一、案情介紹
2023年5月，張先生因長(zhǎng)期下肢發(fā)涼、間歇性跛行前往三甲醫(yī)院就診。經(jīng)下肢動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn)，其右側(cè)股動(dòng)脈狹窄達(dá)70%，左側(cè)腘動(dòng)脈也有60%的狹窄。醫(yī)生評(píng)估后認(rèn)為癥狀明顯，已影響正常行走能力，建議立即進(jìn)行血管介入治療。隨后張先生接受了雙側(cè)動(dòng)脈支架植入術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。
他買的一份重大疾病保險(xiǎn)里有“特定周圍動(dòng)脈疾病的血管介入治療”這個(gè)保障項(xiàng)目，保額是15萬元，可是在把完整病歷資料提交去申請(qǐng)理賠的時(shí)候，保險(xiǎn)公司竟拿“不符合條款規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)”當(dāng)理由不給賠。
張先生不解：我有明確的醫(yī)學(xué)影像證據(jù)，做了支架手術(shù)，癥狀也確實(shí)存在——為什么還是拿不到這筆本應(yīng)屬于我的救命錢？
這并非個(gè)例，從事該行業(yè)期間，我遇到諸多類似案件，當(dāng)事人往往在身體受傷后，遭遇保險(xiǎn)公司冷漠對(duì)待，甚至被拒賠等情況，而此類糾紛的背后，反映出保險(xiǎn)合同設(shè)計(jì)邏輯與現(xiàn)代醫(yī)療實(shí)踐的深層沖突。
作為一名曾在法院系統(tǒng)任職多年、審理過上百起保險(xiǎn)糾紛案件的前員額法官，如今轉(zhuǎn)型為專業(yè)保險(xiǎn)法律師，我深知此類爭(zhēng)議的關(guān)鍵所在。今天我想通過這個(gè)案例，帶大家深入剖析“特定周圍動(dòng)脈疾病的血管介入治療”這一重疾險(xiǎn)責(zé)任中的暗流，揭示保險(xiǎn)公司慣用的拒賠策略，并提供具有實(shí)操價(jià)值的應(yīng)對(duì)路徑。
二、保險(xiǎn)合同如何定義“特定周圍動(dòng)脈疾病的血管介入治療”
我們先來看張先生所持保單中關(guān)于該疾病的定義：
特定周圍動(dòng)脈疾病的血管介入治療是指一條或以上的下列血管存在狹窄。本疾病的診斷及治療均須在本公司認(rèn)可的醫(yī)院內(nèi)由?？漆t(yī)生認(rèn)為是醫(yī)療必須的情況下進(jìn)行：
(1) 為下肢或上肢供血的動(dòng)脈（如髂、股、腘、肱、橈動(dòng)脈等）；
(2) 腸系膜動(dòng)脈。
理賠時(shí)必須同時(shí)符合下列所有條件：
(1) 經(jīng)血管造影術(shù)證明一條或以上的血管存在50%或以上狹窄；
(2) 確實(shí)已針對(duì)以上狹窄血管進(jìn)行介入治療以減輕癥狀，介入治療包括血管成形術(shù)及/或進(jìn)行植入支架或動(dòng)脈粥樣斑塊清除手術(shù)。
從文字表述的角度來看，此條款似乎十分明確：完成支架手術(shù)后若血管狹窄程度超過50%，則應(yīng)予以賠償。然而問題恰恰隱藏在這看似無懈可擊的描述之中。。
首先“醫(yī)療必須”這四個(gè)字，相對(duì)而言比較主觀。盡管規(guī)定為“?？漆t(yī)生認(rèn)為是醫(yī)療必須”，不過最終的解釋權(quán)，卻掌握在保險(xiǎn)公司手中。在實(shí)際操作中，有些公司會(huì)要求提供，由主治醫(yī)生開具的《手術(shù)必要性說明》。不然的話，即便臨床指南推薦介入治療，也極有可能會(huì)被判定為“非必需”。
另外“減輕癥狀”這一情況屬于隱性限制，其含義是：只有當(dāng)患者出現(xiàn)如下肢疼痛、跛行等典型癥狀時(shí)，才能夠獲得賠償，若患者沒有明顯癥狀，但狹窄程度嚴(yán)重、未來風(fēng)險(xiǎn)高，即便醫(yī)生為預(yù)防目的進(jìn)行干預(yù)，也很有可能被拒絕給予賠償。
更需留意的是，此類條款不在傳統(tǒng)意義的“免責(zé)條款”部分而是置于“保險(xiǎn)責(zé)任”章節(jié)之中，由此引出這樣一個(gè)關(guān)鍵法律問題：這些實(shí)際上限制賠付范圍的條件，是否屬于免責(zé)條款？是否需要履行提示與明確說明的義務(wù)？
