腦膜瘤
Management of meningiomas
良性腦膜瘤，約占所有原發(fā)性腦脊髓腫瘤的37.9%。
惡性腦膜瘤，約占所有原發(fā)性腦脊髓腫瘤的0.4%。
所以，腦膜來源的腫瘤，約占原發(fā)性腦脊髓腫瘤的38.3%。
雖然大多數(shù)腦膜瘤為良性腦膜瘤，但因?yàn)槠涓?b>腦脊髓關(guān)系密切，所以腦膜瘤早晚都會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥、和死亡。
腦膜瘤的診斷
迄今為止，腦膜瘤是以硬腦膜為基底的、散在的、強(qiáng)化腫塊病變中的最常見原因。
鑒別診斷還包括其他腫瘤，例如：轉(zhuǎn)移癌、淋巴惡性腫瘤、孤立性纖維性腫瘤/血管外皮細(xì)胞瘤、結(jié)節(jié)病和結(jié)核。
如何治療
治療腦膜瘤患者時(shí)，需要在腫瘤的根治性切除、與帶來的神經(jīng)系統(tǒng)損傷之間，進(jìn)行權(quán)衡。
良性腦膜瘤患者的初始治療措施可采取：
①單純外科切除
②外科手術(shù)?+ 放療
③單純放療。
→較小的、無(wú)癥狀腦膜瘤?
通常認(rèn)為直徑不超過2cm的、無(wú)癥狀腫瘤，都屬于較小的范圍，但這不是絕對(duì)的臨界值，還必須考慮其位置。
許多選擇觀察的患者，從未出現(xiàn)癥狀、或影像學(xué)進(jìn)展，因而可以始終不需要手術(shù)、或放療。
出現(xiàn)癥狀的危險(xiǎn)因素為：瘤體直徑≥3cm、和存在瘤周水腫。
對(duì)于較小的、無(wú)癥狀的腦膜瘤，處理方法是在3～6個(gè)月后使用MRI或CT再次評(píng)估患者。
如果患者仍無(wú)癥狀、且沒有腫瘤生長(zhǎng)的證據(jù)，此后3～5年每年對(duì)患者進(jìn)行1次神經(jīng)影像學(xué)監(jiān)測(cè)，之后只要患者仍適合接受干預(yù)，則每2～3年進(jìn)行1次。
也有人提出：對(duì)新發(fā)腦膜瘤患者，若10年后腫瘤無(wú)進(jìn)展，則停止神經(jīng)影像學(xué)監(jiān)測(cè)。
觀察等待策略，特別適用于年齡較大的患者、以及存在嚴(yán)重共存疾病或期望壽命有限的患者。
→較大、或有癥狀的腦膜瘤
對(duì)于有癥狀的腦膜瘤，以及瘤體較大、正在擴(kuò)張、正在浸潤(rùn)，或伴周圍組織水腫的、無(wú)癥狀腦膜瘤，可行的話應(yīng)采取手術(shù)切除。
位于手術(shù)可及的部位時(shí)，優(yōu)選完全手術(shù)切除。
2級(jí)不典型腦膜瘤、和3級(jí)的惡性腦膜瘤的初始治療，即使手術(shù)切緣陰性，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也較高，所以通常采取手術(shù)聯(lián)合放療。
手術(shù)并發(fā)癥
→癲癇發(fā)作
癲癇發(fā)作是腦膜瘤常見的主訴癥狀。癲癇發(fā)作也見于術(shù)后期。
●對(duì)于沒有癲癇發(fā)作史的患者，治療前通常不需要預(yù)防性使用抗癲癇藥。
●對(duì)于因幕上腫瘤，而行手術(shù)治療的患者，通常會(huì)在圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗癲癇藥。對(duì)于未出現(xiàn)癲癇發(fā)作的患者，術(shù)后應(yīng)逐漸減?？拱d癇藥。
→腦水腫
有癥狀患者，在術(shù)前使用糖皮質(zhì)激素減輕腦水腫。
手術(shù)過程中，如果瘤體較大、或預(yù)期有明顯的腦牽拉，降顱壓方法包括：呋塞米、地塞米松、甘露醇、過度通氣，使動(dòng)脈pCO2維持在30～35mmHg。
術(shù)后逐漸減停糖皮質(zhì)激素。
→深靜脈血栓形成（DVT）
由于腦手術(shù)患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)普遍增加，加上腦膜瘤可引起高凝狀態(tài)，所以DVT是尤為突出的問題。
對(duì)于需開顱切除腦膜瘤的患者，推薦術(shù)后皮下給予低分子量肝素。此外，在患者術(shù)后離床活動(dòng)前，還應(yīng)使用充氣壓力靴。
部分切除后放療
觀察性研究顯示，對(duì)于不典型、或惡性腦膜瘤，與僅行部分切除相比，部分切除之后不久再行放療，能顯著改善無(wú)進(jìn)展生存，而且對(duì)這些患者會(huì)常規(guī)給予術(shù)后放療，以改善局部控制和疾病相關(guān)并發(fā)癥。
不可切除的腦膜瘤
對(duì)于靠近重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)、而不可切除的腦膜瘤，放療具有重要的治療作用。
單純放療，就可以有效治療腦膜瘤、提供非常好的腫瘤控制，并能避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。最常用于治療顱底腦膜瘤、和視神經(jīng)鞘腦膜瘤。
不能手術(shù)切除、并有腦疝風(fēng)險(xiǎn)的、瘤體較大的患者，不適合放療。
這類患者可考慮糖皮質(zhì)激素對(duì)癥治療、和在研藥物治療。
放療技術(shù)
①立體定向放射外科治療
SRS包括伽瑪?shù)逗蜕洳ǖ?。這是利用多個(gè)匯聚的射線束，將較大的單次放射劑量，遞送至目標(biāo)治療靶區(qū)，從而最大程度減少對(duì)毗鄰結(jié)構(gòu)的損傷。
對(duì)于較小腫瘤，尤其在難以實(shí)現(xiàn)完全切除的某些部位，或是手術(shù)切除后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，用立體定向放射外科治療代替開顱手術(shù)切除，發(fā)現(xiàn)兩者的效果是相當(dāng)?shù)?/b>。
3項(xiàng)大型病例系列研究，共納入近400例、經(jīng)立體定向放射外科治療(放射劑量為12～14Gy)治療的、海綿竇腦膜瘤患者后發(fā)現(xiàn)：5年腫瘤控制率為94%～98%。
②立體定向放療（SRT）?
