一 、初診接待與資料的搜集、整理

? ?? 初步了解和評(píng)估求助者的問題，為形成初步診斷打下基礎(chǔ)。

了解求助者的問題，確保求助者了解以下內(nèi)容：什么是心理咨詢、心理咨詢?nèi)绾芜M(jìn)行、心理咨詢主要解決什么問題、心理咨詢不能解決什么問題等。

反復(fù)說明心理咨詢中的保密原則，承諾心理咨詢師的責(zé)任，并說明一旦由心理咨詢師泄密，求助者有訴諸法律的權(quán)利。

二、心理診斷

? ? ?? 咨詢師對(duì)求助者的臨床資料進(jìn)行整理分析之后，必須對(duì)求助者的心理和行為問題就嚴(yán)重程度和歸類診斷方面，形成大致的判斷，這稱之為初步印象?；敬_定求助者心理活動(dòng)的薄弱環(huán)節(jié)，爾后，對(duì)求助者心理問題的嚴(yán)重程度、對(duì)當(dāng)前的一般心理健康水平予以評(píng)估。 　　　咨詢師確定求助者的問題是否符合心理咨詢的范圍，以及咨詢師自己能否幫助求助者解決問題。如果不屬于心理咨詢范圍，或者不是自己心理咨詢領(lǐng)域，咨詢師建議求助者到相應(yīng)機(jī)構(gòu)或者咨詢師那里尋求心理咨詢。

心理分類

健康心理評(píng)估

1、體驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：指以個(gè)人的主觀體驗(yàn)和內(nèi)心世界的狀況，主要包括是否又良好的心情和恰當(dāng)?shù)淖晕以u(píng)價(jià)，等等。

2、操作標(biāo)準(zhǔn)：通過觀察、實(shí)驗(yàn)和測(cè)量等方法考察心理活動(dòng)的過程和效應(yīng)，其核心是效率。主要包括個(gè)人心理活動(dòng)的效率和個(gè)人的社會(huì)效率或社會(huì)功能。如工作學(xué)習(xí)效率高低、人際關(guān)系和諧與否，等等；

3、發(fā)展標(biāo)準(zhǔn)：著重對(duì)人的個(gè)體心理發(fā)展?fàn)顩r進(jìn)行縱向考察于分析。

三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)系起來綜合考察。

另外：還有郭念鋒10標(biāo)準(zhǔn)可以評(píng)價(jià)。

一般心理問題的診斷

1、分析求助者問題是否有器質(zhì)性病變作基礎(chǔ)。

2、根據(jù)區(qū)分正常與異常的心理學(xué)原則，分析求助者自知力及有無精神病性癥狀，與精神病性問題相鑒別。

3、分析求助者的內(nèi)心沖突類型，與神經(jīng)癥性問題相鑒別。常形：由于現(xiàn)實(shí)生活、工作壓力、處事失誤等因素而產(chǎn)生內(nèi)心沖突，沖突是常形的，并因此而體驗(yàn)到不良情緒（如厭煩、后悔、懊喪、自責(zé)等）。

4、分析求助者情緒是否泛化、與嚴(yán)重心理問題相鑒別。自始至終，不良情緒的激發(fā)因素僅僅局限于最初事件，即使與最初事件有聯(lián)系的其他事件，也不引起此類不良情緒。

5、確實(shí)求助者心理問題持續(xù)時(shí)間、心理、生理及社會(huì)功能影響程度。

不良情緒不間斷地持續(xù)一個(gè)月，或不良情緒間斷地持續(xù)兩個(gè)月仍不能自行化解。

不良情緒反應(yīng)仍在相當(dāng)程度的理智控制下，始終能保持行為不失常態(tài)，基本維持正常生活、學(xué)習(xí)、社會(huì)交往，但效率有所下降。

6、形成初步診斷。

一般心理問是由現(xiàn)實(shí)因素激發(fā)、持續(xù)時(shí)間較短、情緒反應(yīng)能在理智控制之下、不嚴(yán)重破壞社會(huì)功能、情緒反應(yīng)尚未泛化的心理不健康狀態(tài)。