根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條的規(guī)定，對(duì)免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人必須作出足以引起投保人注意的提示，并進(jìn)行明確說明，否則該條款不產(chǎn)生效力。
而在司法實(shí)踐中，越來越多法院傾向于將此類“限定治療方式+附加嚴(yán)苛條件”的條款視為變相免責(zé)條款。
例如在某地法院判決中，法官指出：“保險(xiǎn)公司將‘開胸手術(shù)’作為主動(dòng)脈夾層賠付前提，排除了微創(chuàng)介入治療的可能性，實(shí)際上加重了被保險(xiǎn)人的健康風(fēng)險(xiǎn)，屬于排除被保險(xiǎn)人依法享有權(quán)利的情形?！辈⒁罁?jù)《保險(xiǎn)法》第十九條判定相關(guān)條款無效
這正是我在擔(dān)任保險(xiǎn)公司法律顧問時(shí)反復(fù)強(qiáng)調(diào)的觀點(diǎn)：不可用幾十年前的外科標(biāo)準(zhǔn)來限定如今的醫(yī)學(xué)選擇，我畢業(yè)于一所985高校法學(xué)專業(yè)，后從事法院商事審判工作，親歷過諸多因格式條款模糊致使消費(fèi)者權(quán)益受損的案件，正因如此，我始終秉持這樣的理念：保險(xiǎn)的本質(zhì)是保障，而非設(shè)限。
三、如何判斷自己是否符合這個(gè)病的理賠條件
碰到復(fù)雜的保險(xiǎn)條款，普通的投保人，挺難自己去判斷到底符不符合理賠標(biāo)準(zhǔn)，下面是我結(jié)合實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出來的四步法自查，幫你好好估摸估摸自己的情況：
第一步：確認(rèn)診療行為發(fā)生在“認(rèn)可醫(yī)院”并由“專科醫(yī)生”執(zhí)行
這是最基本的要求，所謂“認(rèn)可醫(yī)院”，一般來講，是指二級(jí)或者更高級(jí)別的公立醫(yī)院，但是康復(fù)科、特需門診等特定科室，并不包含在其中。倘若你在私立醫(yī)院，亦或是在國(guó)際部接受治療，即便醫(yī)療技術(shù)更為先進(jìn)，服務(wù)流程更加規(guī)范，仍舊有可能因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)的資質(zhì)不符合規(guī)定，而被拒絕。
第二步：核實(shí)是否有權(quán)威的“血管造影術(shù)”報(bào)告支持狹窄程度≥50%
CTA即CT血管造影）、MRA磁共振血管造影）雖可用于篩查，但不少保險(xiǎn)公司死板，一定要將DSA（數(shù)字減影血管造影）當(dāng)作金標(biāo)準(zhǔn)，要是僅CTA顯示有狹窄且未做DSA，這樣很可能就會(huì)成為被拒賠的緣由。
建議：保留完整的影像學(xué)原始數(shù)據(jù)光盤，必要時(shí)可申請(qǐng)醫(yī)院出具書面診斷意見書。
第三步：核查手術(shù)記錄是否明確記載“針對(duì)狹窄血管進(jìn)行了介入治療”
手術(shù)的名稱需與條款相互呼應(yīng)，像“經(jīng)皮腔內(nèi)心血管成形術(shù)（PTA）”“支架安放術(shù)”“斑塊切除術(shù)”這類專業(yè)術(shù)語應(yīng)當(dāng)在手術(shù)記錄中呈現(xiàn)出來。若只是表述為“探查”“撐開”然而卻沒有把“治療意圖”闡釋得明明白白，這樣的話，保險(xiǎn)公司極有可能會(huì)認(rèn)定為“非治療性操作”。
特別留意：有些醫(yī)生會(huì)習(xí)慣性用簡(jiǎn)稱或者縮寫，一定得讓主治醫(yī)師把材料補(bǔ)充清楚，要注明“本次手術(shù)是為了緩解缺血癥狀所開展的醫(yī)療必需介入治療”。
第四步：確保治療動(dòng)機(jī)與“減輕癥狀”掛鉤
這件事常常容易被人忽略。許多患者都是在進(jìn)行體檢的過程中，才發(fā)現(xiàn)血管已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重狹窄的情況，這才急忙采取相應(yīng)的干預(yù)手段。而在此前，往往并沒有明顯的不適表現(xiàn)；倘若無法提供諸如“走500米就腿疼”這樣清晰具體的主訴記錄，保險(xiǎn)公司極有可能以“缺乏癥狀，便不構(gòu)成治療的必要性”為由拒絕給予賠付。
