趙某，慢性乙型肝炎、肝硬化、門靜脈高壓，因?yàn)橄莱鲅?0年前，陳孝平院士給他做了脾切除+斷流術(shù)，術(shù)后肝硬化繼續(xù)進(jìn)展，擬行肝臟移植手術(shù)治療，行CT檢查可見(jiàn)門靜脈內(nèi)血栓形成，甚至累及腸系膜上靜脈SMV。那么術(shù)中考慮能不能取栓，如果不能取栓，則不能重建門靜脈，不能重建門靜脈，供肝即將不能存活。
1、肝硬化，胃底食管靜脈曲張，行脾切除+斷流術(shù)后，門靜脈血栓的發(fā)生率多高？
答：門靜脈系統(tǒng)血栓，portal venous system thrombosis（PVST），包括門靜脈、脾靜脈及腸系膜上靜脈。尤其在肝硬化患者中，PVST發(fā)生率較高，為16.8%（19/113）；而在脾切除的肝硬化患者中，PVST發(fā)生率達(dá)到40-50%。脾切除是肝硬化患者PVST的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，脾切除后PVST發(fā)生率提高10倍（OR=10）。對(duì)于擬行脾切除+斷流術(shù)的肝硬化患者中，如果術(shù)前脾靜脈直徑（SVD）大于8mm和/或血小板小于50×10^9/L，術(shù)后PVST風(fēng)險(xiǎn)更高。所以考慮到門靜脈系統(tǒng)血栓PVST對(duì)肝臟移植的嚴(yán)重影響，一般不建議對(duì)肝硬化門脈高壓的患者行脾切除+斷流術(shù)治療，尤其是術(shù)前評(píng)估SVD>8mm和/或 PLT<50×10^9/L的肝硬化門脈高壓患者。
2、對(duì)于高危PVST患者，如何預(yù)防或治療門靜脈系統(tǒng)血栓？
答：脾切除術(shù)后早期積極抗凝治療，可以降低PVST發(fā)生率，抗凝治療包括口服華法林、阿司匹林等，當(dāng)發(fā)生血栓時(shí)，可以尿激酶溶栓治療。但是肝硬化患者往往凝血功能差，如上所述的抗凝和溶栓治療容易引起嚴(yán)重的出血并發(fā)癥。當(dāng)然最近有學(xué)者觀察到輕度的門靜脈血栓可以自發(fā)性再通，稱之為一過(guò)性門靜脈血栓（transient PVT），該類患者不需要積極抗凝，門靜脈血栓自發(fā)性消失。
3、門靜脈血栓的分型標(biāo)準(zhǔn)，Yerdel標(biāo)準(zhǔn)？
答：stage I 部分門靜脈血栓，<50%管腔，SMV無(wú)血栓
? ? ? stage II >50%或全部門靜脈管腔血栓，不伴有SMV血栓
? ? ? stage III 完全門靜脈血栓，累計(jì)近端SMV
? ? ? stage IV 完全門靜脈及SMV血栓，受體門靜脈無(wú)法提供向肝血流
4、不同門靜脈血栓分型，肝移植時(shí)門靜脈如何處理？
答：門靜脈段切除術(shù)：?jiǎn)渭冮T靜脈血栓，可行受累門靜脈血栓和病肝一塊兒切除，以供體門靜脈和受體低位門靜脈端端吻合。
門靜脈內(nèi)血栓切除術(shù)：將門靜脈完全暴露，血管鉗夾住門靜脈斷端保持開(kāi)放，門靜脈鉗進(jìn)入血管夾住血栓旋轉(zhuǎn)，聯(lián)通門靜脈內(nèi)膜一同拉出，然后受體門靜脈與供體門靜脈端端吻合。
間置靜脈架橋術(shù)：利用髂靜脈將供體門靜脈與受體腸系膜上靜脈吻合。
廣泛血栓：血栓廣泛累及腸系膜上靜脈，直接吻合無(wú)法保證門靜脈向肝血流，以受體自身曲張的胃左靜脈作為橋接，將供體門靜脈與之吻合。也有報(bào)道行多臟器聯(lián)合移植，包括胃、胰十二指腸和全小腸移植。