由于重大生活事件對(duì)求助者的刺激都是比較強(qiáng)烈的，對(duì)于求助者的影響比較大。不能因?yàn)槠淝榫w問題持續(xù)時(shí)間短而簡(jiǎn)單地當(dāng)作一般心理問題處理。應(yīng)該根據(jù)求助者心理狀態(tài)的發(fā)展，隨時(shí)做好會(huì)診甚至轉(zhuǎn)診的準(zhǔn)備。

嚴(yán)重心理問題的診斷

1、分析求助者問題是否有器質(zhì)性病變作基礎(chǔ)。

2、根據(jù)區(qū)分正常與異常的心理學(xué)原則，分析求助者自知力及有無精神病性癥狀，與精神病性問題相鑒別。

3、分析求助者的內(nèi)心沖突類型，與神經(jīng)癥性問題相鑒別。

引發(fā)嚴(yán)重心理問題的原因是較為強(qiáng)烈的、對(duì)個(gè)體威脅較大的現(xiàn)實(shí)刺激。內(nèi)心沖突是常形的。

對(duì)青年人來說，關(guān)系到個(gè)人發(fā)展前途的事件，大致都屬于高強(qiáng)度刺激。

4、分析求助者情緒是否泛化，若已泛化，需分析泛化的具體表現(xiàn)。

泛化：痛苦情緒不僅能被最初的刺激引發(fā)，而且與最初刺激相類似、相關(guān)聯(lián)的刺激，也可以引起此類，即反應(yīng)對(duì)象被泛化。

情緒是否泛化時(shí)，要注意區(qū)分泛化與心境對(duì)人的影響的區(qū)別。

心境是某種情緒持續(xù)，以至于對(duì)主體從事其他活動(dòng)產(chǎn)生影響，比如，挨了批評(píng)，遷怒于他人；

而泛化是與最初引起情緒具有類似性質(zhì)的事物也能誘發(fā)同樣的情緒。顯然，心境的關(guān)鍵在于持續(xù)，而泛化的關(guān)鍵在于誘發(fā)。

如果每天大多數(shù)時(shí)間都處于抑郁情緒中，并且持續(xù)兩周以上，就應(yīng)該與心境障礙的抑郁發(fā)作相鑒別。

5、確實(shí)求助者心理問題的持續(xù)時(shí)間、心理、生理及社會(huì)功能影響程度。

分析痛苦情緒持續(xù)間斷或不間斷地在兩個(gè)月以上、半年以下。

遭受的刺激強(qiáng)度越大，反應(yīng)越強(qiáng)烈。大多數(shù)情況下，會(huì)短暫地失去理性控制，在后來的持續(xù)時(shí)間里，痛苦可逐漸減弱，但是，單純地依靠“自然發(fā)展”或“非專業(yè)性”的干預(yù)，卻難以解脫；對(duì)生活、工作和社會(huì)交往有一定程度的影響。

6、形成初步診斷。

嚴(yán)重心理問題是由相對(duì)強(qiáng)烈的現(xiàn)實(shí)因素激發(fā)，初始情緒強(qiáng)烈，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，內(nèi)容充分泛化的心理不健康狀態(tài)。

對(duì)嚴(yán)重心理問題診斷并不困難，但關(guān)鍵是與神經(jīng)癥進(jìn)行鑒別。

鑒別的要點(diǎn)是“內(nèi)心沖突的性質(zhì)”和“病程”。

嚴(yán)重心理的心理沖突是常形的，持續(xù)時(shí)間限在半年之內(nèi)。

神經(jīng)癥性心理問題診斷

神經(jīng)癥是一種精神障礙，主要表現(xiàn)為持久的心理沖突，病人覺察到或體驗(yàn)到這種沖突并因之而深感痛苦且妨礙心理功能或社會(huì)功能，但沒有任何可證實(shí)的器質(zhì)性病理基礎(chǔ)。

