文 I 丹思心舞

【個案總體情況】

來訪者因為心慌、頻死感等癥狀發(fā)作尋求咨詢，后來癥狀有緩解，進入跟咨詢師對于早年關(guān)系和現(xiàn)實關(guān)系的討論，咨詢師感覺很難跟他做深入地探索，其中也包括了來訪者與咨詢師之間的移情與反移情的處理。

【咨詢理論/技術(shù)/方法】

1、從認(rèn)知行為的視角看驚恐障礙：對于驚恐障礙的來訪者，從認(rèn)知行為的角度來看，來訪者有一種脆弱性，傾向于將軀體不適感做災(zāi)難性解釋，是一種認(rèn)知歪曲，主要防御機制是軀體化，這種想象和歪曲又會加重軀體癥狀。

2、精神動力視角中幾種不同水平的焦慮：超我焦慮（來源于跟道德、社會期望等相關(guān)的沖突）、俄狄浦斯期的閹割焦慮、失去客體的愛的焦慮、失去客體的焦慮、嬰兒型的解體性/毀滅性焦慮（自體崩潰/消解）。成年人也會帶有深層、原始的焦慮，創(chuàng)傷性事件會將深層焦慮帶出來。

3、從精神動力學(xué)視角看，驚恐障礙的發(fā)作很大程度上跟內(nèi)心的沖突和憤怒不能表達和壓抑有關(guān)。精神動力學(xué)可以在理解他的焦慮、處理內(nèi)心沖突和憤怒方面做工作。

4、移情與反移情的處理：咨詢室是咨詢師與來訪者共同的超我空間（分析性和治療性空間），雙方都要記住，我們是在一起工作，鼓勵來訪者把感受表達出來，從而觀察來訪者早期客體關(guān)系中模式和問題的重現(xiàn)，找到機會一起來看待和揭示這種關(guān)系（“你對我的這種情感到底意味著什么？”），幫助來訪者從新的客體關(guān)系體驗中獲得領(lǐng)悟，但不是用移情、反移情、客體關(guān)系這樣的術(shù)語去跟來訪者解釋（這可能是咨詢師的防御性反應(yīng)），而且也要給來訪者足夠的時間去內(nèi)化這種新的體驗和關(guān)系模式，將咨詢室獲得的體驗跟日常生活中的關(guān)系模式聯(lián)系起來，在生活中得到轉(zhuǎn)變。

【個案概念化】

1、來訪者的驚恐障礙：來訪者的心慌心跳、瀕死感等癥狀是驚恐障礙的典型發(fā)作，驚恐障礙的發(fā)作很大程度上跟內(nèi)心的沖突和憤怒不能表達和壓抑有關(guān)，這樣的患者往往卡在沖突當(dāng)中，產(chǎn)生“戰(zhàn)斗-逃跑”反應(yīng)（Fight-flight）,體現(xiàn)在行為和軀體的反應(yīng)上，身體會心跳加快，讓血液達到四肢，而內(nèi)在血管收縮（包括大腦，所以可能出現(xiàn)頭暈、短暫供血不足）。

2、來訪者的防御機制：父親強勢、暴躁，母親也很多抱怨和急躁，研究表明這樣的孩子出生時天生在氣質(zhì)上呈現(xiàn)膽小、退縮、緊張，希望父母能給與更多支持和保護，如果相反得到的是父母更多的否定和批評，就會卡在沖突當(dāng)中，既不能打，又不能跑，騰挪空間小，更加壓抑感受、避免沖突。內(nèi)心對父母有很多失望和憤怒，但是不能表達，害怕被拋棄。

3、來訪者的焦慮：來訪者有一些深層焦慮，表現(xiàn)為對失去客體的愛的焦慮，害怕被拒絕和被拋棄，跟父母的關(guān)系充分體現(xiàn)了這一點——一方面需要父母，一方面父母又很暴躁、經(jīng)常否定他，還對他有暴力。對老婆也有這樣的表現(xiàn)。同時來訪者也有超我焦慮，認(rèn)為自己對咨詢師產(chǎn)生了情感是一種罪過。

【自我反思與經(jīng)驗學(xué)習(xí)】

這個個案帶給我很多啟發(fā)，對于如何理解一些有著軀體化癥狀的來訪者很有幫助。在臨床上，我們要善于調(diào)用和整合合適的方法來做干預(yù)。以前，我對于認(rèn)知行為的方法不是很接受，覺得在干預(yù)上有點強制，不能給來訪者更多自主權(quán)，現(xiàn)在有了一些新的認(rèn)識。

【咨詢建議】

來訪者的人格發(fā)展在神經(jīng)癥水平上，可以鼓勵他表達情感，嘗試一起去理解這樣的情感到底意味著什么，比如詢問來訪者是什么讓他擔(dān)心會破壞咨詢師的生活，等等。

【督導(dǎo)金句】

治療室是治療師與來訪者的共同超我（空間）

人們表達憤怒總是有選擇的，總是會選擇那個最安全的對象。

（XY20200418）