了頭發(fā)而戴著帽子的她那一張蒼白的臉······
在腎臟內(nèi)科，一個高一的男生，毫無征兆患上了尿毒癥，來就診時，血壓接近200mmHg，而肌酐接近700umol/L，可供選擇方案只有透析，有條件的情況下盡量腎移植。這個男生最開始引起我注意的原因，是問病史時知道初中時他就開始吸煙喝酒，并且長期和父母分離，由爺爺奶奶帶大，算得上典型的留守兒童。表面上看起來，雖然他很瘦也偏矮，但他的精神狀態(tài)完全不會讓你想到他竟然患有尿毒癥·····查房時，老師詳細(xì)地給他和他媽媽說明了病情和可選擇的治療方案，讓他們考慮。我難以想象，一個10多歲的孩子該要以什么樣的心情來面對這樣的事實······
在神經(jīng)外科，同一病房里的兩個床位相對的病人，她們都是中年女性，患的都是同一種顱內(nèi)血管瘤，但由于血管瘤所在位置不一樣，也就造成了手術(shù)難度、手術(shù)費(fèi)用、預(yù)后、術(shù)后的恢復(fù)快慢等等的不同。查房時老師為了向更嚴(yán)重的病人說明病情，對兩者進(jìn)行了詳細(xì)的對比，以讓患者有心理準(zhǔn)備······就患者而言，也許原本她可以選擇更好的生活方式，防治心血管疾病等來預(yù)防血管瘤的形成，但如果形成了血管瘤，她可以選擇血管瘤生長的位置嗎？······
在血管外科，一個接近30歲的青年男性，16床，左下肢被石頭砸傷導(dǎo)致腘動脈破裂，等了兩周最后終于截肢。我最初對他有印象是因為查房時看見他和我一個姓，于是便開始關(guān)注。看見陌生人就會不自覺地去尋找和自己的關(guān)聯(lián)點(diǎn)，這是人的共性吧。最開始室友跟我說每天她和帶她的師兄的主要任務(wù)就是給16床換藥，我還完全沒有概念，等到周末自己值班和值班醫(yī)生一起給他的腿換藥，看到他傷口才覺得被震撼······我承認(rèn)自己是第一次親眼看見這么大的傷口，學(xué)過的解剖結(jié)構(gòu)竟然這么真實地出現(xiàn)在了我的面前。從外到內(nèi)，皮膚、淺筋膜、深筋膜、肌肉···小腿內(nèi)側(cè)超過1/2的前三層已經(jīng)缺失，我清楚地看到了腓腸肌的走形······在那一刻，我突然被自己提醒，人身真的是肉體啊。有時候我在想，在等待截肢的過程中，他對自己的這條腿是懷有什么樣的心情呢？這條腿在他身上時，不斷滲出液體，帶給他時時刻刻的痛苦，患肢本身對任何刺激有反應(yīng)，并且還可能感染造成更嚴(yán)重的問題。他會期待盡快手術(shù)解除這樣的痛苦嗎？
看到別人患病的不幸，和自己此時此刻的健康的幸運(yùn)對比，自然產(chǎn)生了悲憫之心，我想這便是從自身角度出發(fā)看待苦難的同情之心。但作為醫(yī)學(xué)生，如果我們僅僅著眼于看到病人的痛苦，估計同情心會泛濫得把自己都淹沒了吧。如果采取和梅琳達(dá)相同的角度來看，我們也許會得出一樣的結(jié)論："That could be me." 于是便到了同理心。一方面，站在患者的角度來看待問題可以幫助我們理解患者的痛苦，是醫(yī)學(xué)進(jìn)步的動力來源之一，改善我們對患者的態(tài)度以及更好地理解某些問題；另一方面，承認(rèn)自己也可能患上這樣的病，會讓我們生活得更謹(jǐn)慎，不熬夜、低鹽低脂飲食、多喝水等等不再只是離自己很遠(yuǎn)的建議。