? ? 六個(gè)特點(diǎn)：

1）意識(shí)的心理沖突（變形：現(xiàn)實(shí)事件相關(guān)性，道德）。

2）有精神痛苦。

3）持久性。

4）神經(jīng)癥妨礙著病人的心理功能和社會(huì)功能。

5）沒有任何器質(zhì)性病變。

6）有自知力。

沖突的性質(zhì)：有常形和變形之分。

常形：與現(xiàn)實(shí)事件相關(guān)，涉及大家公認(rèn)的事件。有明顯的道德性質(zhì)。

變形：與現(xiàn)實(shí)不相關(guān)，或雞毛蒜皮小事。不帶明顯道德色彩。

變形判定為神經(jīng)癥性心理問題。常形不判定。持續(xù)三個(gè)月以上，且大于等于6分，嚴(yán)重社會(huì)功能退化，精神痛苦，定精神類疾病。

注意區(qū)分：心境和泛化的概念：心境是某種情緒持續(xù)，以至于對(duì)主體從事其他活動(dòng)產(chǎn)生影響，比如，挨了批評(píng)，遷怒于他人；而泛化是于最初引起情緒具有類似性質(zhì)的事物也能誘發(fā)同樣的情緒。所以心境關(guān)鍵在于持續(xù)，而泛化的關(guān)鍵在于誘發(fā)。

應(yīng)激相關(guān)心理障礙：

1）應(yīng)激障礙：又稱反應(yīng)性精神障礙或心因性精神障礙，是指一組主要由心理、社會(huì)（環(huán)境）、因素引起的異常心理反應(yīng)而導(dǎo)致的精神障礙。

急性應(yīng)激障礙：在遭受急劇、嚴(yán)重的精神打擊后，在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)病，病程為數(shù)小時(shí)至數(shù)天。

主要表現(xiàn)：意識(shí)障礙、意識(shí)范圍狹窄，定向障礙，言語缺乏條理，對(duì)周圍事物感知遲鈍；可出現(xiàn)人格解體，有強(qiáng)烈恐懼，精神運(yùn)動(dòng)性興奮或者精神運(yùn)動(dòng)性抑制。

2）創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙

又稱延遲性心因性反應(yīng)，指患者在遭受強(qiáng)烈的或?yàn)?zāi)難性精神創(chuàng)傷事件后，延遲出現(xiàn)、長(zhǎng)期持續(xù)的精神障礙。

從創(chuàng)傷到發(fā)病間的潛伏期可從數(shù)周到數(shù)月不等。病程呈波動(dòng)性，多數(shù)可恢復(fù)，少數(shù)可轉(zhuǎn)為慢性，超過數(shù)年，最后轉(zhuǎn)變?yōu)槌志玫娜烁窀淖儭?/p>

主要表現(xiàn)：1）創(chuàng)傷體驗(yàn)反復(fù)重現(xiàn)；2）創(chuàng)傷經(jīng)歷選擇性遺忘；3）在麻木感和情緒遲鈍的持續(xù)背景下，發(fā)生于他人疏遠(yuǎn)、對(duì)周圍環(huán)境無反應(yīng)、快感缺失、回避易聯(lián)想起創(chuàng)傷經(jīng)歷的活動(dòng)和情景。4）常有植物神經(jīng)過度興奮，伴有過度警覺、失眠。5）焦慮和抑郁于上述表現(xiàn)相伴隨，可有自殺觀念。

3）適應(yīng)障礙：

重大生活改變或應(yīng)激性生活事件的適應(yīng)期，出現(xiàn)的主觀痛苦和情緒紊亂，常會(huì)影響色還會(huì)生活和行為表現(xiàn)。通常在遭遇生活事件后1個(gè)月內(nèi)起，一般不超過6個(gè)月。例如：居喪、分離、移民、難民、入學(xué)、初為父母、為實(shí)現(xiàn)個(gè)人目的、退休等。

主要表現(xiàn)：1）抑郁心境、焦慮、煩腦，或者情緒混合。2）無力應(yīng)付的感覺，無從計(jì)劃或難以維持現(xiàn)狀。3）一定程度的處理日常事務(wù)能力受損。4）可以伴隨品行障礙，尤其是青少年。