破解的辦法為：調(diào)取首次就診的病歷，查看是否存在“高危因素”，諸如糖尿病、有吸煙史、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱這類情形，還有醫(yī)生給出的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，例如“未來一年中出現(xiàn)急性閉塞的概率超過30%”，這些均可作為“潛在癥狀”或“即將發(fā)病”的依據(jù)。
在我代理的一起類似案件中，客戶雖無典型跛行，但病歷中有“靜息痛前期表現(xiàn)”“踝肱指數(shù)50%的symptomatic（有癥狀動(dòng)脈狹窄，介入治療是I類推薦；
提交多學(xué)科會(huì)診的記錄以及血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)的結(jié)果（像ABI、TBI這類數(shù)值），來增強(qiáng)說服力；
著重強(qiáng)調(diào)，保險(xiǎn)合同壓根沒給保險(xiǎn)公司二次診療的權(quán)利，它沒資格去否定正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)看法，
四、保險(xiǎn)公司常見的拒賠理由及專業(yè)反駁觀點(diǎn)
在處理大量此類糾紛后，我發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司的拒賠說辭高度集中于以下幾個(gè)方向。以下是常見抗辯及其法律回應(yīng)：
拒賠理由一：“您所做的不是‘血管介入治療’，只是檢查或試探性操作”
這是一種典型的偷換概念。某些公司在理賠審核中故意混淆“診斷性造影”與“治療性介入”的界限，聲稱“只做了造影沒做支架”或“擴(kuò)張后未留置支架就不算介入”。
反駁觀點(diǎn)：
條款明確規(guī)定“介入治療包括血管成形術(shù)及/或植入支架”，使用“及/或”表明二者擇一即可；
血管成形術(shù)本身即是一種有效治療手段，尤其適用于早期病變；
若術(shù)中嘗試植入支架失?。ㄈ缛肼防щy），只要實(shí)施了球囊擴(kuò)張并達(dá)到改善血流的效果，仍應(yīng)視為完成治療。
法律支撐方面，《保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定：“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋?！币虼?，對(duì)該類歧義條款應(yīng)作寬泛理解。
拒賠理由二：“沒有達(dá)到‘醫(yī)療必須’的標(biāo)準(zhǔn)，屬于擇期手術(shù)而非緊急救治”
這種說法本質(zhì)上是對(duì)醫(yī)生專業(yè)判斷的否定。保險(xiǎn)公司常聘請(qǐng)第三方醫(yī)審人員，依據(jù)內(nèi)部風(fēng)控標(biāo)準(zhǔn)重新評(píng)定手術(shù)必要性。
反駁觀點(diǎn)：
引用國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《外周動(dòng)脈疾病診治指南》《中國(guó)成人血脂管理指南》等權(quán)威文件，證明對(duì)于>50%的 symptomatic（有癥狀）動(dòng)脈狹窄，介入治療是I類推薦；
提交多學(xué)科會(huì)診記錄、血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)結(jié)果（如ABI、TBI值）增強(qiáng)說服力；
強(qiáng)調(diào)保險(xiǎn)合同并未賦予保險(xiǎn)公司二次診療權(quán)，其無權(quán)推翻正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)意見。
值得一提的是，我在法院任職期間曾審理一起涉及腸系膜動(dòng)脈狹窄的案件，被告保險(xiǎn)公司同樣以“非急診”為由拒賠。合議庭最終采納了我的傾向性意見：“醫(yī)療必須”應(yīng)以臨床指征為準(zhǔn)，而非發(fā)作形式。慢性進(jìn)行性缺血同樣構(gòu)成重大健康威脅，不應(yīng)因其非突發(fā)性就被排除在保障之外。
拒賠理由三：“未提供本公司認(rèn)可醫(yī)院’出具的完整材料”
這是最常被濫用的技術(shù)性拒賠借口。一些公司設(shè)置極為嚴(yán)苛的材料清單，動(dòng)輒要求“加蓋公章的造影視頻截圖”“支架型號(hào)備案表”等非標(biāo)準(zhǔn)文書。
反駁觀點(diǎn)：
