大家好，我是保小白的師傅董老師，新聞熱點(diǎn)經(jīng)常會和保險有關(guān)，媒體報道因?yàn)閷?dǎo)向是不同，關(guān)注的更多是事件的影響，而不是背后的專業(yè)邏輯和解決方案，作為保險行業(yè)資深的董老師今忍不住天要開講了。
“3月27日的今日頭條有一條重要新聞和保險行業(yè)相關(guān)。之前高調(diào)上線的“相互保”更名為“相互寶”，如今出現(xiàn)了第一個理賠爭議。
事情經(jīng)過大致如下，2018年12月，年近50的唐先生因?yàn)橐馔馑と肓伺潘疁希捎趥麆葺^重，一度陷入深度昏迷，截止目前，唐先生的住院治療費(fèi)用已經(jīng)超過了50萬元。此前唐先生加入了相互寶的互助計劃，他的家屬想通過這一方式獲得10萬元的互助金，但是相互寶調(diào)查員認(rèn)為，唐先生此前因?yàn)槠つw炎長期服用過激素類藥物，不符合有關(guān)申請要求。初步做出不給予互助金的結(jié)論。隨后，唐先生的家屬希望通過“賠審團(tuán)”（相互寶成員通過考試可以成為賠審員，相互寶出現(xiàn)爭議就會進(jìn)入陪審團(tuán)審議程序）決定是否獲得互助金。3月26日，共有25萬陪審員參與了投票，其中58%的賠審員支持調(diào)查員的結(jié)論，42%的賠審員支持唐先生及家屬的訴求，唐先生的互助申請沒有通過。
然后記者就這個問題咨詢了律師，律師認(rèn)為健康告知中“連續(xù)30天服用藥物”的規(guī)定并未對藥物種類進(jìn)行限制，明顯是很大漏洞。賠審團(tuán)不應(yīng)該咬文嚼字而應(yīng)該具體問題具體分析，讓更多人的得到幫助。”——以上主要內(nèi)容摘自《今日頭條》報道。
之所以說，為什么媒體的報道引導(dǎo)的方向不對呢？
我們不妨從專業(yè)角度來看幾個問題。
第一、唐先生的傷勢是否符合重疾標(biāo)準(zhǔn)。
第二、如果沒有如實(shí)告知是否構(gòu)成拒賠理由。
第三、“相互寶”到底是不是保險
們先來看第一點(diǎn)，“唐先生因?yàn)橐馔馑と肓伺潘疁?，由于傷勢較重，一度陷入深度昏迷，截止目前，唐先生的住院治療費(fèi)用已經(jīng)超過了50萬元”。唐先生購買的是《相互寶重癥疾病互助計劃條款》。其中1.4互助內(nèi)容：“在計劃期間內(nèi)，成員經(jīng)醫(yī)院確診因意外傷害導(dǎo)致患有本計劃所定義的重癥疾病，或者于等待期后經(jīng)醫(yī)院初次確診非因意外傷害導(dǎo)致患有本計劃所定義的重癥疾病，該患病成員可以向我們發(fā)起互助申請。”
這里強(qiáng)調(diào)的是本計劃所定義的重癥疾病，那么唐先生符合嗎？我們查閱了100種重疾條款，只有7.1.12深度昏迷有可能和唐先生的病情相關(guān)。深度昏迷規(guī)定“指因疾病或者意外傷害導(dǎo)致意識喪失，對外界刺激和體內(nèi)需求均無反應(yīng)，昏迷程度按照格拉斯昏迷分級結(jié)果為5分或5分以下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機(jī)及其他生命維持系統(tǒng)96小時以上”，那么唐先生的病情是否符合呢，我們只能說不確定。因?yàn)閳蟮乐兄皇钦f一度陷入深度昏迷，這個是否達(dá)到96小時，是否符合格拉斯分級結(jié)果5分或5分以下，不確定。
從保險理賠的角度看，只要提拱了二級以上以上的診斷證明，以及關(guān)鍵報告符合理賠標(biāo)準(zhǔn)，就應(yīng)該理賠。
至于治療費(fèi)用超過50萬，這一點(diǎn)跟是否理賠并沒有直接關(guān)系。因?yàn)闂l款責(zé)任要求是符合本計劃所定義的重疾標(biāo)準(zhǔn)，與實(shí)際治療費(fèi)用無關(guān)。這不是醫(yī)療補(bǔ)充。