腔門靜脈半轉(zhuǎn)位術(shù)：將供體門靜脈與腔靜脈或腎靜脈吻合，以提供入肝的血流。
5、廣泛的門靜脈系統(tǒng)血栓，肝移植時(shí)如何處理血管？
原則：首先需要保證移植肝的門靜脈血供，保證門脈的入肝血流，移植肝才能存活；其次需要解決以腸系膜上靜脈系統(tǒng)回流不暢為主的門靜脈高壓，否則術(shù)后仍會(huì)有消化道出血、腹水等表現(xiàn)。
能同時(shí)解決兩個(gè)原則的手術(shù)需要多臟器聯(lián)合移植，包括肝臟小腸聯(lián)合移植，腹腔多臟器聯(lián)合移植等。該類手術(shù)涉及臟器多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高。
目前廣泛PVST的處理措施，主要是針對(duì)保證門靜脈血供的原則。簡(jiǎn)單說(shuō)就是哪兒有供血就接哪兒，例如將供體門靜脈與腔靜脈（cavoportal hemitranspositions）、腎靜脈（renoportal anastomoses）、曲張的胃底食管周圍靜脈等等靜脈吻合，也有將供體門靜脈與受體肝動(dòng)脈吻合的 （ portal vein arterialization）。該類手術(shù)缺點(diǎn)是并不能解決SMV系統(tǒng)的高壓，術(shù)后仍存在腹水及消化道出血可能。
6、關(guān)于門靜脈血栓患者的肝移植患者，術(shù)前B超及CT需要特別關(guān)注那些問(wèn)題？
答：增強(qiáng)CT可以評(píng)估門靜脈血栓情況，是否累及SMV，是否累及脾靜脈？門靜脈是否完全堵塞，提示完全無(wú)供肝血流？根據(jù)Yerdel分型給門靜脈血栓分型。
B超可以明確血流方向，門靜脈血栓所致的無(wú)供肝血流，可以探查SMV為入肝血流，SV脾靜脈為反向血流，PV為出肝血流，即大部分SMV血液進(jìn)入脾靜脈，提示可能存在脾腎分流血管，可反復(fù)在CT上確認(rèn)分流血管的位置，甚至可以見(jiàn)到擴(kuò)張的左腎靜脈。
友誼醫(yī)院肝移植團(tuán)隊(duì)對(duì)合并門靜脈血栓的肝臟移植具有豐富經(jīng)驗(yàn)，治療處理過(guò)不同難度級(jí)別的門靜脈血栓患者，尤其對(duì)處理難度極大的III、IV級(jí)門靜脈系統(tǒng)血栓具有獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)，能熟練完成供體門靜脈與受體腔靜脈、受體腎靜脈、受體曲張的胃底食管周圍靜脈或受體肝動(dòng)脈吻合等重建術(shù)式。發(fā)表多篇關(guān)于門靜脈系統(tǒng)血栓肝臟移植門脈重建的學(xué)術(shù)文章。
發(fā)表相關(guān)論文列表：
1、彌漫性門靜脈腸系膜上靜脈血栓病人施實(shí)肝移植的門靜脈重建方式，中華肝膽外科雜志，2010年第9期
2、門靜脈血栓的肝移植術(shù)中處理，中華器官移植雜志，2009年第3期
3、肝移植術(shù)中門靜脈血栓的外科處理，中華外科雜志，2008年第11期
4、肝移植術(shù)中受者左腎靜脈與供肝門靜脈吻合一例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，中華器官移植雜志，2007年第6期
5、肝移植中合并門靜脈血栓的診斷及處理，中華肝膽外科雜志，2004年第7期