明確告知保險(xiǎn)公司,《保險(xiǎn)法》第二十三條規(guī)定其負(fù)有及時(shí)核定義務(wù)，不得無故拖延；
若對(duì)方拒不接收現(xiàn)有材料，可通過EMS郵寄并留存憑證，啟動(dòng)法定理賠時(shí)限倒計(jì)時(shí)；
對(duì)于不合理要求，可援引《中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)保險(xiǎn)理賠服務(wù)工作的通知》中“不得增設(shè)非必要的索賠材料”的監(jiān)管精神予以抗辯。
除此之外，作為曾代表保險(xiǎn)公司參與產(chǎn)品合規(guī)審查的法律顧問，我可以負(fù)責(zé)任地說：很多所謂的“內(nèi)部核賠規(guī)則”，其實(shí)從未向消費(fèi)者公示，也不具備合同效力。它們只是企業(yè)控制成本的工具，不應(yīng)轉(zhuǎn)嫁為消費(fèi)者的舉證負(fù)擔(dān)。
五、總結(jié)
咱在買重大疾病保險(xiǎn)的時(shí)候，可不光是買合同里那幾行條款，更是買一份心安、一份托付，我們心里明白要是身體出狀況，那沉甸甸的保單能化作支撐家庭跨過難關(guān)的力量。
可現(xiàn)實(shí)卻是，不少人像張先生一樣，在經(jīng)歷了手術(shù)創(chuàng)傷、經(jīng)濟(jì)壓力、心理煎熬之后，還要面對(duì)保險(xiǎn)公司的層層設(shè)卡。這不是個(gè)別現(xiàn)象，而是整個(gè)行業(yè)在“精細(xì)化風(fēng)控”名義下逐漸異化的縮影。
我們必須承認(rèn)，醫(yī)學(xué)在進(jìn)步，人們對(duì)健康的認(rèn)知也在深化。過去必須開刀的大手術(shù)，今天可以通過微創(chuàng)介入安全解決；曾經(jīng)被視為“輕癥”的血管狹窄，現(xiàn)在已被證實(shí)是心腦血管事件的重要前兆。如果保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)理念停滯不前，繼續(xù)用上世紀(jì)的思維衡量當(dāng)代的疾病譜，那它終將失去存在的正當(dāng)性。
作為一位兼具法官視角與律師實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)的法律人，我認(rèn)為解決此類矛盾的核心路徑有一下幾點(diǎn)：
其一是推動(dòng)條款變得透明，監(jiān)管部門得強(qiáng)制讓保險(xiǎn)公司把所有關(guān)乎理賠的關(guān)鍵條件都列為免責(zé)條款，而且要好好地顯著提示，不能搞那種“藏雷式”的合同設(shè)計(jì)。
其二就是構(gòu)建醫(yī)學(xué)方面的共識(shí)機(jī)制，倡導(dǎo)行業(yè)協(xié)會(huì)聯(lián)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)一塊兒去制定統(tǒng)一的理賠醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，防止各個(gè)保險(xiǎn)公司自己搞自己的、標(biāo)準(zhǔn)弄得亂七八糟的那種情況。
第三點(diǎn)就是得加強(qiáng)司法救濟(jì)的作用，法院得在具體的案件當(dāng)中大膽去否定那些不合理的條款，發(fā)揮司法對(duì)格式合同的糾正作用，真正地實(shí)現(xiàn)“契約正義”。
最后想說的是，我不是站在對(duì)立面批判保險(xiǎn)業(yè)。相反正是因?yàn)樯類圻@個(gè)行業(yè)，我才希望它變得更好。我在985大學(xué)攻讀法學(xué)時(shí)，導(dǎo)師曾說過一句話：“法律的溫度，不在條文本身，而在它如何對(duì)待弱者?！?/p>
聲明：本作品超過90%的內(nèi)容由本人獨(dú)立構(gòu)思、撰寫并核查，僅為提高表達(dá)效率，在極個(gè)別段落借助了AI工具輔助潤(rùn)色或梳理邏輯，但所有觀點(diǎn)、事實(shí)與數(shù)據(jù)均經(jīng)本人逐一核實(shí)確認(rèn)，確保準(zhǔn)確可靠。文內(nèi)所用圖片由AI依據(jù)真實(shí)素材二次創(chuàng)作生成，絕無侵權(quán)或虛假內(nèi)容。全文旨在傳遞積極向上的價(jià)值觀，拒絕任何低俗、暴力或不良引導(dǎo)，敬請(qǐng)讀者理性閱讀，如發(fā)現(xiàn)疏漏，歡迎指正。