第二、關(guān)于如實(shí)告知。保險投保之前，業(yè)務(wù)人員會詢問客戶的健康狀況，這就是如實(shí)告知，“相互寶”是通過《健康要求協(xié)議及確認(rèn)》來實(shí)現(xiàn)的，如果消費(fèi)者瀏覽之后，選擇符合要求，簽約加入，就可以參與互助寶。如果選擇不符合要求，系統(tǒng)會提示“抱歉，暫不能加入”。
《健康要求》“本人承諾健康狀況符合下列健康要求。如經(jīng)核實(shí)本人健康不符合健康要求，將導(dǎo)致自動退出互助計劃，且無法獲得互助，已經(jīng)分?jǐn)偟慕痤~不予退還?！?br>
唐先生沒有如實(shí)告知的內(nèi)容是“擬加入相互寶的自然人近兩年內(nèi)沒有連續(xù)服藥超過30天或連續(xù)住院超過15天，目前沒有接受住院治療或醫(yī)生建議住院治療?！?/p>
這一點(diǎn)雖然規(guī)定明確，相信很多消費(fèi)者并不一定都會仔細(xì)閱讀《健康要求》而直接選擇下一步。即時閱讀，大多數(shù)人也不會覺得自己服用激素類藥物治療皮膚炎會有影響。而且這里的“近兩年內(nèi)”時間不是確定時間。
關(guān)于如實(shí)告知，保險公司的實(shí)際操作是，不問的可以不告知，問的一定要告知，并且提供之前的診斷資料。但是能不能承保，是要由核保醫(yī)生來判斷的，比如唐先生的這個情況，如果告知通常核保會正常通過。如果告知的內(nèi)容核保醫(yī)生認(rèn)為不能確定風(fēng)險，會延期6個月，到時候病人再補(bǔ)充資料投保；如果認(rèn)為健康風(fēng)險加大，有可能加費(fèi)或者對特定疾病除外；如果風(fēng)險過高，保險公司公司會拒保。但是這個是由專業(yè)核保醫(yī)生判斷的，而不是消費(fèi)者自己。
那么如果沒有如實(shí)告知，是不是一定不賠呢。在保險公司的實(shí)際案例中，是不一定。如果沒有如實(shí)告知的內(nèi)容和所理賠的疾病沒有必然關(guān)系，通常保險公司會正常理賠。如果二者有直接相關(guān)，且被保險人故意隱瞞沒有告知，保險公司會拒賠，且不退還保費(fèi)。如果二者有直接相關(guān)，但是被保險人是因?yàn)檫^失沒有告知（比如雖然有體檢建議進(jìn)一步復(fù)查，但是被保險自己沒有關(guān)注），那么保險公司拒賠，但是可能退還已交保費(fèi)。
不過目前我們目前看到“相互寶”規(guī)定是，只要經(jīng)核實(shí)不符合健康要求，將自動退出互助計劃，且無法獲得互助。這個對消費(fèi)者是不利的。
三，“相互寶”到底是不是保險？《相互寶重癥疾病互助計劃條款》1.1明確規(guī)定，“本計劃不是保險，我們不承諾您能夠獲得確定風(fēng)險保障?！边@就是“相互寶”和保險最大的區(qū)別。保險的作用是當(dāng)你有風(fēng)險的時候，能獲得“確定的風(fēng)險保障”，但是相互寶不承諾這一點(diǎn)。
而且后面還有一條“成員分?jǐn)偦ブ饘儆谫浥c行為，已經(jīng)完全分?jǐn)偟慕痤~無法撤銷?！捌鋵?shí)這一條才是“賠審團(tuán)”制度的法理依據(jù)，因?yàn)槭琴浥c行為，所以通過投票決定是否賠，當(dāng)然是合理的了。
實(shí)際上大家都參與過很多網(wǎng)絡(luò)投票，說實(shí)話，你投出的每一票都是認(rèn)真負(fù)責(zé)的嗎？你具備判斷的專業(yè)能力嗎？其實(shí)都不一定，大部分人投票都是通過個人喜好，或者直覺。
但是我要問一句，真有一天，當(dāng)你躺在病床上需要用錢的時候，你是希望自己能確定得到賠付，還是等待“賠審團(tuán)”做出你是否能獲得賠償？
我們相信支付寶做“相互?！钡某踔允呛玫?，但是當(dāng)保監(jiān)會叫?！跋嗷ケ！倍臑椤跋嗷殹钡哪且惶炱?，這個產(chǎn)品本身就是一個從條款上完全像保險但不是保險的“畸形兒”。作為網(wǎng)絡(luò)新生事物，你感興趣可以參與。但是如果把家庭的風(fēng)險保障交給它，我自己是不放心的。