SRT使用了與立體定向放射外科治療相同的聚焦放射方式，但SRT是通過一系列療程分次進(jìn)行的。
若因瘤體較大、或腫瘤靠近放射敏感結(jié)構(gòu)，最常為視神經(jīng)或視交叉，而擔(dān)心正常組織受損，通?？捎肧RT代替立體定向放射外科治療。
SRT可能對(duì)視神經(jīng)鞘腦膜瘤患者，特別有用，這些患者行外科手術(shù)可能發(fā)生術(shù)后失明。
③容積旋轉(zhuǎn)弧形調(diào)強(qiáng)放療（VMAT）?
VMAT聯(lián)合運(yùn)用了立體定向放療的弧形適形放射技術(shù)與調(diào)強(qiáng)放療的放射劑量強(qiáng)度調(diào)控技術(shù)，從而可為形狀復(fù)雜的腫瘤，提供更精細(xì)的輻射遞送方法，并避免鄰近正常結(jié)構(gòu)受到大劑量照射。VMAT將來可能越來越多地用于治療顱底腦膜瘤。
年齡更大的成人
較小的、位于深部、或功能性高危位置時(shí)，可用單純放療替代手術(shù)治療。但是，有顯著占位效應(yīng)的腫瘤，在放療后可能造成明顯癥狀和反應(yīng)性水腫，有時(shí)可致命。
→大腦半球凸面腦膜瘤
1級(jí)大腦半球凸面腦膜瘤單純手術(shù)切除后的預(yù)后極佳。由于位置表淺，絕大多數(shù)大腦半球凸面腦膜瘤都可以完全切除。
手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為8%～10%：一項(xiàng)研究中，2%的患者在術(shù)后新發(fā)神經(jīng)功能障礙，這些癥狀均代表腫瘤較大(>4cm)的患者，術(shù)前已有的運(yùn)動(dòng)無(wú)力在術(shù)后加重。
→顱底腦膜瘤?
這些病變通常具有惰性病程，只有輕微癥狀。同時(shí)，根治性手術(shù)由于會(huì)影響關(guān)鍵的血管結(jié)構(gòu)、顱神經(jīng)和/或腦干，可導(dǎo)致較大并發(fā)癥。
由于存在這些技術(shù)性問題，局部復(fù)發(fā)率較高。
→視神經(jīng)鞘腦膜瘤
無(wú)論傳統(tǒng)放療還是SRT，均是有效的初始治療。
初始治療后的監(jiān)測(cè)
無(wú)癥狀或癥狀輕微的患者，方法是：在3～6個(gè)月后復(fù)查影像學(xué)，如果沒有進(jìn)展的證據(jù)，之后每年復(fù)查1次，持續(xù)3～5年，再往后每2-3年復(fù)查1次。
對(duì)于初始治療包括手術(shù)和/或放療的患者，一般而言，在術(shù)后期間應(yīng)復(fù)查影像學(xué)，然后每年復(fù)查1次，持續(xù)3～5年，再然后每2～3年復(fù)查1次。
病變復(fù)發(fā)
大多數(shù)腦膜瘤的復(fù)發(fā)，是局部復(fù)發(fā)、或處于毗鄰照射野的位置。
腦膜瘤，通過腦脊液播散轉(zhuǎn)移至脊髓的情況很少見，這種轉(zhuǎn)移更常見于2級(jí)腦膜瘤或3級(jí)腦膜瘤。
對(duì)于復(fù)發(fā)的腦膜瘤患者，再次行手術(shù)和/或放療，有時(shí)可能有效，偶爾還可使患者獲實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期無(wú)復(fù)發(fā)生存。