三、確定咨詢方案

在咨詢師對(duì)求助者的問題類型和嚴(yán)重程度，對(duì)造成問題的原因有一個(gè)診斷以后，咨詢師會(huì)和求助者協(xié)商心理咨詢解決問題的先后順序，首先解決哪個(gè)問題，然后再解決那個(gè)問題，與求助者介紹采用的心理咨詢技術(shù)和方法，協(xié)商心理咨詢的時(shí)間、周期、費(fèi)用等問題。與求助者商定有效的咨詢目標(biāo)和咨詢方案。

四、咨詢目標(biāo)

要求屬于心理學(xué)范疇、積極的、具體或量化的、可行的、可以評(píng)估的、雙方接受的、多層次統(tǒng)一的?！　∫话阕稍冸A段劃分為三個(gè)階段：第一階段（初期）--診斷階段；第二階段（中期）--咨詢階段；第三階段（后期）--鞏固階段。

五、咨詢方案：應(yīng)由雙方在相互尊重、平等的氣氛中共同商定。

包括：1、咨詢目標(biāo)；

2、咨詢的具體心理學(xué)方法或技術(shù)的原理和過程

3、咨詢的效果及評(píng)價(jià)手段

4、雙方各自特定的責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)

5、咨詢的次數(shù)與時(shí)間安排

6、咨詢的相關(guān)費(fèi)用

7、其他問題及有關(guān)說明

六、心理咨詢

在心理咨詢師與求助者就咨詢問題和使用方案取得一致的情況下，咨詢師對(duì)求助者的問題進(jìn)行咨詢性談話，咨詢師可能使用的技術(shù)有認(rèn)知矯正、行為療法、心理分析等方法。

根據(jù)使用方法的不同，有可能咨詢師會(huì)給求助者布置家庭作業(yè)，或者對(duì)求助者進(jìn)行訓(xùn)練等。本階段所需要的時(shí)間往往和求助者問題的類型、問題的多少，咨詢技術(shù)、以及求助者配合情況有關(guān)。如果求助者的問題是長(zhǎng)期形成的，如果采用心理分析技術(shù)、如果求助者未能按照咨詢師的要求完成家庭作業(yè)，這些情況下咨詢所需要的次數(shù)可能就比較長(zhǎng)一些。

七、咨詢結(jié)束　在咨詢目標(biāo)達(dá)成，或者求助者不愿意繼續(xù)進(jìn)行咨詢，咨詢即告結(jié)束。在結(jié)束的時(shí)候，咨詢師和求助者一起對(duì)咨詢效果進(jìn)行評(píng)估。在咨詢結(jié)束后一段時(shí)間里，還會(huì)與求助者聯(lián)系，了解求助者的改善情況。

咨詢效果評(píng)估圍繞咨詢目標(biāo)展開，只有實(shí)現(xiàn)咨詢目標(biāo)，才是咨詢效果的直接體現(xiàn)。

八、咨詢效果評(píng)估的維度（指標(biāo)）

1、求助者對(duì)咨詢效果的自我評(píng)估

2、求助者社會(huì)功能恢復(fù)情況

3、求助者周圍人特別是家人、朋友及同事對(duì)求助者的評(píng)定

4、求助者心理咨詢前后心理測(cè)量結(jié)果的比較

5、心理咨詢師的觀察與評(píng)定

6、求助者某些癥狀的改善程度

九、心理評(píng)估報(bào)告內(nèi)容：

臨床資料核實(shí)

一般調(diào)查法（詢問家屬、朋友）

評(píng)估求助者的心理、生理及社會(huì)功能狀態(tài)。

重點(diǎn)內(nèi)容摘要，記錄。

相關(guān)材料

性質(zhì)及原因分析。

總結(jié)：

心理咨詢師于醫(yī)生的主要區(qū)別在于，醫(yī)學(xué)生叫做癥狀診斷、心理咨詢師還需要探明引發(fā)心理問題的原因。要做出原因診斷。醫(yī)生不用。另外原因不止一個(gè)時(shí)候，要分別對(duì)其做出引發(fā)心理問題的作用的大小做出評(píng)估（不同流派不同分析策略和原因，我們要因人而異，靈活運(yùn)用）。