我不得不承認(rèn)自己在與患者接觸時，有過這樣一個階段，即對患者的態(tài)度依據(jù)患者及家屬對自己的態(tài)度。假設(shè)有兩個患者家屬，一個受過教育，對我禮貌、感激，而另一個沒有受過教育，說話不好聽，甚至因為我實習(xí)生的身份而不信任我，兩者分別與我對話。在這一階段的自己，面對前者會帶有微笑地耐心講解，面對后者會也許就會冷漠地回應(yīng)，甚至心里還忍不住地對對方做出各種負(fù)面評價，與前者進(jìn)行對比。這種情況下，自己面對患者及其家屬情感性的反應(yīng)是被動而不是主動的，你對我好，我才對你好。細(xì)想一下，這其實還是從自身角度（別人對自己好不好）出發(fā)來面對患者， 你對我好我才同情你，要不然你不幸是你自己的事，這甚至都算不上同情心·····但如果站在患者的角度來看，也許能更好地理解他們的態(tài)度差異。對于前者，他懂得控制情緒，知道好的態(tài)度能從醫(yī)生那兒獲得更多，而對于后者，他此時此刻的關(guān)注點(diǎn)在患者身上，疾病本身已經(jīng)讓他焦頭爛額沒有精力再來管理自己的情緒了。那么什么決定了他們面對醫(yī)生時情緒控制能力？受教育水平、人生經(jīng)歷、認(rèn)知水平、經(jīng)濟(jì)實力、病情的嚴(yán)重程度······而其中有多少純粹幸運(yùn)的成分呢？當(dāng)我發(fā)現(xiàn)自己關(guān)注點(diǎn)不再是患者家屬對我態(tài)度給我?guī)淼母惺埽菓B(tài)度差異背后的原因時，我想自己離同理心更近了。在這一階段，我的態(tài)度并不取決于外界因素，主動而非被動。你對我好或者不好，我能夠分析出原因并理解，雖然不一定接受，但那并不重要。而我都以作為一名實習(xí)生現(xiàn)有的認(rèn)知水平來對待你，進(jìn)而關(guān)注自己現(xiàn)有的是什么認(rèn)知水平，自己能夠提供給患者什么態(tài)度······
這時想起兩個自己沒有直接接觸的兩個患者家屬。一個是在神經(jīng)外科，她的老伴患了血管瘤，第一次介入手術(shù)沒有成功，后來準(zhǔn)備第二次手術(shù)，查房時老師向他們講述病情以及第二次手術(shù)可行方案和存在的不確定性，讓他們考慮后選擇。她非常擔(dān)心，找了多個醫(yī)生詢問方案，連續(xù)兩三天查房提出的問題都是之前老師所講解過的，甚至我們查過房了她還會跟著來繼續(xù)問問題，當(dāng)時自己的第一反應(yīng)是，老師不都講清楚了嗎，為什么還要一而再再而三地問相似的問題？ ······第二個是在血管外科，第一次聽說時，是老師在值班室說有個患者（其實是患者家屬，我后來才知道）太煩了，自己已經(jīng)在門診讓她等著告訴她有床位就會通知她入院，但她竟然要求馬上入院，連續(xù)兩天找自己哭訴，后來上上下下哭遍了，到了科室主任那兒，最后不得不把她收進(jìn)病房。剛聽到時，我的內(nèi)心是有些鄙夷的，在沒有任何背景了解的情況下，對她進(jìn)行了評價：怎么這么無理，竟然哭到了科室主任去。后來查房時，聽同學(xué)說起她，才知道她是患者母親，而患者才21歲，大二，患的是腹膜后惡性腫瘤。這時我不由得一驚，我該如何來評價這樣一位母親呢？就事論事，雖然我不贊成她哭訴的行為，但是我想自己理解她作為一名母親的心情······
還有一些問題現(xiàn)在自己也還沒有想明白。有時候看到有自主意識但完全沒有生活質(zhì)量的長期臥床的病人，或者是發(fā)生意外搶救了回來但其實也處于彌留之際的病人，我會想，我希望自己老去后是怎樣的狀態(tài)呢？我希望自己以怎樣的方式死去？這可以拓展到一個大的話題，那就是安樂死。在上學(xué)期看過《如何死亡：西蒙的選擇 》（ How to die: Simon’s Choice）之后，自己對安樂死暫時傾向于肯定的態(tài)度，但經(jīng)歷尚少的自己不應(yīng)該過早下定論吧。還有一個問題是，如何面對由于重大疾病而處于極度悲痛的患者及家屬？這是一個超越普通安慰的話題，因為這時候，自己的角色不僅是一個應(yīng)該做出合適回應(yīng)傾聽者，還是一名醫(yī)生·····
